分級(jí)護(hù)理相關(guān)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》等相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控的總體要求制定。為規(guī)范公司分級(jí)護(hù)理管理工作，強(qiáng)化過程管控，防范醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，特制定本制度。第二條本制度適用于公司總部各部門、下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體員工，涵蓋分級(jí)護(hù)理工作的全流程管理，包括護(hù)理等級(jí)評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理措施執(zhí)行、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控及持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)。具體適用場(chǎng)景包括但不限于門診護(hù)理、住院護(hù)理、急診護(hù)理、康復(fù)護(hù)理及特殊病種護(hù)理。第三條本制度下列術(shù)語(yǔ)含義：（一）“分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力及治療需求，實(shí)施差異化護(hù)理資源調(diào)配和護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性管理活動(dòng)。（二）“分級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”指在護(hù)理過程中可能對(duì)患者生命安全、健康權(quán)益及醫(yī)療質(zhì)量造成損害的潛在因素，如護(hù)理等級(jí)評(píng)估錯(cuò)誤、護(hù)理措施不到位、護(hù)理記錄不完整等。（三）“分級(jí)護(hù)理合規(guī)”指分級(jí)護(hù)理工作嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求，確保護(hù)理行為合法、合理、科學(xué)。第四條分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有護(hù)理服務(wù)場(chǎng)景均納入分級(jí)護(hù)理管理范疇，無(wú)死角、無(wú)盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理人員、護(hù)理人員及相關(guān)部門的職責(zé)分工，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以患者安全為核心，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群，優(yōu)先防范重大風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期評(píng)估、數(shù)據(jù)分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，不斷完善分級(jí)護(hù)理管理體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督落實(shí)。第六條設(shè)立分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療事務(wù)、護(hù)理部、質(zhì)量管理部等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理制度及實(shí)施細(xì)則。（二）協(xié)調(diào)解決分級(jí)護(hù)理管理中的重大問題及跨部門協(xié)作需求。（三）審批年度分級(jí)護(hù)理管理計(jì)劃及重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案。（四）監(jiān)督評(píng)價(jià)分級(jí)護(hù)理管理工作的有效性，定期通報(bào)管理情況。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由護(hù)理部牽頭，負(fù)責(zé)日常事務(wù)管理，包括：（一）組織召開分級(jí)護(hù)理管理會(huì)議，跟進(jìn)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)小組決議。（二）匯總分析分級(jí)護(hù)理管理數(shù)據(jù)，形成管理報(bào)告。（三）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作事項(xiàng)，確保管理措施落地。第八條牽頭部門（護(hù)理部）職責(zé)：（一）統(tǒng)籌分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)管理制度建設(shè)，組織制定護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理計(jì)劃模板及護(hù)理操作規(guī)范。（二）定期開展分級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別管理漏洞，提出改進(jìn)建議。（三）監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)分級(jí)護(hù)理要求，組織開展專項(xiàng)檢查及考核。（四）負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)及宣貫工作，提升全員管理意識(shí)。第九條專責(zé)部門（質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)分級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)合規(guī)性審核，對(duì)護(hù)理等級(jí)評(píng)估、護(hù)理記錄等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施抽查復(fù)核。（二）優(yōu)化分級(jí)護(hù)理管理流程，推動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)。（三）組織處理分級(jí)護(hù)理相關(guān)投訴及不良事件，分析原因并提出防范措施。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）落實(shí)公司分級(jí)護(hù)理管理制度，結(jié)合實(shí)際制定本機(jī)構(gòu)實(shí)施細(xì)則。（二）開展本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)臺(tái)賬，定期更新。（三）組織本機(jī)構(gòu)員工進(jìn)行分級(jí)護(hù)理培訓(xùn)，確保人人掌握操作規(guī)范。（四）及時(shí)上報(bào)分級(jí)護(hù)理管理中的問題及改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。第十一條基層執(zhí)行崗（護(hù)理人員）職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確評(píng)估患者護(hù)理等級(jí)，科學(xué)制定護(hù)理計(jì)劃。（二）規(guī)范執(zhí)行護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄，確保信息真實(shí)完整。（三）主動(dòng)報(bào)告護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，配合調(diào)查處置。（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，自覺接受監(jiān)督考核。第三章分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條護(hù)理等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理等級(jí)評(píng)估必須依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、自理能力及治療需求，采用“五級(jí)護(hù)理”標(biāo)準(zhǔn)（特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理、四級(jí)護(hù)理），并符合以下要求：（一）特別護(hù)理：適用于病情危重、生命體征不穩(wěn)定或需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者。（二）一級(jí)護(hù)理：適用于病情危重、生活完全不能自理或部分自理的患者。（三）二級(jí)護(hù)理：適用于病情較重、生活部分自理的患者。（四）三級(jí)護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定、生活基本自理的患者。（五）四級(jí)護(hù)理：適用于病情輕微、生活完全自理的患者。禁止擅自更改護(hù)理等級(jí)，所有評(píng)估結(jié)果需經(jīng)二線審核確認(rèn)。第十三條護(hù)理計(jì)劃制定要求：（一）護(hù)理計(jì)劃必須個(gè)體化，針對(duì)患者具體情況制定針對(duì)性措施，包括病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持等。（二）護(hù)理計(jì)劃需動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)病情變化及時(shí)更新護(hù)理目標(biāo)及措施。（三）護(hù)理計(jì)劃模板應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，但具體內(nèi)容需結(jié)合患者實(shí)際情況細(xì)化。禁止制定“一刀切”的護(hù)理計(jì)劃，杜絕因循守舊、機(jī)械執(zhí)行。第十四條護(hù)理措施執(zhí)行規(guī)范：（一）特別護(hù)理需24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)，一級(jí)護(hù)理需至少每2小時(shí)巡視一次，其他等級(jí)護(hù)理需按標(biāo)準(zhǔn)頻次巡視頻率。（二）護(hù)理操作必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”原則，高危操作需執(zhí)行雙人核對(duì)。（三）特殊護(hù)理措施（如鼻飼、導(dǎo)尿、吸痰等）需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，并做好記錄。禁止非授權(quán)人員執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作，杜絕因技能不足導(dǎo)致操作失誤。第十五條護(hù)理記錄管理要求：（一）護(hù)理記錄必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡工整，不得涂改。（二）電子病歷中的護(hù)理記錄需與紙質(zhì)記錄同步，不得滯后。（三）護(hù)理記錄需體現(xiàn)評(píng)估過程、措施執(zhí)行及效果評(píng)價(jià)。禁止偽造、篡改護(hù)理記錄，嚴(yán)禁空項(xiàng)、漏項(xiàng)。第十六條護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)：（一）護(hù)理部每月開展專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)抽查護(hù)理等級(jí)評(píng)估準(zhǔn)確率、護(hù)理計(jì)劃符合度及護(hù)理措施執(zhí)行率。（二）質(zhì)量管理部每季度進(jìn)行飛行檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)施閉環(huán)管理。（三）患者滿意度調(diào)查結(jié)果納入護(hù)理質(zhì)量考核，滿意度低于X%的科室需整改。禁止對(duì)檢查問題敷衍了事，必須從根源上消除管理漏洞。第十七條護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控重點(diǎn)：（一）重點(diǎn)關(guān)注病情突變風(fēng)險(xiǎn)，特別護(hù)理患者需建立應(yīng)急預(yù)案，確?？焖夙憫?yīng)。（二）防范跌倒、壓瘡、感染等常見并發(fā)癥，制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防措施。（三）加強(qiáng)用藥安全管控，對(duì)高危藥品（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）實(shí)行專項(xiàng)監(jiān)控。禁止忽視高風(fēng)險(xiǎn)患者，必須主動(dòng)采取干預(yù)措施。第十八條護(hù)理人員資質(zhì)要求：（一）特別護(hù)理及一級(jí)護(hù)理需由主管護(hù)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)，或由護(hù)士長(zhǎng)直接管理。（二）新入職護(hù)士必須經(jīng)分級(jí)護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)考核合格后方可獨(dú)立上崗。（三）定期開展分級(jí)護(hù)理技能競(jìng)賽，提升全員操作水平。禁止無(wú)資質(zhì)人員承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理工作，杜絕“經(jīng)驗(yàn)主義”主導(dǎo)護(hù)理決策。第四章分級(jí)護(hù)理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）護(hù)理部每年評(píng)估制度適用性，根據(jù)政策變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及業(yè)務(wù)需求提出修訂建議。（二）修訂方案經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過后，由護(hù)理部負(fù)責(zé)發(fā)布實(shí)施，并組織全員培訓(xùn)。（三）重大修訂需報(bào)公司主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并同步更新相關(guān)系統(tǒng)工具的配置。確保制度始終與外部環(huán)境及內(nèi)部需求保持一致。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）護(hù)理部每月組織跨科室風(fēng)險(xiǎn)排查，匯總形成《分級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)月報(bào)》。（二）對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如護(hù)理等級(jí)評(píng)估錯(cuò)誤率超過X%、跌倒事件發(fā)生率超過Y%）發(fā)布預(yù)警通知，要求限期整改。（三）建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)同類問題實(shí)施關(guān)聯(lián)分析，推動(dòng)系統(tǒng)性改進(jìn)。實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理的“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處置”。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）護(hù)理等級(jí)評(píng)估需經(jīng)護(hù)理組長(zhǎng)復(fù)核，特別護(hù)理需報(bào)護(hù)士長(zhǎng)審批。（二）護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行情況納入晨會(huì)交班重點(diǎn)內(nèi)容，每日核對(duì)落實(shí)率。（三）所有違規(guī)操作必須納入合規(guī)管理系統(tǒng)，實(shí)行電子留痕。堅(jiān)持“不經(jīng)合規(guī)審查不得實(shí)施”原則，杜絕隨意操作。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由本科室自行處置，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)跟蹤整改。（二）重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動(dòng)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，由護(hù)理部牽頭，多部門協(xié)同處置。（三）風(fēng)險(xiǎn)事件處置需形成閉環(huán)管理，包括原因分析、責(zé)任認(rèn)定、防范措施及效果驗(yàn)證。確保風(fēng)險(xiǎn)事件得到科學(xué)、有序處置。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）對(duì)未按規(guī)定執(zhí)行分級(jí)護(hù)理的，視情節(jié)輕重給予警告、降級(jí)、辭退等處理。（二）造成不良后果的，按公司相關(guān)規(guī)定追究法律責(zé)任，包括但不限于經(jīng)濟(jì)賠償、紀(jì)律處分。（三）將違規(guī)行為記入個(gè)人征信檔案，與評(píng)優(yōu)、晉升直接掛鉤。堅(jiān)持“失責(zé)必問、問責(zé)必嚴(yán)”原則，強(qiáng)化責(zé)任約束。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年開展分級(jí)護(hù)理管理績(jī)效評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、問題整改率、患者滿意度等。（二）評(píng)估結(jié)果作為科室及個(gè)人年度考核的重要依據(jù)，并形成改進(jìn)報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組。（三）對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的共性問題，制定專項(xiàng)整改方案，持續(xù)優(yōu)化管理體系。實(shí)現(xiàn)管理水平的“螺旋式上升”。第五章分級(jí)護(hù)理保障措施第二十五條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部需定期研究分級(jí)護(hù)理管理工作，解決重大問題。（二）護(hù)理部配備專職管理人員，負(fù)責(zé)制度執(zhí)行跟蹤及數(shù)據(jù)分析。（三）建立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制，明確信息共享及會(huì)商流程。確保管理資源充足、職責(zé)清晰。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將分級(jí)護(hù)理管理納入部門年度考核指標(biāo)，權(quán)重不低于X%。（二）對(duì)管理優(yōu)秀的科室及個(gè)人給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，包括現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)推薦等。（三）建立“黑名單”制度，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重問題的科室及個(gè)人取消評(píng)優(yōu)資格。激發(fā)全員參與管理的積極性。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層每年接受分級(jí)護(hù)理管理履職培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)政策法規(guī)及風(fēng)險(xiǎn)管理。（二）一線員工每月接受操作技能培訓(xùn)，確保掌握最新標(biāo)準(zhǔn)及流程。（三）通過內(nèi)部刊物、宣傳欄等載體，營(yíng)造“人人講合規(guī)”的文化氛圍。提升全員管理素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)分級(jí)護(hù)理管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理等級(jí)自動(dòng)評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃智能推送、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。（二）系統(tǒng)數(shù)據(jù)與電子病歷、質(zhì)控系統(tǒng)等對(duì)接，確保信息互聯(lián)互通。（三）利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)趨勢(shì)，輔助管理決策。推動(dòng)管理手段的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《分級(jí)護(hù)理合規(guī)手冊(cè)》，作為全員行為指南。（二）組織簽署《分級(jí)護(hù)理合規(guī)承諾書》，明確責(zé)任義務(wù)。（三）設(shè)立“合規(guī)之星”評(píng)選，表彰先進(jìn)典型，樹立標(biāo)桿。培育“合規(guī)創(chuàng)造價(jià)值”的文化共識(shí)。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件須在X小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理