社區(qū)糖尿病管理效果評價指標演講人04/核心維度二：管理過程規(guī)范性指標——服務質量的“硬約束”03/核心維度一：臨床代謝控制指標——糖尿病管理的“硬底線”02/引言：社區(qū)糖尿病管理效果評價的時代意義與核心價值01/社區(qū)糖尿病管理效果評價指標06/核心維度四：生活質量與滿意度指標——人文關懷的“溫度計”05/核心維度三：患者健康行為指標——長期管理的“內驅力”08/總結與展望：構建“以健康為中心”的社區(qū)糖尿病管理評價體系07/核心維度五：衛(wèi)生經濟學效益指標——資源利用的“效率尺”目錄01社區(qū)糖尿病管理效果評價指標02引言：社區(qū)糖尿病管理效果評價的時代意義與核心價值引言：社區(qū)糖尿病管理效果評價的時代意義與核心價值作為一名深耕基層醫(yī)療多年的從業(yè)者，我深刻體會到糖尿病管理在社區(qū)健康服務中的“壓艙石”作用。我國是全球糖尿病患者最多的國家，現有患者超1.4億，其中90%為2型糖尿病，而社區(qū)作為慢性病管理的“最后一公里”，承擔著患者日常隨訪、健康教育、并發(fā)癥篩查等關鍵職能。然而，長期以來，社區(qū)糖尿病管理效果缺乏科學、系統的評價指標體系，導致服務質量參差不齊、資源配置效率低下——有的社區(qū)僅以“血糖達標率”作為唯一標準，忽視患者生活質量與行為改變；有的則因指標繁瑣，基層醫(yī)務人員疲于應付數據填報，反而偏離了“以健康為中心”的初衷。構建一套科學、全面的社區(qū)糖尿病管理效果評價指標體系，不僅是衡量管理質量的“標尺”，更是優(yōu)化服務路徑的“導航”。它既能幫助基層醫(yī)療機構精準識別管理短板，又能為政策制定者提供循證依據，引言：社區(qū)糖尿病管理效果評價的時代意義與核心價值最終實現“降低并發(fā)癥風險、提升患者生活質量、減輕社會醫(yī)療負擔”的核心目標。本文將從臨床代謝控制、管理過程規(guī)范性、患者健康行為、生活質量與滿意度、衛(wèi)生經濟學效益、社會支持協同六個維度，系統闡述社區(qū)糖尿病管理效果評價指標的構建邏輯與實踐應用，以期為基層糖尿病管理提供可落地的評價工具。03核心維度一：臨床代謝控制指標——糖尿病管理的“硬底線”核心維度一：臨床代謝控制指標——糖尿病管理的“硬底線”臨床代謝控制是糖尿病管理的基石，直接關系到急性并發(fā)癥（如糖尿病酮癥酸中毒）的預防與慢性并發(fā)癥（如視網膜病變、腎病）的發(fā)生風險。社區(qū)作為患者日常管理的主陣地，需通過可及性高、重復性強的指標，動態(tài)評估代謝控制效果。1血糖控制指標：從“單點檢測”到“長期趨勢”血糖控制是糖尿病管理的核心，但單純依賴空腹血糖（FPG）存在局限性——它無法反映全天血糖波動，且易受飲食、藥物等因素干擾。社區(qū)管理中需構建“多點+長期”的評價體系：-短期血糖控制：包括空腹血糖（目標值：4.4-7.0mmol/L，老年患者可適當放寬至7.0-9.0mmol/L）、餐后2小時血糖（目標值：＜10.0mmol/L）、隨機血糖（目標值：＜11.1mmol/L）。社區(qū)可通過便攜式血糖儀實現患者自我監(jiān)測（SMBG）與醫(yī)務人員定期檢測相結合，例如要求患者每周至少監(jiān)測3天，每天4次（三餐后+睡前），數據錄入電子健康檔案（EHR）系統生成血糖圖譜。1血糖控制指標：從“單點檢測”到“長期趨勢”-長期血糖控制：糖化血紅蛋白（HbA1c）是評價過去2-3個月平均血糖的“金標準”，其目標值一般建議＜7.0%，但需個體化調整：新診斷、年輕、無并發(fā)癥患者可控制在6.5%以下；老年、合并多種疾病者可放寬至8.0%以下。社區(qū)應每3-6個月檢測一次HbA1c，對于連續(xù)兩次不達標者，需啟動強化管理方案（如調整藥物、增加隨訪頻次）。-血糖波動評估：標準差（SDBG）、血糖變異系數（CV）等指標可反映血糖波動幅度，社區(qū)可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）或連續(xù)SMBG數據計算。例如，某社區(qū)對50例老年糖尿病患者進行CGM監(jiān)測，發(fā)現血糖變異系數＞36%的患者，視網膜病變發(fā)生率是CV＜36%患者的2.3倍，提示需重點關注血糖波動控制。2血壓、血脂控制指標：心腦血管保護的“雙保險”糖尿病患者常合并高血壓、血脂異常，二者共同作用可增加心腦血管事件（如心肌梗死、腦卒中）風險較非糖尿病患者增加2-4倍。因此，社區(qū)管理需將“三高共管”納入評價指標：-血壓控制：目標值為＜130/80mmHg，老年患者可放寬至＜140/90mmHg。社區(qū)需每月監(jiān)測一次血壓，對達標不穩(wěn)定者增加家庭血壓監(jiān)測指導，例如通過“血壓日記”記錄早晚血壓，幫助醫(yī)生評估藥物療效。-血脂控制：以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為核心目標，根據患者心血管風險分層設定不同閾值：高風險（合并動脈粥樣硬化性心血管疾病）患者LDL-C＜1.4mmol/L，中風險（無并發(fā)癥但有靶器官損害）LDL-C＜1.8mmol/L，低風險＜2.6mmol/L。社區(qū)應每年至少檢測一次血脂，對不達標者他汀類藥物使用率需達80%以上。3體重與并發(fā)癥管理指標：代謝綜合改善的“晴雨表”肥胖（尤其是腹型肥胖）是胰島素抵抗的重要誘因，而并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的主要原因。社區(qū)管理需通過體重與并發(fā)癥指標，評估代謝綜合改善情況：-體重控制：體質指數（BMI）目標值為18.5-23.9kg/m2（中國標準），男性腰圍＜90cm，女性＜85cm。社區(qū)可通過體脂秤測量BMI，腰圍尺測量腰圍，每3個月評估一次，對肥胖患者制定個體化減重目標（如每月減重1-2kg）。-并發(fā)癥篩查與管理：包括微血管并發(fā)癥（視網膜病變、糖尿病腎病、神經病變）與大血管并發(fā)癥（心腦血管疾病、外周動脈疾病）。社區(qū)需建立并發(fā)癥篩查“年度清單”：每年進行一次眼底檢查（免散瞳眼底攝影或轉診眼科）、一次尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，3體重與并發(fā)癥管理指標：代謝綜合改善的“晴雨表”早期腎病篩查）、一次10g尼龍絲感覺檢查（神經病變篩查）；對有吸煙、高血壓病史者，每年進行一次頸動脈超聲、下肢血管評估。并發(fā)癥發(fā)生率、早期發(fā)現率、規(guī)范治療率是社區(qū)管理的重要評價指標，例如某社區(qū)通過年度篩查，使糖尿病腎病早期發(fā)現率從35%提升至68%，終末期腎病發(fā)生率下降20%。04核心維度二：管理過程規(guī)范性指標——服務質量的“硬約束”核心維度二：管理過程規(guī)范性指標——服務質量的“硬約束”臨床指標達標的前提是管理過程的規(guī)范。社區(qū)糖尿病管理涉及建檔、隨訪、教育、轉診等多個環(huán)節(jié)，若過程不規(guī)范，則效果難以持續(xù)。過程規(guī)范性指標既是評價服務質量的核心，也是基層醫(yī)療機構能力建設的“指揮棒”。1健康檔案與規(guī)范管理率：患者全周期管理的“身份證”電子健康檔案（EHR）是社區(qū)糖尿病管理的基礎，檔案的完整性、準確性直接影響后續(xù)評價與干預效果：-建檔率與完整率：要求社區(qū)糖尿病患者建檔率達100%，檔案完整率（基本信息、病史、體檢結果、隨訪記錄等關鍵項齊全）≥95%。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過“首診必建檔、隨訪必更新”制度，將檔案完整率從82%提升至98%，為精準管理奠定了數據基礎。-規(guī)范管理率：根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，2型糖尿病患者需每年至少4次隨訪，每次隨訪需包含“測量血糖、評估病情、用藥指導、生活方式干預”等核心內容。規(guī)范管理率=（年內符合隨訪要求的患者數/年內管理患者總數）×100%，目標值需達85%以上。社區(qū)可通過EHR系統設置隨訪提醒，對超期未隨訪患者自動預警，確保管理連續(xù)性。2用藥管理與依從性評價：治療效果的“助推器”藥物治療是糖尿病管理的重要手段，但社區(qū)患者普遍存在“漏服、減量、擅自換藥”等問題，用藥依從性差直接影響血糖達標。社區(qū)需從“處方合理性”與“患者依從性”兩方面評價：-處方規(guī)范性：根據《中國2型糖尿病防治指南》，評估藥物選擇的合理性（如二甲雙胍為一線首選，聯合用藥需有明確適應證）、劑量調整的及時性（如血糖不達標時是否在1-2周內調整劑量）、不良反應監(jiān)測的規(guī)范性（如使用二甲雙胍時定期檢查腎功能）。社區(qū)可通過處方點評系統，每月抽取10%的糖尿病患者處方進行評估，合格率需達90%以上。-用藥依從性評估：采用Morisky用藥依從性量表（8條目）或患者自我報告法，評估患者“是否忘記服藥、是否有時不注意服藥、當癥狀改善時是否停藥、是否因癥狀加重停藥”等行為。依從性良好率（Morisky量表得分＜6分）需達70%以上。社區(qū)可通過“用藥手冊”“智能藥盒”“家屬監(jiān)督”等方式提升依從性，例如為老年患者配備分藥盒，標注早中晚服藥時間，3個月后依從性良好率提升至65%。3健康教育與自我管理支持：患者賦能的“催化劑”糖尿病管理的核心是“患者自我管理”，而健康教育是實現賦能的關鍵。社區(qū)需從教育覆蓋面、內容針對性、形式多樣性三方面評價：-健康教育覆蓋率：要求糖尿病患者每年至少接受6次健康教育（包括4次群體講座、2次個體化指導），覆蓋率需達90%以上。教育內容需涵蓋“疾病知識、飲食控制、運動指導、自我監(jiān)測、并發(fā)癥預防”等模塊，例如針對新診斷患者開展“糖尿病101”入門講座，針對病程長患者開展“胰島素注射技巧”實操培訓。-自我管理能力評價：采用糖尿病自我管理量表（SDSCA）評估患者“飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、用藥”等行為得分，總分范圍0-7分，得分越高表明自我管理能力越好。社區(qū)干預后，SDSCA平均得分需較基線提高1.5分以上，例如某社區(qū)通過“糖尿病自我管理學校”，使患者SDSCA得分從平均3.2分提升至5.1分，血糖達標率同步提升18%。4轉診與隨訪銜接：分級診療的“生命線”社區(qū)糖尿病管理需與上級醫(yī)院形成“雙向轉診”閉環(huán)，避免“小病大治”或“大病不管”。轉診規(guī)范性評價指標包括：-轉診率與轉診準確率：對社區(qū)無法處理的危急情況（如糖尿病酮癥酸中毒、嚴重低血糖）或復雜并發(fā)癥（如增殖期視網膜病變、大量蛋白尿），需及時轉診上級醫(yī)院。轉診率=（年內轉診患者數/年內管理患者總數）×100%，目標值需達5%-10%；轉診準確率=（符合轉診指征的轉診例數/總轉診例數）×100%，需達90%以上。-隨訪銜接率：上級醫(yī)院治療后的患者需在48小時內轉回社區(qū)，社區(qū)需在1周內完成首次隨訪，評估病情變化與治療方案執(zhí)行情況。隨訪銜接率=（按時轉回并完成首次隨訪的患者數/轉出患者總數）×100%，目標值需達95%以上。例如，某社區(qū)與三甲醫(yī)院建立“糖尿病轉診綠色通道”，通過信息化系統實時共享患者診療數據，使隨訪銜接率從72%提升至96%，并發(fā)癥再住院率下降15%。05核心維度三：患者健康行為指標——長期管理的“內驅力”核心維度三：患者健康行為指標——長期管理的“內驅力”糖尿病是“生活方式病”，臨床指標的改善離不開患者健康行為的轉變。行為改變是長期、動態(tài)的過程，社區(qū)需通過可量化的行為指標，評估患者的自我管理能力與生活方式改善程度。1飲食行為指標：“吃對”是控糖的第一步飲食控制是糖尿病管理的基石，但“吃什么、怎么吃”是患者的普遍痛點。社區(qū)需從“結構合理、熱量平衡”兩方面評價飲食行為：-膳食結構合理性：采用食物頻率問卷（FFQ）評估患者每日谷物、蔬菜、水果、肉類、油脂攝入量，目標為“主食粗細搭配（全谷物占1/3）、蔬菜攝入≥500g/天（深色蔬菜占1/2）、低糖水果≤200g/天、畜禽肉類≤150g/天、烹調油≤25g/天”。例如，某社區(qū)通過“糖尿病飲食圖譜”教育，使患者全谷物攝入比例從35%提升至60%，烹調油用量超標率從48%降至22%。-熱量控制依從性：根據患者理想體重、勞動強度計算每日所需熱量（如輕體力勞動者20-25kcal/kgd），評估患者是否按照食譜進食?？赏ㄟ^“飲食日記”或“飲食APP”記錄，依從性良好率（熱量攝入誤差＜10%）需達50%以上。2運動行為指標：“動起來”是控糖的加速器規(guī)律運動可改善胰島素敏感性、降低血糖，但社區(qū)患者普遍存在“運動量不足、運動方式不當”等問題。運動行為評價指標包括：-運動頻率與時長：建議患者每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳、太極拳），每次運動≥30分鐘，每周≥3次。通過運動日記或智能手環(huán)數據評估，運動達標率（頻率+時長均達標）需達60%以上。例如，某社區(qū)組織“糖尿病健步走小組”，每日固定時間在社區(qū)公園運動，3個月后患者運動達標率從38%提升至71%。-運動安全性評估：評估患者運動前是否監(jiān)測血糖（血糖＜5.6mmol/L需補充碳水化合物）、是否選擇合適鞋襪（避免足部損傷）、是否有運動禁忌證（如嚴重視網膜病變者避免劇烈運動）。運動相關不良事件發(fā)生率需＜1%。3自我監(jiān)測行為指標：“勤測”才能“早調”自我血糖監(jiān)測（SMBG）是調整治療方案的重要依據，但部分患者因“怕疼、麻煩、認為沒必要”而減少監(jiān)測。社區(qū)需從“監(jiān)測頻率、準確性、記錄完整性”評價：-監(jiān)測頻率達標率：根據治療方案設定監(jiān)測頻率：胰島素治療者每日至少4次（三餐后+睡前）；口服降糖藥者每周至少3天，每天2次（空腹+餐后）；生活方式干預者每周2次。監(jiān)測頻率達標率需達70%以上。-監(jiān)測記錄與利用：評估患者是否規(guī)范記錄血糖值（包括日期、時間、血糖值、飲食運動情況）、是否根據血糖結果調整飲食或運動。例如，某社區(qū)推廣“血糖記錄本+醫(yī)生點評”模式，使血糖記錄完整率從45%提升至83%，其中根據血糖結果調整行為的患者比例達58%。4生活方式綜合指標：從“單一行為”到“整體健康”除飲食、運動外，戒煙限酒、規(guī)律作息、心理調適等也是健康行為的重要組成部分。社區(qū)可采用“生活方式綜合評分”（滿分100分，飲食占30分、運動占30分、戒煙限酒占20分、心理調適占20分），評估患者整體生活方式改善情況。干預后，綜合評分平均提高10分以上，例如某社區(qū)通過“健康生活積分制”，鼓勵患者參與戒煙講座、瑜伽課程等活動，使生活方式綜合評分從平均62分提升至78分，焦慮抑郁發(fā)生率下降25%。06核心維度四：生活質量與滿意度指標——人文關懷的“溫度計”核心維度四：生活質量與滿意度指標——人文關懷的“溫度計”糖尿病管理的終極目標不僅是“延長生命”，更是“提升生命的質量”?；颊叩纳钯|量、滿意度是評價管理效果的重要“軟指標”，直接體現了醫(yī)療服務的“人文溫度”。1生活質量評價：從“疾病指標”到“患者感受”生活質量（QoL）是患者生理、心理、社會功能綜合狀態(tài)的體現，需采用特異性量表與普適性量表相結合評估：-糖尿病特異性量表：采用糖尿病生活質量量表（DSQL），包含生理功能（如疲勞、疼痛）、心理功能（如焦慮、抑郁）、社會關系（如社交活動限制）、治療影響（如藥物副作用負擔）4個維度，28個條目，得分越高表明生活質量越差。社區(qū)干預后，DSQL總分平均降低10分以上，例如某社區(qū)通過“心理疏導+病友互助小組”，使患者心理維度得分降低15分，焦慮自評量表（SAS）評分同步下降20%。-普適性量表：采用SF-36健康調查量表，評估生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度。干預后，SF-36各維度評分平均提高8-15分，例如老年糖尿病患者“生理功能”維度評分從干預前（55.2±12.3）分提升至（68.5±11.7）分，提示日常活動能力改善。2滿意度評價：從“服務供給”到“需求匹配”滿意度是患者對醫(yī)療服務的“主觀感受”，直接反映管理是否符合患者期望。社區(qū)需從“服務態(tài)度、專業(yè)水平、便捷性、參與感”四個維度評價：-服務滿意度調查：采用Likert5級評分法（1=非常不滿意，5=非常滿意），評估患者對“醫(yī)務人員溝通耐心性、解釋清晰度、隨訪及時性、健康教育實用性”的滿意度。平均得分需達4.0分以上，例如某社區(qū)通過“家庭醫(yī)生簽約服務包”，提供“一對一用藥指導、24小時健康咨詢”，患者滿意度從3.6分提升至4.3分。-需求滿足度評價：通過“患者需求調研”，了解患者最期待的服務（如夜間門診、線上咨詢、并發(fā)癥篩查），評估社區(qū)服務與需求的匹配度。需求滿足率=（已滿足的需求項數/總需求項數）×100%，目標值需達80%以上，例如針對患者反映的“復診排隊時間長”問題，社區(qū)開通“預約掛號優(yōu)先通道”，使需求滿足率提升至85%。07核心維度五：衛(wèi)生經濟學效益指標——資源利用的“效率尺”核心維度五：衛(wèi)生經濟學效益指標——資源利用的“效率尺”社區(qū)糖尿病管理需兼顧“健康效果”與“經濟成本”，在有限的醫(yī)療資源下實現“成本效益最優(yōu)化”。衛(wèi)生經濟學評價指標可幫助社區(qū)管理者優(yōu)化資源配置，減輕患者與社會經濟負擔。1直接醫(yī)療成本：從“高消耗”到“精益化”直接醫(yī)療成本包括藥品、檢查、住院、隨訪等費用，社區(qū)需通過“人均年管理成本”與“成本控制率”評價：-人均年管理成本：統計社區(qū)糖尿病患者年度直接醫(yī)療總費用，除以患者人數。例如，某社區(qū)通過“優(yōu)先使用國家基本藥物、開展家庭醫(yī)生簽約服務”，使糖尿病患者人均年管理成本從5800元降至4200元，下降27.6%。-成本控制率：比較干預前后人均年管理成本的變化，成本控制率=（干預前人均成本-干預后人均成本）/干預前人均成本×100%，目標值需達10%以上。需注意，成本控制不能犧牲服務質量，需結合“血糖達標率”“并發(fā)癥發(fā)生率”等效果指標綜合評價。2間接成本與社會效益：從“個體負擔”到“社會價值”間接成本包括患者因疾病誤工、家屬照顧誤工等損失，社會效益包括并發(fā)癥治療費用節(jié)約、勞動生產力提升等：-并發(fā)癥治療費用節(jié)約：通過對比“規(guī)范管理”與“非規(guī)范管理”患者的并發(fā)癥治療費用，計算費用節(jié)約額。例如，某社區(qū)數據顯示，規(guī)范管理的糖尿病患者年人均并發(fā)癥治療費用為3200元，非規(guī)范管理者為8500元，單例患者年節(jié)約費用5300元，按轄區(qū)1000例患者計算，年節(jié)約總費用530萬元。-住院率與住院日縮短：住院是糖尿病醫(yī)療支出的主要部分，社區(qū)管理可降低住院率與住院日。例如，某社區(qū)通過強化隨訪與并發(fā)癥篩查，患者年住院率從18%降至9%，平均住院日從10.5天縮短至7.2天，人均住院費用減少3800元。2間接成本與社會效益：從“個體負擔”到“社會價值”6.3成本-效果分析（CEA）：從“投入產出”到“最優(yōu)選擇”成本-效果分析通過計算“每提升1%血糖達標率所需成本”“每減少1例并發(fā)癥所需成本”等指標，評價管理措施的經濟性。例如，某社區(qū)比較“常規(guī)健康教育”與“個體化營養(yǎng)師指導”兩種模式，后者雖人均年成本增加300元，但血糖達標率提升15%，每提升1%血糖達標率成本僅為20元，遠低于上級醫(yī)院的150元，證明其具有更高的成本-效果比。七、核心維度六：社會支持與系統協同指標——多方聯動的“合力網”社區(qū)糖尿病管理不是“單打獨斗”，需家庭、社區(qū)、醫(yī)院、政府等多方協同，構建“社會支持網絡”。系統協同指標可評價資源整合能力與聯動效率。1家庭支持度：從“患者孤軍奮戰(zhàn)”到“家庭共同參與”家庭是患者自我管理的重要支持系統，家庭支持度直接影響患者行為依從性：-家屬參與率：評估家屬是否參與健康教育（如“糖尿病家屬課堂”）、是否協助患者監(jiān)測血糖、是否共同調整飲食。家屬參與率=（有家屬參與管理的患者數/總患者數）×100%，目標值需達60%以上。例如，某社區(qū)開展“家庭健康管理員”培訓，每月組織家屬學習飲食搭配、胰島素注射技巧，使家屬參與率從35%提升至68%，患者用藥依從性提升23%。-家庭支持評分：采用家庭支持量表（APGAR），包含“適應度、合作度、成長度、情感度、親密度”5個維度，得分越高表明家庭支持越好。干預后，家庭支持評分平均提高3-5分，例如獨居糖尿病患者通過“鄰里互助小組”獲得支持，家庭支持評分從8分（滿分10分）提升至9.5分。2社區(qū)資源整合度：從“碎片化服務”到“一體化網絡”社區(qū)需整合衛(wèi)生、民政、文化等資源，構建“預防-治療-康復”一體化服務網絡：-資源聯動率：統計與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作的機構數量（如醫(yī)院、藥店、養(yǎng)老機構、居委會、志愿者團隊），以及合作項目數量（如聯合義診、健康講座、上門隨訪）。資源聯動率=（實際合作項目數/計劃合作項目數）×100%，目標值需達90%以上。例如，某社區(qū)聯合轄區(qū)藥店建立“糖尿病藥品優(yōu)惠供應點”，聯合居委會開展“老年糖尿病關愛日”活動，資源聯動率達95%。-服務可及性：評估服務的地理可及性（如步行15分鐘內可達的隨訪點）、時間可及性（如開設夜間門診、周末門診）、經濟可及性（如減免部分檢查費用、提供慢病補助）。服務可及性評分=（達標可及性項目數/總可及性項目數）×100%，需達85%以上。3信息化支持能力：從“人工管理”到“智慧賦能”信息化是提升社區(qū)糖尿病管理效率的重要工具，需從“系統功能、數據利用、遠程服務”三方面評價：-電子健康檔案（EHR）功能完善率：評估EHR系統是否具備“血糖數據自動分析、并發(fā)癥預警、隨訪提醒、轉診對接”等功能，功能完善率需達90%以上。例如，某社區(qū)EHR系統可自動生成“血糖趨勢圖”，對連續(xù)3天血糖＞13.9mmol/L的患者自動提醒醫(yī)生干預，使急性并發(fā)癥發(fā)生率下降30%。-數據利用率：統計EHR數據用于“個體化管理方案制定、群體健康問題分析、政策建議提交”的比例，數據利用率需達70%以上。例如，通過分析轄區(qū)糖尿病患者數據，發(fā)現“冬季血糖達標率較夏季低12%”，可能與運動減少、飲食增多有關，社區(qū)據此制定“冬季強化管理方案”。3信息化支持能力：從“人工管理”到“智慧賦能”-遠程醫(yī)療服務覆蓋率：通過互聯網醫(yī)院、手機APP等開展在線咨詢、血糖數據上傳、遠程指