原發(fā)性骨質疏松基層診療操作指南一、疾病概述與基層診療意義原發(fā)性骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構損壞為核心病理改變，最終導致骨脆性增加、骨折風險顯著升高的全身性代謝性骨病。根據發(fā)病機制與人群特征，臨床分為絕經后骨質疏松（Ⅰ型）（雌激素缺乏為主要驅動因素）、老年骨質疏松（Ⅱ型）（年齡相關的骨代謝失衡）和特發(fā)性骨質疏松（多見于青少年，病因未明）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為健康管理的“守門人”，是骨質疏松防治的前沿陣地：多數患者早期無典型癥狀，依賴基層醫(yī)生通過篩查、評估識別高危人群；及時干預可延緩骨量丟失、降低骨折風險，從源頭減輕家庭與社會的醫(yī)療負擔。二、診斷流程：從風險識別到精準確診（一）危險因素分層評估臨床需區(qū)分不可控因素（年齡增長、女性絕經、家族骨折史、種族差異）與可控因素（低鈣飲食、缺乏運動、過量飲酒、長期使用糖皮質激素/抗癲癇藥、吸煙、慢性胃腸疾病/糖尿病等）?；鶎涌赏ㄟ^“簡易風險問卷”快速篩查高危人群：年齡≥65歲（女性≥60歲）；既往脆性骨折史（輕微外力如咳嗽、滑倒后骨折）；父母髖部骨折家族史；低體重（BMI<19kg/m2）；吸煙、過量飲酒（每日酒精攝入量>25g）；缺乏運動（每周運動<3次，每次<30分鐘）；長期服用影響骨代謝藥物（如潑尼松≥3個月）。（二）臨床表現(xiàn)早期識別多數患者早期無癥狀，隨病情進展可出現(xiàn)典型表現(xiàn)：疼痛：腰背部疼痛最常見，可沿脊柱向兩側擴散，久站、久坐后加重，平臥休息后緩解；嚴重時翻身、起坐、行走困難。脊柱變形：椎體壓縮性骨折可致身高變矮、駝背（“老年圓背”），甚至壓迫心肺，出現(xiàn)氣短、腹脹等癥狀。脆性骨折：輕微外力（如抱孩子、下樓梯失足）即可發(fā)生骨折，常見部位為胸腰椎、髖部、橈骨遠端。（三）輔助檢查與鑒別診斷1.骨密度檢測：雙能X線吸收法（DXA）是診斷“骨質疏松癥”“骨量減少”的金標準（檢測腰椎或髖部），T值≤-2.5為“骨質疏松”，-2.5<T值<-1.0為“骨量減少”。基層若配備超聲骨密度儀（如跟骨、橈骨超聲），可用于篩查（提示骨量異常趨勢），但確診需結合DXA或轉診上級醫(yī)院進一步檢查。2.鑒別診斷：需排除繼發(fā)性骨質疏松（如甲狀旁腺功能亢進、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤等）?；鶎涌赏ㄟ^“病史+基礎檢查”初步鑒別：詢問有無長期服藥史（如糖皮質激素）、自身免疫病癥狀（如關節(jié)痛、皮疹）；篩查血鈣/磷、甲狀旁腺激素（PTH）、類風濕因子等（必要時轉診上級醫(yī)院完善檢查）。三、治療策略：分層管理與個體化干預（一）基礎措施：貫穿全程的核心干預營養(yǎng)支持：成人每日鈣攝入量需達800~1000mg（絕經后女性/老年人≥1000mg），優(yōu)先通過飲食補充（如牛奶、豆制品、深綠色蔬菜）；若飲食不足，可補充碳酸鈣（餐中服用，吸收率高）。同時補充維生素D（成人每日800~1200IU），促進鈣吸收（可通過陽光照射、食物或補充劑獲取，必要時檢測血清25(OH)D水平指導補充）。運動干預：鼓勵規(guī)律的負重運動（如快走、慢跑、廣場舞）和抗阻運動（如啞鈴訓練、彈力帶練習），每周至少150分鐘中等強度運動；老年人避免劇烈運動或高風險動作（如快速轉身、彎腰搬重物）。生活方式調整：戒煙限酒（男性每日酒精<25g，女性<15g），避免過量咖啡（每日<300mg咖啡因）；改善家居環(huán)境（如加裝扶手、防滑墊），降低跌倒風險。（二）藥物治療：基于風險分層選擇1.骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸）：適用于絕經后女性、老年男性骨質疏松?？诜苿┬杩崭埂⒅绷⑽环茫ū苊馐彻苎祝?，每年1次靜脈制劑（唑來膦酸）可提高依從性?；鶎有桕P注“急性期反應”（發(fā)熱、肌痛，多在首次用藥后出現(xiàn)，對癥處理即可）。降鈣素（如鮭魚降鈣素）：兼具鎮(zhèn)痛與抑制骨吸收作用，可短期用于骨折后疼痛緩解（連續(xù)使用不超過3個月，避免抗體產生）。選擇性雌激素受體調節(jié)劑（如雷洛昔芬）：適用于絕經后女性，可降低椎體骨折風險，但需警惕靜脈血栓風險（有血栓病史者禁用）。2.骨形成促進劑：特立帕肽：重組人甲狀旁腺激素片段，能促進骨形成，適用于高骨折風險的絕經后女性/男性骨質疏松。需皮下注射，基層需注意“使用不超過24個月”的限制，且停藥后需序貫骨吸收抑制劑。3.其他藥物：鍶鹽（雷奈酸鍶）：同時抑制骨吸收、促進骨形成，但需監(jiān)測靜脈血栓與神經系統(tǒng)風險。維生素K?：輔助改善骨質量，可作為聯(lián)合治療選擇。（三）疼痛與骨折管理疼痛控制：輕中度疼痛首選非甾體抗炎藥（如布洛芬、塞來昔布，注意胃腸道反應）；重度疼痛可短期使用阿片類藥物（如曲馬多），同時結合物理治療（熱敷、經皮電刺激、針灸）緩解癥狀。骨折后處理：一旦發(fā)生脆性骨折，需立即啟動抗骨質疏松治療（即使骨密度未達“骨質疏松”標準）。骨折部位需制動、康復訓練（如胸腰椎骨折后佩戴支具、逐步恢復活動），并轉診上級醫(yī)院評估手術指征（如髖部骨折優(yōu)先考慮手術固定）。四、長期管理與預防：基層的“守門人”角色（一）患者教育與自我管理通過健康講座、圖文手冊等形式，向患者及家屬普及：骨質疏松是“可防可治”的慢性病，需長期堅持治療（如藥物依從性、運動習慣）；識別跌倒危險因素（如地面濕滑、鞋底磨損），學習“防跌倒技巧”（如轉身緩慢、避免單腿站立穿褲）；定期監(jiān)測骨密度（絕經后女性/老年人每1~2年復查DXA），記錄身高變化（身高縮短≥4cm提示椎體骨折可能）。（二）隨訪與轉診隨訪內容：每3~6個月隨訪一次，評估癥狀變化、藥物不良反應（如雙膦酸鹽的下頜骨壞死、非典型股骨骨折風險，需詢問口腔狀況、有無大腿疼痛）、鈣/維生素D補充依從性；每年復查骨代謝指標（如血鈣、堿性磷酸酶）。轉診指征：①首次診斷為“嚴重骨質疏松”（T值≤-3.0）或脆性骨折；②疑似繼發(fā)性骨質疏松（如PTH異常、高鈣血癥）；③藥物治療后癥狀無改善或出現(xiàn)嚴重不良反應；④需手術治療的骨折（如髖部、脊柱骨折）。（三）社區(qū)預防網絡構建針對絕經后女性、老年人、慢性病患者等高危人群，開展“社區(qū)篩查-干預-隨訪”閉環(huán)管理；與上級醫(yī)院建立“雙向轉診”通道，共享骨密度檢測、骨折病例信息，提升診療同質化；培訓基層醫(yī)護人員（如骨密度儀操作、藥物規(guī)范使用），提高骨質疏松診療能力。五、基層實踐常見誤區(qū)與應對1.“只補鈣，不補維D/不運動”：需強調鈣吸收依賴維生素D，運動可刺激骨形成，三者缺一不可?？膳e例：“單純補鈣如同‘往漏桶里倒水’，維D和運動是‘補桶’的關鍵?！?.“骨質疏松無癥狀，無需治療”：用“沉默的殺手”比喻，說明骨量丟失是漸進過程，骨折前干預可顯著降低風險（如展示“骨量隨年齡變化曲線”，對比治療與未治療的骨折發(fā)生率）。3.“抗骨質疏松藥物副作用大，不敢用”：客觀講解藥物獲益-風險比（如雙膦酸鹽的嚴重不良反應發(fā)生率極低，規(guī)范使用利大于弊），并指導患者定期監(jiān)測（如服