家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊實施方案一、指導(dǎo)思想通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的優(yōu)勢和特點，明晰家庭醫(yī)生的責(zé)任和任務(wù)，創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民之間相對穩(wěn)定的衛(wèi)生服務(wù)契約關(guān)系，進(jìn)一步強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實，促進(jìn)分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提高農(nóng)村居民的健康水平。二、基本原則（一）明確職責(zé)，規(guī)范服務(wù)各村家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責(zé)任人。村家庭醫(yī)生按照明確的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，主要提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，也可根據(jù)實際情況和能力開展其他個性化服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團(tuán)隊團(tuán)隊長是社區(qū)簽約服務(wù)第一責(zé)任人，團(tuán)隊成員要按照明確的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為社區(qū)居民主要提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，也可根據(jù)實際情況和能力開展其他個性化服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團(tuán)隊負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。（二）自愿簽約，滾動簽約各村、鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團(tuán)隊要通過多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義、目的、內(nèi)容和要求，引導(dǎo)居民自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后居民可根據(jù)自己的意愿，自動續(xù)（解）約家庭醫(yī)生。（三）積極開展，全面推進(jìn)自202*年1月起，全鎮(zhèn)所有村衛(wèi)生室都要開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，覆蓋率達(dá)100%，以村、社區(qū)為單位簽約戶202*年要達(dá)到80%以上，以后根據(jù)上級要求逐步提高；重點人群簽約覆蓋率達(dá)90%以上，貧困人口簽約覆蓋率達(dá)100%。三、健康服務(wù)團(tuán)隊服務(wù)種類家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康團(tuán)隊堅持以人為本，對轄區(qū)服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康團(tuán)隊服務(wù)種類主要有：1.建立居民健康檔案；2.健康教育及健康素養(yǎng)促進(jìn)；3.預(yù)防接種；4.65歲及以上老年人健康管理；5.孕產(chǎn)婦健康管理；6.0—6歲兒童健康管理；7.慢性病管理（高血壓、糖尿?。?；8.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置；9.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管；10.嚴(yán)重精神障礙管理；11.中醫(yī)藥服務(wù)健康管理；12.肺結(jié)核患者健康管理；13.計生服務(wù)和藥具管理；14.其次是建檔立卡貧困戶、計劃生育特殊家庭、特困人員、低保戶殘疾人等。除上述種類外逐步擴展到普通人群，實現(xiàn)每個居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊的良性互動。四、權(quán)利和義務(wù)（一）居民的權(quán)利和義務(wù)主要權(quán)力1.自愿簽約并選擇家庭醫(yī)生或健康服務(wù)團(tuán)隊。2.享受乙方提供的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定的個性化服務(wù)。3.對乙方服務(wù)有權(quán)提出建議、意見。4.對服務(wù)不滿意有權(quán)提出投訴或要求終止服務(wù)。主要義務(wù)5.根據(jù)需求與乙方完成簽約并確定服務(wù)內(nèi)容。6.配合乙方完成信息采集工作，如將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息、資料等及時、準(zhǔn)確告知乙方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。7.配合乙方完成健康管理工作：（1）預(yù)約商定上門服務(wù)。需乙方上門服務(wù)時，甲方應(yīng)提前與乙方預(yù)約、商定。（2）執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合乙方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí)行乙方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。8.承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。甲方在接受乙方服務(wù)過程中，因甲方對乙方隱瞞病史信息或不執(zhí)行乙方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由甲方自負(fù)。9.對簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度進(jìn)行客觀測評：理解家庭醫(yī)生簽約工作的特殊性，配合支持家庭醫(yī)生工作。10.擁護(hù)農(nóng)村衛(wèi)生政策，首診在村衛(wèi)生室，優(yōu)先選擇基本藥物，接受家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議。11.約定個性化服務(wù)的簽約居民主動繳納相關(guān)費用。（二）健康團(tuán)隊的權(quán)利和義務(wù)主要權(quán)力1.有權(quán)得到甲方的尊重和支持。2.有權(quán)獲知甲方相關(guān)信息，對甲方健康管理提出指導(dǎo)意見和建議。主要義務(wù)1.為甲方提供以下免費服務(wù)。（1）通知甲方按照工作時間安排，到指定地點接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。（2）提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容為：給甲方建立居民健康檔案及健康體檢，根據(jù)居民健康狀況和需求，實施動態(tài)管理。配合衛(wèi)生院做好65歲以上老年人、0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、結(jié)核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作，并將信息資料錄入省級平臺。（3）健康教育，及時將印發(fā)的健康教育資料（重點傳染病、中醫(yī)健康指導(dǎo)及各種保健知識宣傳）發(fā)放給簽約居民。（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。如電話咨詢，給予健康、預(yù)防保健等方面指導(dǎo)。（5）定期通過門診、電話、上門等方式對甲方健康狀況進(jìn)行評估，根據(jù)病情進(jìn)行健康生活指導(dǎo)和制定疾病防治方案。2.為甲方提供雙方商定的服務(wù)（不同類型的有償服務(wù)包）。對行動不便的甲方，在告知家庭診療有風(fēng)險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。3.聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如甲方病情超出乙方診療水平和能力的，乙方不得擅自接診，而應(yīng)主動積極為甲方聯(lián)系上級醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。4.自覺履行約定服務(wù)，乙方在接到甲方的求助申請后，應(yīng)科學(xué)安排服務(wù)時間，及時、便捷提供服務(wù)，乙方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時，要做好解釋工作并安排其他醫(yī)生為其服務(wù)。5.妥善保管甲方信息，保護(hù)個人隱私。6.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。7.除約定的簽約服務(wù)費外，不得另行收取費用。五、服務(wù)流程1.家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生工作內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在小區(qū)公示家庭醫(yī)生信息，向簽約居民發(fā)放聯(lián)系卡，充分告知引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。2.按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或社區(qū)或上門等方式，根據(jù)居民健康需要，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于家庭健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護(hù)居民隱私，共同履行協(xié)議條款。3.按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)內(nèi)容，并將服務(wù)內(nèi)容記錄在居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。4.家庭醫(yī)生為居民服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民對服務(wù)的評價，按照居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。5.定期收集、上報工作動態(tài)，及時總結(jié)并整改，不斷優(yōu)化工作流程。六、健康團(tuán)隊具體服務(wù)內(nèi)容簽約農(nóng)村居民應(yīng)享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括以下方面的內(nèi)容。（一）基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生要為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，接受居民監(jiān)督打分。鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的門診日志由村衛(wèi)生室統(tǒng)一存檔，鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團(tuán)隊每月進(jìn)行審核，作為鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生考核內(nèi)容之一。（二）基本公共衛(wèi)生服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)實行包戶責(zé)任制。家庭醫(yī)生要以簽約居民需求為導(dǎo)向，以居民健康檔案為基礎(chǔ)，以65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人、嚴(yán)重精神障礙患者、貧困人口等為重點服務(wù)對象，開展以下工作：1.為轄區(qū)居民建立健康檔案，并對健康檔案進(jìn)行動態(tài)管理。2.開展轄區(qū)65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、貧困人口、嚴(yán)重精神障礙患者的篩查、隨訪工作，為服務(wù)對象提供健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和診療路徑指導(dǎo)服務(wù)。3.為行動不便的簽約服務(wù)對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護(hù)理、家庭病床和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。4.運用適宜的中西醫(yī)（藥）技術(shù)，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進(jìn)行規(guī)范化治療，為慢性病、嚴(yán)重精神障礙患者提供每年不少于4次的面對面隨訪服務(wù)。（三）健康評估。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生每年對簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化健康方案，使居民在了解自己健康狀況的同時，還知道如何進(jìn)行預(yù)防保健。（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生開展以健康管理為主要內(nèi)容、以主動服務(wù)為主要形式的其他個性化服務(wù)。各村可因地制宜，提供免費、優(yōu)惠、特需等類型服務(wù)。需要收費的項目應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)收費政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，也可采取協(xié)商等形式，確定服務(wù)收費。七、簽約模式根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的特點和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員劃片包村指導(dǎo)、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶包人的原則，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。（一）簽約主體。村衛(wèi)生室是簽約服務(wù)的主體，村家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對簽約居民提供服務(wù)。中心衛(wèi)生院采取責(zé)任醫(yī)生劃片包村的管理方式與村衛(wèi)生室結(jié)成對子，負(fù)責(zé)對簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（二）自愿簽約。在充分了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生，簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，享受簽約服務(wù)。村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民數(shù)和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，引導(dǎo)居民選擇家庭醫(yī)生簽約。居民以戶為單位與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。（三）簽約時限。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。期滿后農(nóng)民可選擇自動續(xù)（解）約或另選轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，并根據(jù)居民的意見，及時調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。八、保障機制鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補償機制和激勵機制，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，確保簽約家庭醫(yī)生應(yīng)獲得的報酬及時足額到位，調(diào)動家庭醫(yī)生主動做好簽約服務(wù)的積極性。九、工作要求（一）加強領(lǐng)導(dǎo)。為切實加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作部署、工作協(xié)調(diào)、督查考評，保證如期完成工作任務(wù)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作部署、部門協(xié)調(diào)、督查考評等工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個健康團(tuán)隊，團(tuán)隊長具體負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的日常事務(wù)。（二）廣泛宣傳。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行，對于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改善醫(yī)患關(guān)系，以及全面提高居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率和醫(yī)療保障水平，都將發(fā)揮重要作用。各村、健康團(tuán)隊要廣泛開展宣傳活動，充分告知群眾與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使簽約服務(wù)工作家喻戶曉，讓更多的轄區(qū)居民通過明明白白消費，自覺接受簽約服務(wù)。（三）嚴(yán)格督導(dǎo)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團(tuán)隊要加強對