住院總醫(yī)師崗位制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國公司法》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及相關(guān)行業(yè)監(jiān)管要求，結(jié)合公司治理結(jié)構(gòu)及業(yè)務(wù)發(fā)展實際制定。旨在規(guī)范住院總醫(yī)師崗位的管理流程，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，防范執(zhí)業(yè)風險，保障患者權(quán)益，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。本制度適用于醫(yī)院各部門、各科室及全體醫(yī)務(wù)人員，涵蓋住院總醫(yī)師的選聘、職責履行、考核評價、職業(yè)發(fā)展等全流程管理。第二條住院總醫(yī)師（以下簡稱“總醫(yī)師”）是指經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)、具備獨立執(zhí)業(yè)能力、承擔臨床診療、帶教、科研及管理職責的骨干醫(yī)師?？傖t(yī)師需嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院各項規(guī)章制度，履行醫(yī)療核心職責，確保醫(yī)療行為合法合規(guī)。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“XX專項管理”是指針對住院總醫(yī)師崗位的選聘、考核、職業(yè)發(fā)展等環(huán)節(jié)，制定系統(tǒng)化、標準化的管理規(guī)范，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與效率的動態(tài)管控。（二）“XX風險”是指總醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、法律糾紛、安全事件等負面后果的潛在因素，包括操作風險、合規(guī)風險、管理風險等。（三）“XX合規(guī)”是指總醫(yī)師需確保醫(yī)療行為符合國家法律法規(guī)、行業(yè)準則及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，不得存在違規(guī)診療、利益輸送等行為。第四條住院總醫(yī)師崗位管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則：管理制度需覆蓋總醫(yī)師崗位職責的全要素，確保管理無死角。（二）責任到人原則：明確各級管理主體的職責邊界，確保責任可追溯。（三）風險導(dǎo)向原則：聚焦高風險環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施。（四）持續(xù)改進原則：定期評估管理效果，優(yōu)化制度體系。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人（院長）為住院總醫(yī)師崗位管理工作的第一責任人，負責統(tǒng)籌制度制定與執(zhí)行；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長為直接責任人，負責具體組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督。第六條醫(yī)院設(shè)立住院總醫(yī)師管理委員會，由分管院長擔任主任委員，醫(yī)務(wù)科、人力資源部、科教科等部門負責人擔任委員。該委員會負責：（一）統(tǒng)籌總醫(yī)師崗位的選聘標準與流程；（二）制定考核評價體系與職業(yè)發(fā)展規(guī)劃；（三）協(xié)調(diào)跨部門管理需求，確保制度落實。第七條牽頭部門（醫(yī)務(wù)科）職責：（一）負責總醫(yī)師崗位制度的建設(shè)與修訂；（二）組織開展專項風險排查與合規(guī)培訓(xùn)；（三）監(jiān)督考核結(jié)果應(yīng)用，推動管理優(yōu)化。第八條專責部門（人力資源部）職責：（一）負責總醫(yī)師的招聘、薪酬、職業(yè)發(fā)展等人力資源管理工作；（二）建立違規(guī)行為的調(diào)查與處理機制；（三）協(xié)同開展績效評估與激勵約束。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責：（一）落實總醫(yī)師崗位職責分配，提供必要的執(zhí)業(yè)支持；（二）開展本領(lǐng)域的專項風險防控，如手術(shù)安全核查、病歷質(zhì)量審核等；（三）收集基層反饋，提出制度改進建議。第十條基層執(zhí)行崗（總醫(yī)師及帶教醫(yī)師）職責：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確執(zhí)業(yè)紅線；（二）主動上報風險隱患，參與風險處置；（三）配合完成考核評估，持續(xù)提升職業(yè)素養(yǎng)。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條總醫(yī)師選聘管理：醫(yī)療核心職責，需遵守行業(yè)規(guī)范及醫(yī)院制度，不得存在違規(guī)行為。（一）合規(guī)標準：選聘需符合國家醫(yī)師資格要求，通過醫(yī)院組織的筆試、面試及技能考核；（二）禁止行為：嚴禁通過虛假材料騙取崗位，嚴禁存在醫(yī)療糾紛記錄；（三）風險防控：建立背景審查機制，確保候選人無法律糾紛或行業(yè)禁入記錄。第十二條臨床診療管理：總醫(yī)師需獨立完成復(fù)雜病例診療，確保醫(yī)療質(zhì)量。（一）合規(guī)標準：遵循診療規(guī)范，規(guī)范開具醫(yī)囑、處方；（二）禁止行為：嚴禁違規(guī)開具輔助檢查、過度醫(yī)療；（三）風險防控：實施處方前置審核，建立用藥錯誤應(yīng)急處理流程。第十三條帶教管理：總醫(yī)師需承擔新入職醫(yī)師帶教任務(wù)，提升團隊整體能力。（一）合規(guī)標準：制定帶教計劃，開展臨床技能培訓(xùn)；（二）禁止行為：嚴禁以帶教為由收受禮品或利益；（三）風險防控：定期考核帶教效果，建立學(xué)員反饋機制。第十四條科研管理：總醫(yī)師需參與科研活動，推動學(xué)科發(fā)展。（一）合規(guī)標準：遵守科研倫理規(guī)范，規(guī)范使用科研經(jīng)費；（二）禁止行為：嚴禁偽造實驗數(shù)據(jù)、剽竊成果；（三）風險防控：建立科研行為抽查機制，明確違規(guī)處罰標準。第十五條溝通協(xié)調(diào)管理：總醫(yī)師需協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，保障患者安全。（一）合規(guī)標準：規(guī)范開展多學(xué)科會診（MDT），及時溝通診療方案；（二）禁止行為：嚴禁推諉責任、延誤救治；（三）風險防控：建立會診記錄審核制度，明確責任界定。第十六條檔案管理：總醫(yī)師需妥善保管醫(yī)療文書，確保可追溯。（一）合規(guī)標準：規(guī)范書寫病歷，及時歸檔檢查報告；（二）禁止行為：嚴禁篡改病歷、偽造記錄；（三）風險防控：實施電子病歷雙盲審核，建立違規(guī)行為追溯機制。第十七條應(yīng)急管理：總醫(yī)師需參與突發(fā)事件處置，保障患者安全。（一）合規(guī)標準：熟悉應(yīng)急預(yù)案，及時上報病情變化；（二）禁止行為：嚴禁隱瞞緊急情況、延誤處置；（三）風險防控：定期開展應(yīng)急演練，優(yōu)化處置流程。第四章專項管理運行機制第十八條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)務(wù)科會同人力資源部、科教科等部門，每年對制度進行評估，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時修訂。修訂需經(jīng)醫(yī)院管理委員會審議通過后發(fā)布。第十九條風險識別預(yù)警機制：醫(yī)務(wù)科牽頭，每季度開展專項風險排查，對高風險科室實施重點監(jiān)控。發(fā)現(xiàn)風險隱患后，發(fā)布預(yù)警通知，明確整改要求。第二十條合規(guī)審查機制：將總醫(yī)師崗位合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點：（一）招聘階段：核查資質(zhì)與背景；（二）考核階段：評估履職表現(xiàn)；（三）續(xù)聘階段：審查風險事件記錄。未經(jīng)審查的崗位調(diào)整不得實施。第二十一條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險：由科室主任牽頭處置，醫(yī)務(wù)科跟蹤督導(dǎo)；（二）重大風險：成立專項處置組，分管院長親自指揮，必要時上報上級主管部門；（三）責任協(xié)同：明確處置層級與分工，建立信息通報制度。第二十二條責任追究機制：（一）違規(guī)情形：包括但不限于違規(guī)診療、收受利益、泄露患者隱私等；（二）處罰標準：輕者誡勉談話，重者暫停執(zhí)業(yè)、解除合同；（三）聯(lián)動機制：與績效考核、紀律處分制度掛鉤，形成閉環(huán)管理。第二十三條評估改進機制：每年由管理委員會牽頭，對制度有效性開展評估，重點考核：（一）制度覆蓋率；（二）風險防控效果；（三）管理效率提升情況。評估結(jié)果作為制度優(yōu)化的依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：院長、分管院長需定期聽取管理匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題；各部門負責人需履行屬地管理責任，確保制度落地。第二十五條考核激勵機制：（一）考核指標：包括醫(yī)療質(zhì)量、帶教效果、合規(guī)情況等；（二）激勵措施：優(yōu)秀總醫(yī)師優(yōu)先晉升、獲得專項獎勵；（三）約束措施：考核不合格者需進行再培訓(xùn)，多次不合格取消評優(yōu)資格。第二十六條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層培訓(xùn)：分管院長、科室主任需參加合規(guī)履職培訓(xùn)；（二）一線培訓(xùn)：總醫(yī)師需每年接受不少于20小時的專項培訓(xùn)；（三）宣傳方式：通過院內(nèi)簡報、專題會議等形式強化制度宣貫。第二十七條信息化支撐：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，實現(xiàn)：（一）總醫(yī)師履職數(shù)據(jù)的自動化采集；（二）風險事件的實時監(jiān)控與預(yù)警；（三）考核結(jié)果的電子化呈現(xiàn)。第二十八條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《住院總醫(yī)師合規(guī)手冊》，明確行為規(guī)范；（二）組織簽訂合規(guī)承諾書，營造遵紀守法氛圍；（三）設(shè)立合規(guī)榜樣，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。第二十九條報告制度：（一）風險事件報告：科室每月上報風險事件，醫(yī)務(wù)科匯總分析；（二）年度管理報告：每年底形成管理報告，報送分管院長及上級主管部門；（三）報告內(nèi)容：包括風險事件統(tǒng)計、制