桂林市衛(wèi)生學(xué)校教案首頁

臨床教研組教案作者：陳捷授課FI期：2006年11月04FI

課程名稱《皮膚性病及護(hù)理》

授課專業(yè)護(hù)理專業(yè)課時安排2學(xué)時課次7、8節(jié)

課題真菌性皮膚病

1、掌握常見真菌性皮膚病的臨床表現(xiàn)及防治；

教

2、熟悉真菌性皮膚病的診斷方法；

學(xué)

3、解真菌性皮膚病的病因和發(fā)病機(jī)制；

目

標(biāo)

教學(xué)重點常見真菌性皮膚病的臨床表現(xiàn)及防治

教學(xué)難點真菌性皮膚病的臨床表現(xiàn)、分類

教學(xué)方法講授、導(dǎo)學(xué)法、學(xué)生討論法、演示、練習(xí)

教學(xué)媒體多媒體教學(xué)、結(jié)合圖譜加深印象

實驗準(zhǔn)備

教

學(xué)1、淺部真菌病1.5學(xué)時

過2、深部真菌病0.5學(xué)時

程

參考;書或

1、皮膚病學(xué)。2、皮膚病護(hù)理學(xué)。

新市J容新

a?r?n

課本次課目的明確，教學(xué)方法得當(dāng)，重點突出，生動活潑，教學(xué)效果

后好。

記

真菌性皮膚病

第一節(jié)概述

一、定義：真菌性皮膚病亦可稱皮膚真菌病，是指由醫(yī)學(xué)真菌所引起的人類皮膚、粘膜

及皮膚附屬器的一大類感染性疾病，是皮膚科的常見病、多發(fā)病。

二、真菌的特點：具有真正細(xì)胞核，產(chǎn)生孩子，以寄生或腐生等方式吸收養(yǎng)料，僅少數(shù)

類群為單細(xì)胞，多有分支或不分支的絲狀體，能進(jìn)行有性生殖和（或）無性生殖、具有

甲殼質(zhì)的微纖維或纖維素（或其他葡聚糖）或兩者兼有的細(xì)胞壁的有機(jī)體。

三、真菌的種類：發(fā)現(xiàn)近20萬種真菌，其中僅有極少數(shù)真菌具有相當(dāng)毒力，能侵襲人

體。多數(shù)真菌平時無害，只有當(dāng)宿主免疫受損時它們才具有侵襲性，甚至危及患者生

命。

真菌按其形態(tài)可分為兩大類，即酵母菌和絲狀真菌，后者分為皮膚癬菌和非皮膚癬菌的

霉菌。

四、真菌病的分類：共有五種表現(xiàn)形式：侵襲性感染、機(jī)會性感染、真菌性變態(tài)反應(yīng)、

真菌中毒及真菌致癌；

若按感染部位來分，則可分為淺部真菌病、皮下組織真菌病和系統(tǒng)性真菌病三大類。

1.淺部真菌病:是指限于表皮、皮膚附屬器和粘膜的真菌感染，主要致病微生物為皮膚

癬菌和念珠菌，大多表現(xiàn)輕微，容易診斷，療效良好；

2.深部真菌?。簞t指那些累及真皮及以下、內(nèi)臟、血液和系統(tǒng)性真菌感染，主要致病微

生物為念珠菌、曲霉、隱球菌及毛霉等，大多為機(jī)會性感染，患者多有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)

疾患或免疫抑制，如不能早期診斷和及時有效治療可危及生命。

第二節(jié)淺部真菌病

頭癬

一、定義：是一種累及頭皮毛囊的皮膚癬菌病，通?？蓪?dǎo)致炎癥性或非炎癥性脫發(fā)，主

要發(fā)生在青春期前兒童。

二、致病微生物和發(fā)病機(jī)制

頭癬患者的毛發(fā)在顯微鏡下有三種主要類型，即發(fā)外型、發(fā)內(nèi)型和黃癬，反映真菌侵入

毛干的模式，但不論哪一種模式，其臨床均基本表現(xiàn)為脫發(fā)和鱗屑并常伴炎癥反應(yīng)。

三、臨床表現(xiàn)

頭癬的臨床表現(xiàn)呈多樣性，頭癬的臨床表現(xiàn)可分為黃癬、黑癬、白癬和膿癬4種類型。

?黃癬或稱黃癬菌病，主要發(fā)生在兒童，其典型皮損為黃癬痂和黃癬發(fā)，前者是黃癬菌

抱子在侵入頭皮部位的膿皰內(nèi)天量繁殖，形成圓形碟狀的黃痂所致，其中央微凹，界限

明顯，2?5mm直徑或更大，中央有一根頭發(fā)穿過，可融合成片，甚至可覆蓋整個頭

皮，可嗅及一種難聞的鼠臭味。黃癬菌的溶組織作用可破壞毛囊，故黃癬愈后常遺留萎

縮性瘢痕，導(dǎo)致永久性脫發(fā)。

?黑癬可見于兒童及成人。皮損初起以丘疹為主，漸向周圍荽延，形成錢幣大小的環(huán)狀

皮損，中央有愈合傾向，可見少許鱗屑。隨著病程進(jìn)展，毛發(fā)漸失去光澤、彎曲以至齊

斷，在毛囊口形成以斷發(fā)為標(biāo)志的所謂“黑點”，鏡檢可見充滿全長病發(fā)的發(fā)內(nèi)型關(guān)節(jié)范

子，但也有病發(fā)高位折斷的情形，即在出頭皮2?4mm或更長處折斷，片狀分布類似白

癬，但無菌鞘。

?白癬：早期表現(xiàn)為環(huán)狀體癬樣皮損，邊緣隆起，為病菌侵入部位形成的丘疹或水皰/

膿皰向周圍等距離擴(kuò)散所致，以后演變?yōu)橐憎[屑為主的斑片，無明顯邊緣隆起；斑內(nèi)頭

發(fā)大部或全部距頭皮2?4mm處折斷，外圍繞以灰白色菌鞘：鏡檢見成堆密集發(fā)外小抱

子；有時原發(fā)斑疹的周邊有小的“子斑”，系菌鞘脫落播散傳染所致。

?膿癬：主要由一些親動物性或親土性皮膚癬菌引起，機(jī)制為患者對真菌抗原產(chǎn)生遲發(fā)

性變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為明顯炎癥性反應(yīng)。初發(fā)為密集的炎性毛囊丘疹和小膿皰，迅速

進(jìn)展為核桃大或更大的隆起性腫塊、膿腫，常單發(fā)，界限清楚，觸之有波動感，甚至可

見擠壓排膿現(xiàn)象，局部毛發(fā)松動易拔除，愈后可形成瘢痕。

四、診斷和鑒別診斷

1.真菌學(xué)檢查

（1）鏡檢：黃癬應(yīng)取黃癬痂或病發(fā)做檢查，痂內(nèi)可見充滿視野的大小不等的抱子和鹿角

菌絲，病發(fā)顯示發(fā)內(nèi)型，其內(nèi)的菌絲和氣泡數(shù)量與病期進(jìn)展相關(guān)；黑癬選擇點狀斷發(fā)或

失去光澤的病發(fā)，可見發(fā)內(nèi)型關(guān)節(jié)菌絲允滿整個病發(fā)；白癬則采集帶菌鞘的斷發(fā)，可見

發(fā)外密集小狗子鑲嵌于發(fā)周，發(fā)內(nèi)也可見菌絲，故白癬實為發(fā)內(nèi)外型。

（2）培養(yǎng)：采取病發(fā)、皮屑或膿液常規(guī)接種、培養(yǎng)即可。黃癬的唯一致病微生物為許蘭

黃癬菌，黑癬主要由紫色毛癬茵、斷發(fā)毛癬菌以及須癬毛癬菌引起，而白癬則由犬小抱

子菌和石膏樣小抱子菌所致，偶見鐵銹色小抱子菌。菌種的鑒定結(jié)果對頭癬診斷有決定

意義。

2?鑒別診斷

本病應(yīng)與頭皮脂溢性皮炎、頭皮屑、特應(yīng)性皮炎、濕疹、石棉樣糠疹、銀屑病、斑禿、

膿皮病和拔毛癖等皮膚病進(jìn)行鑒別；斷發(fā)的有無是重要指征，而真菌學(xué)檢查是關(guān)鍵依

據(jù).

五、治療

1.治療原則：“五字療法”，即“服、擦、洗、剃、煮”。膿癬由于炎癥反應(yīng)劇烈，可酌

情服用小量糖皮質(zhì)激素，合并細(xì)菌感染者選用抗生素。頭癬單依靠外用治療無效，因為

藥物難以到達(dá)毛囊，故需口服抗真菌制劑。

2.現(xiàn)行治療的金標(biāo)準(zhǔn)仍為口服灰黃霉素，普通微?；尹S霉素按15?25mg/

kgd,分3次飯時口服，因為脂餐可以加強(qiáng)吸收；如果服用的是超細(xì)微?；苿?，則應(yīng)

按10?15mg/kg?d劑量。國內(nèi)學(xué)者建議療程為2?3周，而國外同行認(rèn)為至少需6?8

周。本藥對大多數(shù)患者療效滿意且安全，兒童也能很好耐受。口服灰黃霉素的同時還應(yīng)

建議外用酮康哇香波或硫化硒洗劑，至少每周2次。

3.對種種原因不能使用灰黃霉素者，可考慮服用新的抗真菌藥物，如特比泰芬、伊

曲康唾和氟康嚏。特比奈芬劑量按體重計算（<201<9用量62,5?19/<1,20?401cg用

量125mg/d,>40kg用量250mg/d）；伊曲康噗則按3?5mg/計算，但由

于該藥物為膠囊制劑，不宜機(jī)械拆開細(xì)分，以免影響生物利用度，可采用隔日變換劑量

的方法，例如患兒若需服用150mg/d,可頭日100mg,次日200mg,再次日

100mg,依次輪換。

體癬、股癬

一、定義：體癬和股癬是指光滑皮膚表皮的皮膚癬菌感染，股癬系專指發(fā)生于腹股溝、

會陰、肛周和臀部的體癬。

二、致病微生物和發(fā)病機(jī)制

皮膚癬菌常寄生在人表皮角質(zhì)層，很少侵犯表皮下結(jié)構(gòu)，但近年有關(guān)皮膚癬菌深層感染

的報道在增多。

三、臨床表現(xiàn)

皮膚癬菌、酵母菌及霉菌引起的甲板和甲下組織的真菌感突稱甲真菌病。此病由于病程

緩慢、不易治愈且無明顯疼痛，故以往未受醫(yī)患雙方的重視。

二、致病微生物和發(fā)病機(jī)制：

甲真菌病的致病微生物包括皮膚癬菌、酵母和霉菌，其中以皮膚癬菌最為多見，這是因

為皮膚癬菌有角蛋白酶，對含豐富角質(zhì)蛋白的甲板更具侵襲力；酵母和霉菌也可單獨導(dǎo)

致甲的感染，但多繼發(fā)于甲的水化或外傷，或者與皮膚癬茵共同造成混合感染。

三、臨床表現(xiàn)

中真菌病臨床可分為5型，即遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型、近端甲下型、白色淺表型、甲板內(nèi)型和全

甲毀損型。

1.遠(yuǎn)端側(cè)緣甲下型：臨床最多見。多由皮膚癬菌引起，尚可分離出須癬毛癬菌、絮狀表

皮癬菌、念珠菌及霉菌等。足部更易感，感染始于甲的前緣和（或）

側(cè)緣，常伴有鄰近皮膚的感染。甲板的破壞以角化增生為主，表現(xiàn)為

甲的色澤改變、質(zhì)地松軟和厚度增加，有時見甲板與甲床的分離；常

是單甲先受累，隨后由于忽視不治而累及其他健甲。

2?近端甲下型：感染從甲板近端開始，多發(fā)于手指，可合并甲溝炎，此時多由念珠菌

（尤其是白念珠菌）感染所致，亦檢出皮膚癬菌。甲板無明顯角化過

度，可表現(xiàn)為白斑和表面不平，呈營養(yǎng)不良樣甲外觀。

3.白色淺表型：主要由須癬毛癬菌和枝劑霉等引起。病甲表現(xiàn)為白斑，邊界清，表面墳

平滑，日久色澤變黃，質(zhì)地松脆易破裂。此型由于真菌只侵及甲板上

層，故外用藥治療可望收到良效.

4.全甲營養(yǎng)不良型：實為上述幾種類型發(fā)展而來。依致病微生物的不同可表現(xiàn)為不同的

病甲外觀或全甲增厚粗糙變色或全甲殘缺不全。此型多見于年長者或

具易感因素者，治療較困難。

四、臨床診斷

目前甲真菌病的實驗室診斷仍主要借助鏡檢和培養(yǎng)，只要在取下的病甲碎屑中找到菌絲

和或抱子，診斷即成立。取材十分關(guān)鍵，關(guān)系到準(zhǔn)確性和可靠性的高低。

五、治療

現(xiàn)在特比奈芬和伊曲康噗已廣泛用于甲真菌病的治療\新的外用藥物阿莫羅芬和環(huán)比酮

胺也已上市，目前的問題是如何合理有效地治療甲真菌病。新近提倡的治療甲真菌病的

新觀念一是個體化治療，二是聯(lián)合治療。

第三節(jié)深部真菌病——念珠菌病

一、概念:是由念珠菌屬累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官引起的急性、亞急性或慢性感染。根

據(jù)念珠菌累及部位可分為淺部（粘膜、皮膚等）和深部（內(nèi)臟）念珠菌病。

二、流行病學(xué):念珠菌病為全球廣泛分布。人群流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，相當(dāng)大比例

（30%?50%）的正常人的口腔和消化道中可以分離出念珠菌，正常婦女生殖道念

珠菌帶菌率也高達(dá)20%,說明念珠菌是人體正常菌群之一。

三、病因

深部念珠菌病多有易感因素，主要是各種原因?qū)е禄颊呙庖吖δ苁軗p，使抵抗力下降而

發(fā)病的因素有：①屏障破壞；②菌群失調(diào)；③機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化；④免疫功能不全等。

念珠菌屬中至少有8個種能引起人類感染，其中以白念珠菌最常見、致病性最強(qiáng)。傳染源

有內(nèi)源性和外源性兩種。決定是否發(fā)病取決于菌體的致病性和宿主的抵抗力兩方面。

四、臨床表現(xiàn)：

1.口腔念珠菌?。鹤畛Ｒ姙轾Z口瘡，在頰、齒齦、上下顆等粘膜表面出現(xiàn)凝乳狀白色假

膜，容易剝離，其下露出鮮紅的糜爛面。假膜中含有大量假菌絲及胞子?？砂橛猩嘌谆?/p>

黑毛舌、口角炎或唇炎。嚴(yán)重時粘膜潰破、壞死，影響吞咽和呼吸?？谇痪植坑新圆?/p>

變及安義齒者容易發(fā)病，新生兒多數(shù)是在通過產(chǎn)道時被感桀。HIV感染者約80%發(fā)生鵝口

瘡，常為首發(fā)癥狀，是艾滋病的早期臨床體征。

2.念珠菌性外陰陰道炎:育齡婦女常見。主要表現(xiàn)為①白苗增多，呈豆渣樣或水樣、膿

性，有臭味；②外陰瘙癢，有明顯抓痕，表皮剝蝕、水腫、潮紅、糜爛；③性交痛，也

可無癥狀。性接觸是重要的感染途徑。

3.念珠菌性龜頭包皮炎：包皮龜頭潮紅，干燥象毛玻璃樣，有許多針頭大小散在的紅色

丘疹，包皮內(nèi)板和冠狀溝有白色奶酪樣膜狀物附著。常通過性接觸傳播，包皮過長者易

患病。

4、念珠菌性間擦疹：在腹股溝皺褶、臀溝、肛周以及腋窩、乳房下部、臍窩等間擦部位

皮膚潮紅，有針頭大小丘疹、丘皰疹、水皰或膿皰，繼之糜爛、滲液、結(jié)痂，邊緣有片

狀鱗屑翹起。繼發(fā)于尿布皮炎、肥胖、糖尿病、長期臥床及皮膚不潔、多汗、長期搔

抓、摩擦等表皮損傷后。經(jīng)常在水中作業(yè)者指趾縫易累及，局部浸漬腫脹，變軟發(fā)白如

腐皮，揭去后露出鮮紅色糜爛面，有滲液。

5、念珠菌性甲溝炎和甲念珠菌病甲溝紅腫，觸之發(fā)硬，后甲裳部與甲部出現(xiàn)裂隙，甲上

皮消失。重者為暗紅色至紫紅色堤狀隆起，壓痛，引起甲床炎。甲半月消失或下陷。念

珠菌從甲床向甲深部感染，使甲下角質(zhì)增殖和甲混濁，表面有橫崎和溝紋，高低不平，

即為甲念珠菌病。

6、慢性皮膚粘膜念珠菌病：常有內(nèi)分泌異常如甲狀旁腺或腎上腺功能低下、免疫缺陷

等。特點有①嬰兒期發(fā)?。孩诼?、復(fù)發(fā)性皮膚、甲、粘膜的念珠菌感染：③一般不侵

犯實質(zhì)臟器。常累及頭皮、顏面、四肢，特別是手掌、足跖。表現(xiàn)為在紅斑基礎(chǔ)上的隆

起性脫屑，有時見皮角樣或疣贅樣角質(zhì)增生皮損，稱為角質(zhì)增生性慢性皮膚粘膜念珠菌

病或念珠菌性肉芽腫。口腔有白膜，口角糜爛。

7、深在性皮膚念珠菌病為念珠菌感染真皮、皮下等深部組織，可由限局性表淺性念珠

菌病向深部發(fā)展形成膿腫、肉芽腫，或為全身泛發(fā)性念珠茵病的癥狀之一。表現(xiàn)為丘

疹、結(jié)節(jié)、膿皰、膿腫，部分潰破融合形成潰瘍及肉芽腫。

8、內(nèi)臟念珠菌病最常見為腸道及肺念珠菌病。前者引起腹瀉、水樣或豆腐渣樣便，泡

沫較多等；后者表現(xiàn)為支氣管炎，咳粘稠膠狀痰，偶有血絲，可發(fā)展為肺炎，出現(xiàn)體溫

升高、咳嗽、胸痛、雙肺濕啰音等。此外還可感染食管、泌尿道、腦、心臟等器官，引

起食管炎、腎盂腎炎、膀胱炎或腦膜炎、腦膿腫和心臟念珠菌病（心內(nèi)膜炎）等，由這

些病變的血行播散可引起念珠菌敗血癥乃至死亡。

五、臨床診斷：

因念珠菌為