張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕浩つw缺損治療的創(chuàng)新與實(shí)踐一、引言1.1研究背景與意義皮膚作為人體最大的器官，具有保護(hù)身體、調(diào)節(jié)體溫、感受外界刺激等重要功能。然而，各種原因?qū)е碌钠つw缺損在臨床上極為常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。外傷是導(dǎo)致皮膚缺損的主要原因之一，如交通事故、工傷、燒傷、切割傷等，都可能造成皮膚的完整性遭到破壞。以燒傷為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年新增燒傷患者約500萬人，其中有相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚缺損。此外，外科手術(shù)切除腫瘤后也常常會(huì)遺留皮膚缺損創(chuàng)面，隨著腫瘤發(fā)病率的上升，這類皮膚缺損的病例數(shù)也在不斷增加。除了外傷和手術(shù)，一些疾病如糖尿病足、慢性潰瘍、皮膚感染等，同樣可能導(dǎo)致皮膚組織的壞死和缺損，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的皮膚缺損治療方法包括皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)、組織工程皮膚、皮膚擴(kuò)張術(shù)等。皮瓣移植術(shù)雖然能夠較好地修復(fù)皮膚缺損，提供良好的血供和組織修復(fù)能力，但手術(shù)過程復(fù)雜，需要較高的技術(shù)水平和手術(shù)設(shè)備，對(duì)供區(qū)皮膚造成額外損傷，增加患者的痛苦和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能出現(xiàn)皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。植皮術(shù)則存在移植皮片存活率不穩(wěn)定、色素沉著、攣縮等問題，影響修復(fù)后的皮膚外觀和功能，尤其是對(duì)于大面積皮膚缺損，自體皮源往往不足，限制了植皮術(shù)的應(yīng)用。組織工程皮膚尚處于研究和發(fā)展階段，雖然具有很大的潛力，但目前還存在一些技術(shù)難題和臨床應(yīng)用限制，如免疫排斥反應(yīng)、成本高昂等，使其難以廣泛應(yīng)用于臨床。皮膚擴(kuò)張術(shù)需要較長的治療周期，患者需要經(jīng)歷多次手術(shù)和擴(kuò)張過程，不僅給患者帶來較大的痛苦，還可能出現(xiàn)擴(kuò)張器外露、感染等并發(fā)癥。張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熥鳛橐环N新興的皮膚缺損治療方法，為解決上述問題提供了新的思路。該方法基于Ilizarov張力-應(yīng)力法則，即生物組織被緩慢牽拉時(shí)會(huì)產(chǎn)生一定的張力，可刺激組織再生和活躍生長，其生長方式如同胎兒組織一樣是細(xì)胞分裂。通過合理適度的牽張，使皮膚組織再生，從而覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。這種治療方法具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、避免供區(qū)損傷、能夠減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，為皮膚缺損患者提供了一種更加安全、有效的治療選擇。研究張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損，不僅有助于提高皮膚缺損的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量，還能夠?yàn)榕R床治療提供新的理論依據(jù)和技術(shù)支持，具有重要的臨床意義和應(yīng)用價(jià)值。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀張力-應(yīng)力法則最早由俄羅斯骨科醫(yī)生Ilizarov在20世紀(jì)50年代提出，他在治療骨缺損和肢體畸形的過程中，發(fā)現(xiàn)緩慢、穩(wěn)定的牽張可以刺激骨骼和周圍組織的再生。Ilizarov通過大量的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究，系統(tǒng)地闡述了張力-應(yīng)力法則的原理和應(yīng)用方法，為骨科領(lǐng)域的治療帶來了革命性的變化。隨后，這一法則逐漸被應(yīng)用于其他領(lǐng)域，包括皮膚缺損的治療。在國外，關(guān)于張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的研究相對(duì)較早。一些學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，深入研究了皮膚在牽張過程中的組織學(xué)變化和再生機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，在牽張過程中，皮膚的細(xì)胞增殖活躍，膠原纖維的合成和排列發(fā)生改變，從而促進(jìn)皮膚的再生和修復(fù)。在臨床應(yīng)用方面，國外也有一些報(bào)道，采用各種不同的牽張裝置和方法治療皮膚缺損，取得了一定的療效。美國的一項(xiàng)研究使用一種新型的皮膚牽張器治療體表軟組織缺損，結(jié)果顯示，該方法能夠有效地縮小創(chuàng)面，促進(jìn)皮膚愈合，且并發(fā)癥較少。國內(nèi)對(duì)張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的研究起步相對(duì)較晚，但近年來發(fā)展迅速。許多醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)開展了相關(guān)的臨床研究和應(yīng)用，取得了一系列成果。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科回顧性分析了應(yīng)用無菌輸血器及尼龍?jiān)鷰е瞥善つw牽張帶治療的16例皮膚缺損患者資料，發(fā)現(xiàn)16例患者中有13例應(yīng)用皮膚牽張帶后直接完整間斷縫合皮膚創(chuàng)面，經(jīng)過隨訪，大多數(shù)皮膚缺損患者獲得線性瘢痕愈合，瘢痕柔軟，局部少許色素沉著，無瘙癢及鄰近關(guān)節(jié)因皮膚攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛觸覺正常，證實(shí)了該方法的有效性和安全性。還有研究使用皮膚閉合外固定架行皮膚牽張，通過外力持續(xù)牽拉創(chuàng)面兩側(cè)皮膚來伸展延長，再生皮膚覆蓋修復(fù)創(chuàng)面，在20例患者的治療中，術(shù)后19例病例創(chuàng)面全部愈合，外觀及功能滿意，所有病例創(chuàng)面均避免了一些不必要的皮片移植和皮瓣移植，降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，患肢功能正常，無供區(qū)損傷，病人滿意度高。盡管國內(nèi)外在張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損方面取得了一定的進(jìn)展，但仍存在一些問題有待解決。不同的牽張裝置和方法在臨床應(yīng)用中的效果和安全性存在差異，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，需要進(jìn)一步的研究和比較。牽張過程中的最佳牽張速度、力度和時(shí)間等參數(shù)尚未完全明確，需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐來優(yōu)化。對(duì)于一些特殊類型的皮膚缺損，如大面積深度燒傷、放射性損傷等，牽張?jiān)偕委煹男Ч€不夠理想，需要探索新的治療策略和方法。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本論文主要采用了文獻(xiàn)研究法、臨床案例分析法和對(duì)比研究法。通過廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，全面了解張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的研究現(xiàn)狀、理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用情況，為后續(xù)研究提供理論支持和研究思路。深入分析多個(gè)應(yīng)用張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的臨床案例，詳細(xì)記錄患者的病情、治療過程、治療效果及并發(fā)癥等情況，總結(jié)該治療方法在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)驗(yàn)和問題。將張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委煼椒ㄅc傳統(tǒng)的皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)等治療方法進(jìn)行對(duì)比研究，從手術(shù)難度、創(chuàng)傷大小、治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、患者恢復(fù)時(shí)間和生活質(zhì)量等多個(gè)方面進(jìn)行綜合比較，客觀評(píng)價(jià)張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的優(yōu)勢(shì)和不足。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：在研究內(nèi)容上，不僅關(guān)注張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的臨床療效，還深入探討其作用機(jī)制，從細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等角度揭示皮膚在牽張過程中的再生機(jī)制，為該治療方法提供更堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。在研究方法上，采用多維度的對(duì)比研究，全面系統(tǒng)地比較張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熍c傳統(tǒng)治療方法的差異，為臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案提供更科學(xué)、客觀的依據(jù)。在臨床應(yīng)用方面，嘗試對(duì)現(xiàn)有的牽張裝置和方法進(jìn)行改進(jìn)和創(chuàng)新，根據(jù)不同類型和部位的皮膚缺損，設(shè)計(jì)個(gè)性化的牽張治療方案，提高治療效果和患者的滿意度。二、張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的原理剖析2.1Ilizarov張力-應(yīng)力法則的內(nèi)涵Ilizarov張力-應(yīng)力法則是由俄羅斯著名骨科醫(yī)生Ilizarov在長期臨床實(shí)踐和研究中總結(jié)得出的重要生物學(xué)理論。該法則的核心內(nèi)容為：生物組織在受到持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽張作用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生一定的張力，這種張力能夠刺激組織細(xì)胞的分裂、增殖和分化，從而實(shí)現(xiàn)組織的再生和活躍生長，其生長方式類似于胎兒組織的細(xì)胞分裂過程。這一法則揭示了生物組織在特定力學(xué)環(huán)境下的再生潛能和可塑性。人體的各種組織，包括骨骼、皮膚、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)等，都具有一定的再生能力。當(dāng)這些組織受到緩慢適度的牽張時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)會(huì)發(fā)生重塑，細(xì)胞間的信號(hào)傳導(dǎo)通路被激活，進(jìn)而促使細(xì)胞進(jìn)入分裂周期，產(chǎn)生新的細(xì)胞，以適應(yīng)牽張所帶來的變化。在骨骼延長的研究中發(fā)現(xiàn)，通過緩慢牽張骨段，骨端之間會(huì)逐漸形成新的骨組織，實(shí)現(xiàn)骨骼的延長和修復(fù)。這是因?yàn)闋繌埓碳ち顺晒羌?xì)胞的活性，促進(jìn)了骨基質(zhì)的合成和礦化，使得骨骼能夠在牽張過程中不斷生長和重建。從細(xì)胞生物學(xué)角度來看，張力-應(yīng)力法則的作用機(jī)制涉及多個(gè)層面。在細(xì)胞水平上，牽張應(yīng)力能夠改變細(xì)胞膜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，激活細(xì)胞膜上的離子通道和受體，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)事件。這些信號(hào)通路可以調(diào)節(jié)細(xì)胞周期相關(guān)蛋白的表達(dá)，促使細(xì)胞從靜止期進(jìn)入分裂期，增加細(xì)胞的增殖速率。在分子水平上，牽張刺激會(huì)影響基因的表達(dá)，上調(diào)與細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞外基質(zhì)合成相關(guān)基因的表達(dá)，如成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）、血小板衍生生長因子（PDGF）等生長因子基因，以及膠原蛋白、彈性蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分基因的表達(dá)。這些基因表達(dá)產(chǎn)物的增加，進(jìn)一步促進(jìn)了細(xì)胞的增殖、遷移和分化，以及細(xì)胞外基質(zhì)的合成和重塑，為組織再生提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。2.2皮膚牽張?jiān)偕慕M織學(xué)基礎(chǔ)皮膚作為人體最大的器官，具有復(fù)雜而精妙的組織結(jié)構(gòu)，主要由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。表皮位于皮膚的最外層，是與外界環(huán)境直接接觸的部分，起到保護(hù)身體內(nèi)部組織、防止水分散失和抵御病原體入侵的重要作用。真皮則位于表皮之下，是皮膚的主要支撐結(jié)構(gòu)，富含多種纖維成分和細(xì)胞，賦予皮膚彈性、韌性和強(qiáng)度。皮下組織主要由脂肪細(xì)胞組成，具有緩沖外力、儲(chǔ)存能量和維持體溫的功能。在皮膚牽張?jiān)偕^程中，真皮中的結(jié)構(gòu)成分發(fā)揮著關(guān)鍵作用。膠原纖維是真皮結(jié)締組織中最為廣泛和豐富的纖維，約占真皮干重的70%。它主要由I型膠原蛋白和III型膠原蛋白組成，其中I型膠原纖維粗大，占皮膚膠原總量的80%-85%，猶如皮膚的“鋼筋”，賦予皮膚強(qiáng)大的彈力度和緊致度，起到關(guān)鍵的支撐作用；III型膠原纖維則較為纖細(xì)，是構(gòu)成網(wǎng)狀纖維的主要成分，在維持皮膚的細(xì)膩質(zhì)感和早期創(chuàng)傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用。在皮膚牽張過程中，膠原纖維的排列和結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生顯著變化。當(dāng)皮膚受到外力牽拉時(shí)，原本隨意排列的膠原纖維會(huì)逐漸被拉長并呈平行排列，以適應(yīng)牽張所產(chǎn)生的張力。隨著牽張的持續(xù)進(jìn)行，成纖維細(xì)胞受到刺激，合成和分泌更多的膠原蛋白，促使膠原纖維的數(shù)量增加，進(jìn)一步增強(qiáng)皮膚的抗張能力。研究表明，在牽張初期，I型膠原蛋白的基因表達(dá)上調(diào)，新合成的I型膠原纖維不斷填充到真皮組織中，使皮膚在牽張方向上的強(qiáng)度逐漸增加。然而，如果牽張過度或過快，膠原纖維可能會(huì)發(fā)生斷裂，導(dǎo)致皮膚的結(jié)構(gòu)和功能受損。彈性纖維與膠原纖維協(xié)同作用，共同維持皮膚的正常形態(tài)和功能，主要由彈力蛋白組成。彈性纖維賦予皮膚良好的彈性，使其能夠在受到外力拉伸后迅速恢復(fù)原狀，如同皮膚中的“彈簧”。在真皮層內(nèi)，彈性纖維形成一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，與膠原纖維相互交織，為皮膚提供彈性和柔韌性。當(dāng)皮膚被牽拉時(shí)，彈性纖維首先被拉長，儲(chǔ)存彈性勢(shì)能；當(dāng)外力去除后，彈性纖維迅速回縮，使皮膚恢復(fù)到原來的形狀。在牽張?jiān)偕委熎つw缺損時(shí)，彈性纖維的狀態(tài)對(duì)皮膚的回縮和最終修復(fù)效果有著重要影響。適當(dāng)?shù)臓繌埧梢源碳椥岳w維的合成和重塑，增強(qiáng)皮膚的彈性恢復(fù)能力。如果牽張過程中彈性纖維受到過度損傷，出現(xiàn)細(xì)微斷裂，就會(huì)導(dǎo)致其回縮能力受損，即使在牽張結(jié)束后，皮膚也難以完全恢復(fù)到正常的彈性狀態(tài)，可能會(huì)出現(xiàn)皮膚松弛等問題?；|(zhì)是真皮中的另一重要結(jié)構(gòu)成分，它是一種無定形的膠狀物質(zhì)，主要由蛋白多糖和糖蛋白組成?；|(zhì)充滿于膠原纖維和彈性纖維之間的空隙中，為細(xì)胞提供了一個(gè)適宜的生存和代謝環(huán)境，同時(shí)也參與了皮膚的物質(zhì)交換和信號(hào)傳導(dǎo)。在皮膚牽張?jiān)偕^程中，基質(zhì)的成分和含量會(huì)發(fā)生改變。牽張刺激可促使成纖維細(xì)胞合成更多的蛋白多糖，增加基質(zhì)的含水量，使基質(zhì)變得更加疏松，有利于細(xì)胞的遷移和增殖?；|(zhì)中的某些成分還可以與生長因子結(jié)合，調(diào)節(jié)生長因子的活性和釋放，從而影響皮膚的再生過程。透明質(zhì)酸是基質(zhì)中的一種重要蛋白多糖，具有強(qiáng)大的保水能力。在牽張過程中，透明質(zhì)酸的含量增加，不僅能夠保持皮膚的水分，還能促進(jìn)細(xì)胞的遷移和增殖，為皮膚的再生提供有利條件。2.3牽張?jiān)偕^程中的細(xì)胞生物學(xué)機(jī)制在皮膚牽張?jiān)偕^程中，細(xì)胞的分裂、增殖和遷移等生物學(xué)行為發(fā)揮著關(guān)鍵作用，它們相互協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)皮膚組織的再生和修復(fù)。細(xì)胞分裂是組織生長和修復(fù)的基礎(chǔ)，在皮膚牽張?jiān)偕?，多種細(xì)胞類型參與了這一過程。成纖維細(xì)胞是真皮中的主要細(xì)胞成分，在牽張刺激下，成纖維細(xì)胞的分裂活動(dòng)顯著增強(qiáng)。研究表明，當(dāng)皮膚受到牽張應(yīng)力時(shí)，成纖維細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶（CDK）和細(xì)胞周期蛋白的表達(dá)上調(diào)，促使細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期，進(jìn)而進(jìn)行DNA復(fù)制和細(xì)胞分裂。這一過程使得成纖維細(xì)胞的數(shù)量增加，為合成和分泌更多的細(xì)胞外基質(zhì)成分提供了基礎(chǔ)。角質(zhì)形成細(xì)胞也會(huì)發(fā)生增殖。在牽張初期，表皮基底層的角質(zhì)形成細(xì)胞受到刺激，開始進(jìn)入分裂周期，不斷向上遷移并分化，逐漸形成新的表皮結(jié)構(gòu)。這種增殖和分化過程有助于修復(fù)受損的表皮，恢復(fù)皮膚的屏障功能。研究還發(fā)現(xiàn)，牽張刺激可以激活角質(zhì)形成細(xì)胞內(nèi)的絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化。細(xì)胞增殖是細(xì)胞分裂的結(jié)果，在皮膚牽張?jiān)偕衅鹬陵P(guān)重要的作用。多種生長因子參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖過程。成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）家族成員在皮膚牽張?jiān)偕邪l(fā)揮重要作用。FGF能夠與成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞表面的受體結(jié)合，激活下游的信號(hào)通路，促進(jìn)細(xì)胞的增殖。FGF-2可以刺激成纖維細(xì)胞合成和分泌膠原蛋白，同時(shí)促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和遷移，加速皮膚的修復(fù)過程。血小板衍生生長因子（PDGF）也對(duì)細(xì)胞增殖有顯著影響。PDGF由血小板釋放，能夠吸引成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等細(xì)胞到損傷部位，促進(jìn)這些細(xì)胞的增殖和分化。在皮膚牽張過程中，PDGF的表達(dá)上調(diào)，通過與受體結(jié)合，激活磷脂酰肌醇-3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號(hào)通路，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的合成。細(xì)胞遷移是指細(xì)胞在組織內(nèi)的移動(dòng)過程，對(duì)于皮膚牽張?jiān)偕瑯泳哂兄匾饬x。在皮膚牽張過程中，成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞等細(xì)胞會(huì)發(fā)生遷移，以填補(bǔ)皮膚缺損區(qū)域。成纖維細(xì)胞在遷移過程中，會(huì)沿著膠原纖維等細(xì)胞外基質(zhì)成分的方向移動(dòng)。這是因?yàn)槟z原纖維為成纖維細(xì)胞提供了物理支撐和引導(dǎo)信號(hào)，成纖維細(xì)胞表面的整合素等受體可以與膠原纖維結(jié)合，通過細(xì)胞骨架的重組和收縮，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的遷移。研究表明，牽張刺激可以上調(diào)成纖維細(xì)胞表面整合素的表達(dá)，增強(qiáng)其與膠原纖維的結(jié)合能力，從而促進(jìn)成纖維細(xì)胞的遷移。角質(zhì)形成細(xì)胞的遷移也是皮膚再生的重要環(huán)節(jié)。在皮膚缺損部位，角質(zhì)形成細(xì)胞從傷口邊緣開始向中心遷移。這一過程受到多種因素的調(diào)控，如表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等生長因子。EGF可以促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的遷移，通過激活細(xì)胞內(nèi)的Ras/Raf/MEK/ERK信號(hào)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞骨架的動(dòng)態(tài)變化，使角質(zhì)形成細(xì)胞能夠順利遷移到傷口部位，參與表皮的修復(fù)。三、臨床應(yīng)用案例深度解析3.1案例一：廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的研究3.1.1病例資料與治療過程廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科在2016年3月至2017年7月期間，對(duì)16例皮膚缺損患者采用張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委?。這16例患者中，男性12例，女性4例，年齡跨度為7至68歲，平均年齡33歲。皮膚缺損面積范圍較大，約為6cm×3cm至20cm×5cm。致傷原因多樣，包括交通事故、機(jī)器外傷、摔傷等，其中交通事故導(dǎo)致的皮膚缺損病例數(shù)較多，占比達(dá)到50%，這與當(dāng)前交通事故頻發(fā)的社會(huì)現(xiàn)狀相符?；颊叩氖軅课簧婕八闹④|干等多個(gè)部位，其中四肢的皮膚缺損最為常見，占比75%，這主要是因?yàn)樗闹谌粘Ｉ詈凸ぷ髦懈菀资艿酵饬Φ膿p傷。在治療過程中，醫(yī)護(hù)人員利用一根無菌硅膠輸血管及數(shù)根無菌尼龍?jiān)鷰е瞥珊?jiǎn)易皮膚牽張帶。這種自制的牽張帶具有取材方便、成本低廉、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床廣泛應(yīng)用。在進(jìn)行牽張治療前，首先對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面的壞死組織、異物和細(xì)菌，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)后，將牽張帶置于創(chuàng)緣兩側(cè)，距創(chuàng)緣1.0cm處，孔間距設(shè)定為1.5-2.0cm，沿創(chuàng)緣依次安裝簡(jiǎn)易張力帶。安裝過程中，要確保牽張帶的位置準(zhǔn)確，張力均勻，避免對(duì)創(chuàng)緣皮膚造成過度的壓迫或損傷。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者的病情變化，每天根據(jù)張力、皮緣血供、患肢遠(yuǎn)端感覺情況，逐漸收緊皮膚牽張帶。在收緊牽張帶時(shí)，要嚴(yán)格控制力度和速度，避免因牽張過度導(dǎo)致皮緣缺血壞死或患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙。隨著牽張帶的逐漸收緊，創(chuàng)面不斷縮小，直至皮緣貼合，再行皮膚間斷縫合。在整個(gè)治療過程中，醫(yī)護(hù)人員始終遵循張力-應(yīng)力法則，通過緩慢、穩(wěn)定的牽張，刺激皮膚組織再生，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。3.1.2治療結(jié)果與隨訪分析經(jīng)過積極的治療，16例患者中有13例應(yīng)用皮膚牽張帶后直接完整間斷縫合皮膚創(chuàng)面，治療成功率達(dá)到81.25%。這表明張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損在大多數(shù)患者中能夠取得良好的效果，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少了對(duì)傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)等治療方法的依賴。然而，也有部分患者的治療過程并不順利。2例足部撕脫傷并感染患者因牽張帶沿著皮緣脫出，導(dǎo)致牽張治療失敗，后期不得不行負(fù)壓封閉引流加植皮修復(fù)創(chuàng)面。這可能是由于足部皮膚的特殊解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn)，以及感染導(dǎo)致皮膚組織的脆性增加、彈性降低，使得牽張帶難以穩(wěn)定地固定在皮緣，容易脫出。1例前臂軟組織缺損較大并感染患者，因牽張失敗改行植皮治療。這可能與該患者的創(chuàng)面較大，感染嚴(yán)重，皮膚組織的再生能力受到嚴(yán)重抑制有關(guān)。在3-19個(gè)月的隨訪中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)皮膚缺損患者獲得線性瘢痕愈合，瘢痕柔軟，局部少許色素沉著。這種線性瘢痕愈合方式相較于傳統(tǒng)治療方法產(chǎn)生的瘢痕，具有更好的美觀效果和功能恢復(fù)。線性瘢痕的形成表明皮膚在牽張?jiān)偕^程中，組織修復(fù)較為有序，膠原纖維的排列更加規(guī)則，減少了瘢痕攣縮的風(fēng)險(xiǎn)。局部少許色素沉著可能與皮膚的愈合過程中黑色素細(xì)胞的功能變化有關(guān)，但這種色素沉著對(duì)患者的外觀影響較小，且隨著時(shí)間的推移，有逐漸減輕的趨勢(shì)?；颊邿o瘙癢及鄰近關(guān)節(jié)因皮膚攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛觸覺正常。這說明張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委煵粌H能夠促進(jìn)皮膚創(chuàng)面的愈合，還能較好地保留皮膚的感覺功能，減少對(duì)鄰近關(guān)節(jié)功能的影響，提高了患者的生活質(zhì)量。對(duì)于少數(shù)治療失敗的患者，經(jīng)過后續(xù)的負(fù)壓封閉引流加植皮或單純植皮治療后，創(chuàng)面也得到了愈合，但在瘢痕外觀和功能恢復(fù)方面，相對(duì)直接采用牽張?jiān)偕委煶晒Φ幕颊呱赃d一籌。通過對(duì)該案例的分析，可以看出張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損具有較高的有效性和安全性，但在治療過程中，需要充分考慮患者的個(gè)體差異、創(chuàng)面特點(diǎn)和感染等因素，及時(shí)調(diào)整治療方案，以提高治療成功率。3.2案例二：河池市第三人民醫(yī)院的實(shí)踐3.2.1患者情況與手術(shù)操作河池市第三人民醫(yī)院在2015年3月至2016年3月期間，選取了20例皮膚缺損創(chuàng)面病例進(jìn)行研究。這20例患者中，男性12例，女性8例，年齡分布在11歲至60歲之間，平均年齡35歲。皮膚缺損的主要原因包括外傷、潰瘍、疤痕和腫瘤切除等，其中外傷導(dǎo)致的皮膚缺損有10例，占比50%，潰瘍引起的有5例，占比25%，疤痕導(dǎo)致的有3例，占比15%，腫瘤切除造成的有2例，占比10%。創(chuàng)面分布較為廣泛，頭部有5例，足部8例，小腿7例。不同部位的皮膚缺損對(duì)治療方法和效果有著不同的影響，頭部皮膚血運(yùn)豐富，但由于面部表情豐富，皮膚活動(dòng)度較大，在治療過程中需要考慮如何減少對(duì)表情功能的影響；足部皮膚較厚，韌性較大，但血運(yùn)相對(duì)較差，愈合速度較慢，治療時(shí)要更加關(guān)注血運(yùn)情況；小腿部位的皮膚缺損則需要注意對(duì)下肢功能的保護(hù)。在手術(shù)操作方面，醫(yī)院采用皮膚閉合外固定架行皮膚牽張修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)前，醫(yī)生多次對(duì)患者的創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面的壞死組織，嚴(yán)格控制感染，必要時(shí)采用VSD負(fù)壓吸引，為后續(xù)的牽張治療創(chuàng)造良好的條件。清創(chuàng)的目的是去除創(chuàng)面的細(xì)菌、壞死組織和異物，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。在條件成熟后，進(jìn)行皮膚閉合外固定架的安裝。術(shù)中，醫(yī)生適當(dāng)游離創(chuàng)緣皮膚，以增加皮膚的可牽張性。為了分散牽引力，防止切割皮膚，醫(yī)生使用克氏針穿過皮膚，增加牽拉面積。皮膚閉合外固定架可根據(jù)創(chuàng)面大小進(jìn)行組合使用，確保外固定架不會(huì)壓迫皮膚。安裝完成后，在創(chuàng)面涂抹凡士林，并用無菌敷料包扎。術(shù)后，每天對(duì)傷口創(chuàng)面進(jìn)行換藥，并調(diào)整皮膚牽張幅度。牽張幅度一般控制在每天2-4mm左右，但會(huì)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整。對(duì)于兒童或血運(yùn)豐富的皮膚，可適當(dāng)增加牽張幅度和速度，因?yàn)閮和钠つw再生能力較強(qiáng)，血運(yùn)豐富的皮膚能夠更好地耐受牽張刺激，加快皮膚的再生和修復(fù)；而老年人或皮膚彈性、血運(yùn)差的皮膚，則會(huì)減小牽張幅度和放慢速度，以避免因牽張過度導(dǎo)致皮膚缺血壞死。3.2.2術(shù)后效果與并發(fā)癥處理經(jīng)過積極的治療，在使用皮膚閉合外固定架行皮膚牽張修復(fù)創(chuàng)面的20例患者中，術(shù)后19例病例創(chuàng)面全部愈合，愈合率達(dá)到95%，外觀及功能均達(dá)到滿意的效果。這表明張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熢诖蠖鄶?shù)患者中能夠取得良好的療效，有效促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，恢復(fù)皮膚的功能和外觀。1例患者出現(xiàn)了皮膚切割的并發(fā)癥，但創(chuàng)面較之前明顯縮小。對(duì)于這例出現(xiàn)皮膚切割的患者，醫(yī)生及時(shí)取下皮膚閉合外固定架，避開切割部位，重新安裝后再次進(jìn)行牽拉。通過這種及時(shí)的處理措施，最終該患者的創(chuàng)面也得以愈合。這說明在治療過程中，雖然可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的處理方法，仍然能夠保證治療的成功。所有病例創(chuàng)面均避免了一些不必要的皮片移植和皮瓣移植，降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。這不僅減少了患者的痛苦和手術(shù)創(chuàng)傷，還降低了手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，提高了治療的安全性?；贾δ苷?，無供區(qū)損傷，病人滿意度高。這進(jìn)一步證明了張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的優(yōu)勢(shì)，它能夠在不損傷供區(qū)皮膚的情況下，有效地修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)患肢的功能，提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。3.3案例三：某醫(yī)院克氏針皮膚牽張閉合器應(yīng)用3.3.1病例選擇與術(shù)前準(zhǔn)備某醫(yī)院在2017年5月至2019年12月期間，選取了12例肢體軟組織缺損患者，采用克氏針皮膚牽張閉合器進(jìn)行治療。這12例患者中，男性8例，女性4例，年齡范圍為19至76歲，平均年齡47.5歲。患者的缺損部位分布廣泛，其中前臂有4例，下腹部1例，小腿及踝部7例。致傷原因多樣，包括車禍傷4例，機(jī)器傷2例，摔傷2例，內(nèi)固定術(shù)后感染1例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除創(chuàng)面1例，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面1例。缺損面積大小不一，范圍在3cm×2cm至18cm×10cm之間。傷后至手術(shù)時(shí)間跨度較大，為3天至24個(gè)月。對(duì)于感染創(chuàng)面，醫(yī)護(hù)人員采取了嚴(yán)格的處理措施。首先進(jìn)行反復(fù)清創(chuàng)，盡可能清除創(chuàng)面的壞死組織和細(xì)菌。視情況取出內(nèi)固定，必要時(shí)更換為外固定，以穩(wěn)定肢體結(jié)構(gòu)。使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，進(jìn)行負(fù)壓吸引，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，減少滲出，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境。同時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，針對(duì)性地使用敏感抗生素，控制感染。只有在創(chuàng)面感染得到有效控制后，才實(shí)施皮膚牽張術(shù)。對(duì)于外傷缺損創(chuàng)面，常規(guī)進(jìn)行一期徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面的異物和壞死組織，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。3.3.2手術(shù)步驟與術(shù)后護(hù)理手術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，確保創(chuàng)面清潔。在距缺損創(chuàng)面縱軸兩端內(nèi)0.5-1.0cm處，平行創(chuàng)緣，距創(chuàng)面邊緣1.0-1.5cm部位，于兩側(cè)真皮層各穿入直徑2.0mm克氏針。穿針時(shí)，注意勿潛行分離皮下組織，以減少對(duì)皮膚血運(yùn)的影響。將克氏針兩端外露部分預(yù)彎成弧形，這樣可以增加克氏針與皮膚的接觸面積，分散牽引力，防止皮膚切割。然后分別安裝皮膚牽張閉合器組件，夾持穿過皮緣的克氏針。若創(chuàng)面較大，必要時(shí)在創(chuàng)面中段將克氏針穿透皮膚外露部分，增加一組牽張器，以更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面的牽張。旋轉(zhuǎn)調(diào)整外套，使創(chuàng)面兩側(cè)牽張克氏針相互靠攏，使皮緣處于稍緊張狀態(tài)。此時(shí)，要注意觀察皮緣的血運(yùn)情況，避免過度牽張導(dǎo)致皮緣缺血壞死。完成牽張操作后，用無菌敷料包扎創(chuàng)面，保留活動(dòng)敷料便于觀察傷口。術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員每天用生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，更換敷料，保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。酌情給予抗感染、消腫、止痛等藥物治療，緩解患者的不適癥狀。術(shù)者親自或指導(dǎo)患者及陪護(hù)進(jìn)行牽張操作。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、局部皮膚的延展性、疼痛程度等決定調(diào)整彈簧張力及次數(shù)。維持彈簧張力為3kg左右，分4-6次/d進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于面積較小或皮膚彈性好的缺損創(chuàng)面，一般牽張2-3d即可拉攏直接縫合；對(duì)于較大缺損創(chuàng)面或皮膚延展性不佳部位，術(shù)后牽張器緩慢持續(xù)牽張，一般牽張3-14d。當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣基本靠攏時(shí)，可去除裝置，清創(chuàng)后直接縫合。若在牽張過程中，創(chuàng)面兩側(cè)皮緣出現(xiàn)水皰甚至發(fā)生循環(huán)障礙、因創(chuàng)緣中間肌肉膨出造成阻擋牽張、脆弱水腫皮緣被牽張克氏針?biāo)毫训惹闆r，牽張將無法達(dá)到預(yù)期療效，此時(shí)應(yīng)去除牽張裝置，改用游離植皮、皮瓣移植等方法修復(fù)剩余創(chuàng)面。3.3.3治療效果評(píng)估與分析經(jīng)過治療，12例患者均獲得了隨訪，隨訪時(shí)間為6-23個(gè)月。其中，2例牽張7d后失敗，這2例患者中，1例是由于創(chuàng)面感染控制不佳，在牽張過程中感染復(fù)發(fā)，導(dǎo)致皮緣壞死，牽張無法繼續(xù)進(jìn)行；另1例是因?yàn)閯?chuàng)面位于關(guān)節(jié)附近，關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁，影響了牽張效果，且在牽張過程中出現(xiàn)了皮緣撕裂。這2例患者經(jīng)植皮及帶蒂皮瓣修復(fù)后順利愈合。1例創(chuàng)面牽張10d后縮小1/2，該患者創(chuàng)面較大，且皮膚彈性較差，雖然經(jīng)過牽張創(chuàng)面有所縮小，但仍無法直接縫合，后經(jīng)植皮及換藥后愈合。9例經(jīng)術(shù)后持續(xù)牽張3-14d后創(chuàng)面閉合，牽張成功創(chuàng)面皮膚呈線性愈合，瘢痕小。這些患者在牽張過程中，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，密切觀察創(chuàng)面情況，及時(shí)調(diào)整牽張力度和速度，使得皮膚在適度的張力下再生，從而實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面的良好愈合。牽張成功的患者無血運(yùn)不暢、壞死、感覺差等并發(fā)癥發(fā)生，這表明克氏針皮膚牽張閉合器在合適的病例中能夠有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且愈合后的瘢痕較小，對(duì)肢體的外觀和功能影響較小。但在應(yīng)用該方法時(shí)，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，對(duì)于感染未控制、創(chuàng)面位于關(guān)節(jié)附近等情況，需要謹(jǐn)慎選擇治療方法，以提高治療的成功率。四、治療的操作流程與關(guān)鍵要點(diǎn)4.1術(shù)前準(zhǔn)備工作術(shù)前準(zhǔn)備工作對(duì)于張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的成功至關(guān)重要，主要包括清創(chuàng)、控制感染以及選擇合適的牽張器械等方面。清創(chuàng)是術(shù)前的關(guān)鍵步驟之一，其目的是去除創(chuàng)面的壞死組織、異物和細(xì)菌，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的條件。在清創(chuàng)過程中，醫(yī)生會(huì)使用生理鹽水、碘伏等消毒劑對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，以清除表面的污垢和細(xì)菌。對(duì)于深度創(chuàng)面，可能需要進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)，徹底切除壞死組織，直至露出新鮮的組織創(chuàng)面。在處理燒傷創(chuàng)面時(shí)，醫(yī)生會(huì)仔細(xì)清除燒焦的皮膚和皮下組織，確保創(chuàng)面清潔。清創(chuàng)的時(shí)機(jī)也很關(guān)鍵，一般應(yīng)在傷后盡早進(jìn)行，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于一些復(fù)雜的創(chuàng)面，如合并有骨折、血管神經(jīng)損傷等，可能需要在處理其他損傷后再進(jìn)行清創(chuàng)?？刂聘腥臼切g(shù)前準(zhǔn)備的另一重要環(huán)節(jié)。感染會(huì)嚴(yán)重影響皮膚的再生和修復(fù)，增加治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)存在感染的創(chuàng)面，醫(yī)生會(huì)根據(jù)創(chuàng)面的情況和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。在感染初期，可經(jīng)驗(yàn)性地使用廣譜抗生素，覆蓋常見的致病菌。待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，再針對(duì)性地調(diào)整抗生素的種類和劑量。對(duì)于創(chuàng)面分泌物較多的患者，可采用VSD負(fù)壓吸引技術(shù)，通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，清除創(chuàng)面的分泌物和細(xì)菌，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，加速感染的控制。在治療過程中，醫(yī)生還會(huì)密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，以及創(chuàng)面的紅腫、滲液等情況，及時(shí)評(píng)估感染的控制效果。選擇合適的牽張器械是確保治療成功的重要因素。目前臨床上常用的牽張器械包括皮膚牽張帶、皮膚閉合外固定架、克氏針皮膚牽張閉合器等。這些器械各有優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，如創(chuàng)面大小、部位、形狀，以及患者的年齡、身體狀況等因素，選擇最適合的牽張器械。對(duì)于較小的創(chuàng)面，皮膚牽張帶可能是一個(gè)較好的選擇，它具有制作簡(jiǎn)單、成本低廉、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科使用的無菌輸血器及尼龍?jiān)鷰е瞥傻钠つw牽張帶，就成功地治療了多例皮膚缺損患者。對(duì)于較大的創(chuàng)面或需要更大牽張力的情況，皮膚閉合外固定架或克氏針皮膚牽張閉合器可能更為合適。河池市第三人民醫(yī)院采用皮膚閉合外固定架治療皮膚缺損創(chuàng)面，取得了良好的效果。在選擇牽張器械時(shí)，還需要考慮器械的穩(wěn)定性、對(duì)皮膚的損傷程度以及患者的舒適度等因素。確保器械能夠穩(wěn)定地固定在皮膚上，避免在牽張過程中出現(xiàn)松動(dòng)或移位；同時(shí)，要盡量減少器械對(duì)皮膚的切割和壓迫，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4.2手術(shù)操作步驟詳解手術(shù)操作步驟的準(zhǔn)確性和規(guī)范性對(duì)于張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的成功起著決定性作用。以某醫(yī)院采用的克氏針皮膚牽張閉合器為例，詳細(xì)闡述手術(shù)操作步驟。在手術(shù)開始前，需確保患者處于合適的體位，一般選擇仰臥位，以便于手術(shù)操作。同時(shí)，再次對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)致的清創(chuàng)處理，徹底清除創(chuàng)面的壞死組織、異物和細(xì)菌，為后續(xù)的牽張治療創(chuàng)造清潔的環(huán)境。在距缺損創(chuàng)面縱軸兩端內(nèi)0.5-1.0cm處，要平行創(chuàng)緣，在距創(chuàng)面邊緣1.0-1.5cm部位，于兩側(cè)真皮層各穿入直徑2.0mm克氏針。穿針時(shí)，要特別注意勿潛行分離皮下組織，因?yàn)闈撔蟹蛛x皮下組織可能會(huì)破壞皮膚的血運(yùn)，影響皮膚的再生和修復(fù)。將克氏針兩端外露部分預(yù)彎成弧形，這樣做的目的是增加克氏針與皮膚的接觸面積，使?fàn)恳δ軌蚋鶆虻胤稚⒃谄つw表面，有效防止皮膚切割。隨后，分別安裝皮膚牽張閉合器組件，將其牢固地夾持穿過皮緣的克氏針。如果創(chuàng)面較大，僅依靠兩端的牽張器可能無法實(shí)現(xiàn)有效的牽張，此時(shí)需要在創(chuàng)面中段將克氏針穿透皮膚外露部分，增加一組牽張器，以確保整個(gè)創(chuàng)面都能受到均勻的牽張力。安裝完成后，旋轉(zhuǎn)調(diào)整外套，使創(chuàng)面兩側(cè)牽張克氏針相互靠攏，使皮緣處于稍緊張狀態(tài)。在這個(gè)過程中，術(shù)者要密切觀察皮緣的血運(yùn)情況，通過觀察皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo)，判斷皮緣是否存在缺血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)皮緣顏色蒼白、溫度降低或毛細(xì)血管反應(yīng)減弱，應(yīng)立即停止調(diào)整，適當(dāng)放松牽張力度，避免過度牽張導(dǎo)致皮緣缺血壞死。完成牽張操作后，用無菌敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)包扎，包扎時(shí)要注意保留活動(dòng)敷料，以便于隨時(shí)觀察傷口的情況。術(shù)后，每天用生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，更換敷料，保持創(chuàng)面的清潔和濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。酌情給予抗感染、消腫、止痛等藥物治療，緩解患者的不適癥狀。術(shù)者親自或指導(dǎo)患者及陪護(hù)進(jìn)行牽張操作，嚴(yán)密觀察創(chuàng)面情況，根據(jù)皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、腫脹程度、局部皮膚的延展性、疼痛程度等決定調(diào)整彈簧張力及次數(shù)。維持彈簧張力為3kg左右，分4-6次/d進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于面積較小或皮膚彈性好的缺損創(chuàng)面，一般牽張2-3d即可拉攏直接縫合；對(duì)于較大缺損創(chuàng)面或皮膚延展性不佳部位，術(shù)后牽張器緩慢持續(xù)牽張，一般牽張3-14d。當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣基本靠攏時(shí)，可去除裝置，清創(chuàng)后直接縫合。若在牽張過程中，創(chuàng)面兩側(cè)皮緣出現(xiàn)水皰甚至發(fā)生循環(huán)障礙、因創(chuàng)緣中間肌肉膨出造成阻擋牽張、脆弱水腫皮緣被牽張克氏針?biāo)毫训惹闆r，牽張將無法達(dá)到預(yù)期療效，此時(shí)應(yīng)去除牽張裝置，改用游離植皮、皮瓣移植等方法修復(fù)剩余創(chuàng)面。4.3術(shù)后調(diào)整與護(hù)理要點(diǎn)術(shù)后調(diào)整與護(hù)理是張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損過程中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到治療的效果和患者的康復(fù)情況。牽張力度的調(diào)整是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵之一，其依據(jù)主要包括皮緣血運(yùn)、患肢遠(yuǎn)端感覺以及局部皮膚的延展性等。皮緣血運(yùn)是判斷牽張力度是否合適的重要指標(biāo)，通過觀察皮緣的顏色、溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間來評(píng)估。正常的皮緣顏色應(yīng)為紅潤，溫度與周圍皮膚相近，毛細(xì)血管充盈時(shí)間在2秒以內(nèi)。如果皮緣顏色蒼白或青紫，溫度降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，提示可能存在牽張過度導(dǎo)致的血運(yùn)障礙，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)減小牽張力度?；贾h(yuǎn)端感覺也不容忽視，若患者出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端麻木、刺痛或感覺減退等癥狀，可能是牽張力度過大，壓迫了神經(jīng)，需要及時(shí)調(diào)整牽張力度。局部皮膚的延展性同樣影響牽張力度的調(diào)整，對(duì)于皮膚彈性好、延展性佳的部位，可以適當(dāng)增加牽張力度；而對(duì)于皮膚彈性差、延展性不佳的部位，則應(yīng)減小牽張力度。牽張力度的調(diào)整頻率通常為每天1-2次，但具體頻率需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。在牽張初期，由于皮膚對(duì)牽張刺激的反應(yīng)較為敏感，調(diào)整頻率可以相對(duì)較低；隨著牽張的進(jìn)行，皮膚逐漸適應(yīng)牽張刺激，調(diào)整頻率可適當(dāng)增加。在使用皮膚牽張帶的治療中，醫(yī)護(hù)人員每天根據(jù)張力、皮緣血供、患肢遠(yuǎn)端感覺情況，逐漸收緊皮膚牽張帶。創(chuàng)面護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。每天用生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，能夠有效清除創(chuàng)面的分泌物和細(xì)菌，減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。清洗時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷新生的組織。清洗后，用無菌敷料包扎創(chuàng)面，保持創(chuàng)面的濕潤環(huán)境，有利于創(chuàng)面愈合。在包扎時(shí)，要注意敷料的透氣性和吸水性，避免敷料過厚或過緊，影響創(chuàng)面的血液循環(huán)。保持創(chuàng)面濕潤是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要措施之一。研究表明，濕潤的環(huán)境可以促進(jìn)細(xì)胞的遷移和增殖，加速創(chuàng)面的愈合?？墒褂镁哂斜褡饔玫姆罅希鐫裥杂戏罅?，來保持創(chuàng)面的濕潤。但要注意觀察創(chuàng)面的滲出情況，若滲出過多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，防止創(chuàng)面浸泡在過多的滲出液中，導(dǎo)致感染或延遲愈合。并發(fā)癥的觀察與處理也是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。密切觀察皮緣有無水皰、壞死等情況，這可能是牽張過度或局部血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)皮緣出現(xiàn)水皰，應(yīng)及時(shí)抽吸皰液，并用無菌敷料包扎，防止水皰破裂感染。若皮緣出現(xiàn)壞死，應(yīng)及時(shí)清除壞死組織，根據(jù)壞死的程度和范圍，采取相應(yīng)的治療措施，如局部換藥、植皮等。觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，包括皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)等。若發(fā)現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端皮膚顏色蒼白、溫度降低、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示可能存在血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即查找原因，如牽張力度過大、外固定架壓迫等，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整牽張力度、解除外固定架壓迫等。觀察有無感染跡象，如創(chuàng)面紅腫、疼痛加劇、分泌物增多、體溫升高等。若出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。加強(qiáng)創(chuàng)面的換藥，保持創(chuàng)面清潔，促進(jìn)感染的控制。在某醫(yī)院使用克氏針皮膚牽張閉合器的治療中，就有患者出現(xiàn)了皮緣水皰、循環(huán)障礙等情況，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取了相應(yīng)的處理措施，保證了治療的順利進(jìn)行。五、治療效果評(píng)估與對(duì)比分析5.1評(píng)估指標(biāo)的確定為全面、客觀地評(píng)估張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的效果，本研究從瘢痕質(zhì)量、皮膚功能、患者滿意度等多個(gè)維度確定了評(píng)估指標(biāo)。瘢痕質(zhì)量是評(píng)估皮膚缺損治療效果的重要指標(biāo)之一。瘢痕的形成是皮膚創(chuàng)傷愈合的必然結(jié)果，但不同的治療方法會(huì)導(dǎo)致瘢痕的質(zhì)量存在差異。瘢痕質(zhì)量主要從瘢痕的外觀、質(zhì)地、彈性等方面進(jìn)行評(píng)估。外觀方面，包括瘢痕的顏色、平整度、寬度等。顏色與周圍正常皮膚接近、平整度高、寬度窄的瘢痕，其美觀度更高。在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的案例中，大多數(shù)皮膚缺損患者獲得線性瘢痕愈合，瘢痕柔軟，局部少許色素沉著，這種線性瘢痕在外觀上相對(duì)美觀，對(duì)患者的外貌影響較小。質(zhì)地和彈性也是衡量瘢痕質(zhì)量的關(guān)鍵因素，質(zhì)地柔軟、彈性良好的瘢痕，表明皮膚的組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)較好，瘢痕攣縮的風(fēng)險(xiǎn)較低。通過對(duì)瘢痕質(zhì)量的評(píng)估，可以直觀地了解治療方法對(duì)皮膚外觀和功能恢復(fù)的影響。皮膚功能的恢復(fù)是治療皮膚缺損的重要目標(biāo)，因此皮膚功能也被納入評(píng)估指標(biāo)體系。皮膚具有多種重要功能，如感覺功能、屏障功能、體溫調(diào)節(jié)功能等。感覺功能的評(píng)估主要通過測(cè)試患者皮膚的痛覺、觸覺、溫度覺等感覺是否正常來進(jìn)行。在上述案例中，牽張?jiān)偕委煶晒Φ幕颊邿o瘙癢及鄰近關(guān)節(jié)因皮膚攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛觸覺正常，這表明該治療方法能夠較好地保留皮膚的感覺功能。屏障功能的評(píng)估可以通過檢測(cè)皮膚的水分流失率、細(xì)菌滲透情況等指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)。正常的皮膚能夠有效地防止水分散失和細(xì)菌入侵，維持身體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。體溫調(diào)節(jié)功能則可以通過觀察患者在不同環(huán)境溫度下皮膚的出汗情況、血管舒縮反應(yīng)等進(jìn)行評(píng)估。通過對(duì)皮膚功能的全面評(píng)估，可以判斷治療方法是否能夠使皮膚恢復(fù)正常的生理功能?；颊邼M意度是衡量治療效果的主觀指標(biāo)，但對(duì)于評(píng)估治療方法的臨床應(yīng)用價(jià)值具有重要意義。患者作為治療的直接體驗(yàn)者，其對(duì)治療效果的滿意度反映了治療方法在實(shí)際應(yīng)用中的接受程度和效果?；颊邼M意度的調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)治療過程的舒適度、治療后的外觀效果、功能恢復(fù)情況以及對(duì)生活質(zhì)量的影響等方面。河池市第三人民醫(yī)院的研究中提到，患者對(duì)張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的效果滿意度高，這說明該治療方法在實(shí)際應(yīng)用中得到了患者的認(rèn)可。通過調(diào)查患者滿意度，可以從患者的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)治療方法存在的問題和不足之處，為進(jìn)一步改進(jìn)治療方案提供參考。5.2牽張?jiān)偕委熜ЧC合評(píng)價(jià)通過對(duì)多個(gè)臨床案例的綜合分析，張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損在瘢痕、功能、美觀等方面展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)。在瘢痕方面，牽張?jiān)偕委熀蟮钠つw多獲得線性瘢痕愈合。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的案例中，大多數(shù)患者經(jīng)牽張?jiān)偕委熀?，瘢痕柔軟，局部僅有少許色素沉著。這種線性瘢痕相較于傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)等治療方法產(chǎn)生的瘢痕，具有更好的美觀效果和更低的攣縮風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)皮瓣移植術(shù)可能會(huì)在供區(qū)和受區(qū)留下較大面積的瘢痕，且瘢痕質(zhì)地較硬，容易出現(xiàn)攣縮，影響肢體的活動(dòng)功能；植皮術(shù)則常常導(dǎo)致移植皮片與周圍皮膚顏色、質(zhì)地差異較大，瘢痕明顯，影響美觀。而牽張?jiān)偕委熗ㄟ^緩慢的牽張刺激，使皮膚組織在再生過程中能夠較為有序地修復(fù)，膠原纖維排列更加規(guī)則，從而形成線性瘢痕，減少了瘢痕攣縮對(duì)肢體功能的影響。在功能恢復(fù)方面，牽張?jiān)偕委熌軌蜉^好地保留皮膚的感覺功能。上述案例中的患者在治療后無瘙癢及鄰近關(guān)節(jié)因皮膚攣縮引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，痛觸覺正常。這表明該治療方法對(duì)皮膚的感覺神經(jīng)損傷較小，能夠維持皮膚正常的感覺功能。而傳統(tǒng)的皮瓣移植術(shù)和植皮術(shù)在手術(shù)過程中可能會(huì)損傷皮膚的感覺神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后皮膚感覺減退或喪失，影響患者的生活質(zhì)量。在一些大面積皮膚缺損的治療中，植皮術(shù)后患者常常出現(xiàn)皮膚感覺異常，對(duì)冷熱、疼痛等感覺不敏感，容易造成燙傷、凍傷或其他意外傷害。牽張?jiān)偕委熢诖龠M(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合的同時(shí)，能更好地保護(hù)皮膚的感覺神經(jīng)，使皮膚的感覺功能得以恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。在美觀方面，牽張?jiān)偕委熀蟮钠つw外觀更接近正常皮膚。由于瘢痕較小且顏色與周圍皮膚相近，患者的外貌得到了較好的恢復(fù)。在某醫(yī)院采用克氏針皮膚牽張閉合器治療的案例中，牽張成功的患者皮膚呈線性愈合，瘢痕小，對(duì)肢體的外觀影響較小。這對(duì)于一些面部、手部等暴露部位的皮膚缺損患者來說，具有重要的意義。傳統(tǒng)治療方法可能會(huì)導(dǎo)致皮膚顏色、質(zhì)地與周圍皮膚差異明顯，影響患者的外貌形象，給患者帶來心理壓力。而牽張?jiān)偕委熌軌蛟谝欢ǔ潭壬蠞M足患者對(duì)美觀的需求，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。5.3與傳統(tǒng)治療方法的對(duì)比與皮瓣移植、植皮術(shù)等傳統(tǒng)治療方法相比，張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損在多個(gè)方面展現(xiàn)出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在一定的不足。在手術(shù)難度與創(chuàng)傷程度方面，皮瓣移植術(shù)需要精湛的顯微外科技術(shù)，手術(shù)過程復(fù)雜，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)設(shè)備要求極高。手術(shù)中需要精細(xì)地解剖和分離皮瓣的血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，確保皮瓣移植后能夠獲得充足的血運(yùn)和神經(jīng)支配，這增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。皮瓣移植術(shù)還會(huì)對(duì)供區(qū)皮膚造成較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致供區(qū)出現(xiàn)新的皮膚缺損，需要進(jìn)行額外的處理和修復(fù)。植皮術(shù)雖然相對(duì)皮瓣移植術(shù)操作簡(jiǎn)單一些，但在取皮過程中同樣會(huì)對(duì)供區(qū)皮膚造成損傷，且移植皮片的存活情況受多種因素影響，如創(chuàng)面的血運(yùn)、感染情況、皮片與創(chuàng)面的貼合程度等。相比之下，張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委煵僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)便，不需要復(fù)雜的顯微外科技術(shù)。以廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院使用的皮膚牽張帶為例，其制作簡(jiǎn)單，安裝方便，能夠在一定程度上降低手術(shù)難度。該治療方法避免了對(duì)供區(qū)皮膚的損傷，減少了患者的創(chuàng)傷和痛苦。在某醫(yī)院采用克氏針皮膚牽張閉合器的治療中，通過在創(chuàng)面兩側(cè)真皮層穿入克氏針并安裝牽張器，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)創(chuàng)面的牽張，操作相對(duì)直接，對(duì)手術(shù)設(shè)備的要求也較低。在治療效果方面，皮瓣移植術(shù)能夠較好地修復(fù)皮膚缺損，提供良好的血供和組織修復(fù)能力，適用于修復(fù)較大面積、深度較深的皮膚缺損。在修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面時(shí)，皮瓣移植可以提供足夠的皮膚組織和血運(yùn)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。皮瓣移植術(shù)后皮瓣的顏色、質(zhì)地和厚度可能與周圍正常皮膚存在差異，影響外觀，且皮瓣移植后可能出現(xiàn)皮瓣壞死、感染、攣縮等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果和患者康復(fù)。植皮術(shù)在移植皮片存活的情況下，能夠覆蓋創(chuàng)面，恢復(fù)皮膚的部分功能。但植皮術(shù)存在移植皮片存活率不穩(wěn)定的問題，受創(chuàng)面條件、感染、皮片固定等因素影響，皮片存活率波動(dòng)較大。植皮術(shù)后還容易出現(xiàn)色素沉著、攣縮等問題，導(dǎo)致皮膚外觀和功能恢復(fù)不理想。張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熀蟮钠つw多獲得線性瘢痕愈合，瘢痕較小且柔軟，局部色素沉著少，外觀更接近正常皮膚。廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的案例中，大多數(shù)患者經(jīng)牽張?jiān)偕委熀篑：勖烙^度較高。該治療方法能夠較好地保留皮膚的感覺功能，減少對(duì)鄰近關(guān)節(jié)功能的影響，患者的痛觸覺正常，無關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。然而，牽張?jiān)偕委熞泊嬖谝欢ǖ木窒扌?，?duì)于大面積、嚴(yán)重的皮膚缺損，單純依靠牽張?jiān)偕委熆赡軣o法完全覆蓋創(chuàng)面，需要結(jié)合其他治療方法，如植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)等。在某醫(yī)院的案例中，就有部分患者因創(chuàng)面較大或皮膚條件不佳，牽張?jiān)偕委煙o法達(dá)到預(yù)期效果，最終需要改用植皮或皮瓣移植等方法修復(fù)剩余創(chuàng)面。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，皮瓣移植術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，除了皮瓣壞死、感染外，還可能出現(xiàn)血管危象、皮瓣臃腫等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還可能導(dǎo)致患者需要再次手術(shù)，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。植皮術(shù)的并發(fā)癥主要包括皮片壞死、感染、色素沉著、攣縮等。皮片壞死會(huì)導(dǎo)致植皮失敗，需要重新植皮；色素沉著和攣縮則會(huì)影響皮膚的外觀和功能。張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委煹牟l(fā)癥相對(duì)較少，主要包括皮緣水皰、壞死、牽張器脫出等。通過合理調(diào)整牽張力度和速度，密切觀察皮緣血運(yùn)等措施，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在河池市第三人民醫(yī)院的研究中，僅有1例患者出現(xiàn)皮膚切割的并發(fā)癥，經(jīng)過及時(shí)處理后，創(chuàng)面得以愈合。然而，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，如牽張器脫出導(dǎo)致牽張失敗，可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，增加患者的治療成本。六、注意事項(xiàng)與風(fēng)險(xiǎn)防范6.1適應(yīng)癥與禁忌癥的準(zhǔn)確把握張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損并非適用于所有患者，準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥與禁忌癥至關(guān)重要。在適應(yīng)癥方面，該治療方法主要適用于體表組織、皮膚缺損區(qū)域。在大腿、臀部、肩部等皮膚松弛、彈性較好且血運(yùn)豐富的部位，可修復(fù)范圍相對(duì)較廣。這些部位的皮膚具有較強(qiáng)的再生能力和延展性，能夠更好地適應(yīng)牽張刺激，在張力-應(yīng)力法則的作用下，皮膚組織能夠更有效地再生和修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的愈合。在一些臨床案例中，對(duì)于大腿部位因外傷導(dǎo)致的皮膚缺損，采用牽張?jiān)偕委?，通過合理的牽張操作，成功地促進(jìn)了皮膚的再生，使創(chuàng)面得以順利愈合。對(duì)于面積較小的皮膚缺損，牽張?jiān)偕委熗軌蛉〉幂^好的效果。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科治療的16例皮膚缺損患者中，部分患者的皮膚缺損面積相對(duì)較小，在應(yīng)用無菌輸血器及尼龍?jiān)鷰е瞥傻钠つw牽張帶進(jìn)行牽張治療后，創(chuàng)面能夠直接完整間斷縫合，治療效果顯著。然而，該治療方法也存在明確的禁忌癥。對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，由于身體缺乏必要的營養(yǎng)物質(zhì)，皮膚組織的再生能力受到嚴(yán)重抑制，無法在牽張過程中正常生長和修復(fù)。這類患者在進(jìn)行牽張?jiān)偕委煏r(shí)，不僅難以達(dá)到預(yù)期的治療效果，還可能因牽張刺激導(dǎo)致皮膚組織進(jìn)一步受損，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重凝血功能障礙患者也不適合采用該治療方法。這類患者的凝血機(jī)制存在異常，在牽張過程中，皮膚容易出現(xiàn)出血不止的情況，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，甚至可能引發(fā)嚴(yán)重的出血性并發(fā)癥，危及患者生命。創(chuàng)面周圍皮膚血運(yùn)障礙患者同樣應(yīng)避免使用牽張?jiān)偕委?。皮膚血運(yùn)障礙會(huì)影響皮膚組織的營養(yǎng)供應(yīng)和代謝廢物的排出，使得皮膚在牽張過程中無法獲得足夠的養(yǎng)分來支持再生，容易出現(xiàn)皮膚壞死等問題。感染性皮膚病患者，如患有膿皰瘡、丹毒等皮膚感染性疾病，在感染未得到有效控制之前，進(jìn)行牽張?jiān)偕委熆赡軙?huì)導(dǎo)致感染擴(kuò)散，加重病情。不能配合術(shù)后管理的患者也不適合采用該治療方法。牽張?jiān)偕委熜g(shù)后需要患者密切配合進(jìn)行牽張力度的調(diào)整、創(chuàng)面護(hù)理等，如果患者不能配合，將無法保證治療的順利進(jìn)行，影響治療效果。6.2治療過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)策略在張力-應(yīng)力法則牽張?jiān)偕委熎つw缺損的過程中，可能會(huì)出現(xiàn)多種潛在風(fēng)險(xiǎn)，需要密切關(guān)注并采取有效的應(yīng)對(duì)策略。皮緣缺血壞死是較為常見的風(fēng)險(xiǎn)之一。當(dāng)牽張力度過大或速度過快時(shí)，皮緣的血液循環(huán)會(huì)受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致缺血壞死。這是因?yàn)檫^大的牽張力度會(huì)使皮緣的血管受到過度牽拉，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血流受阻，從而無法為皮緣組織提供足夠的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，最終導(dǎo)致組織壞死。感染也是引發(fā)皮緣缺血壞死的重要因素。感染會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加劇，血管通透性增加，血液中的液體和炎癥細(xì)胞滲出到組織間隙，進(jìn)一步壓迫血管，加重缺血情況。在某醫(yī)院的臨床案例中，就有患者因牽張過度，皮緣出現(xiàn)蒼白、青紫等缺血表現(xiàn)，最終發(fā)展為壞死。為了預(yù)防皮緣缺血壞死，在治療過程中要嚴(yán)格控制牽張力度和速度。根據(jù)患者的個(gè)體差異，如年齡、皮膚彈性、血運(yùn)情況等，制定個(gè)性化的牽張方案。密切觀察皮緣血運(yùn)，通過觀察皮緣的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺血跡象。一旦發(fā)現(xiàn)皮緣血運(yùn)異常，應(yīng)立即停止?fàn)繌垼m當(dāng)放松牽張力度，改善皮緣血運(yùn)。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生皮緣缺血壞死的情況，應(yīng)及時(shí)清除壞死組織，根據(jù)壞死的范圍和深度，采取相應(yīng)的治療措施。如果壞死范圍較小，可通過局部換藥、應(yīng)用生長因子等方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；如果壞死范圍較大，則可能需要進(jìn)行植皮或皮瓣移植等手術(shù)治療。牽張裝置脫落也是可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。皮膚的活動(dòng)、出汗等因素都可能導(dǎo)致牽張裝置的固定松動(dòng)，從而引起脫落。在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的研究中，2例足部撕脫傷并感染患者因牽張帶沿著皮緣脫出，導(dǎo)致牽張治療失敗。足部皮膚的活動(dòng)度較大，且容易出汗，使得牽張帶難以穩(wěn)定地固定在皮緣。為了防止?fàn)繌堁b置脫落，在安裝牽張裝置時(shí)，要確保其固定牢固。選擇合適的固定方法和固定材料，如使用強(qiáng)力膠帶、縫線等進(jìn)行固定。對(duì)于容易出汗的部位，可在固定前清潔皮膚，保持皮膚干燥，提高固定效果。定期檢查牽張裝置的固定情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理松動(dòng)的問題。如果牽張裝置已經(jīng)脫落，應(yīng)重新評(píng)估患者的情況，根據(jù)創(chuàng)面的大小、愈合情況等，決定是否重新安裝牽張裝置或改用其他治療方法。皮膚切割是另一個(gè)需要關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)。牽張過程中，牽張裝置對(duì)皮膚的壓力分布不均，可能會(huì)導(dǎo)致局部皮膚受到過度擠壓，從而出現(xiàn)切割現(xiàn)象。在河池市第三人民醫(yī)院的研究中，就有1例患者出現(xiàn)了皮膚切割的并發(fā)癥。為了避免皮膚切割，在選擇牽張裝置時(shí)，要考慮其對(duì)皮膚的壓力分布情況，盡量選擇壓力均勻的牽張裝置。在安裝牽張裝置時(shí)，要注意調(diào)整其位置和角度，確保壓力均勻分布在皮緣。對(duì)于皮膚較薄或敏感的部位，可在牽張裝置與皮膚之間墊上柔軟的材料，如紗布、硅膠墊等，分散壓力。一旦出現(xiàn)皮膚切割，應(yīng)及時(shí)取下牽張裝置，對(duì)切割部位進(jìn)行處理。清潔傷口，避免感染，根據(jù)切割的程度，采取相應(yīng)的治療措施。如果切割較淺，可通過局部換藥促進(jìn)傷口愈合；如果切割較深，可能需要進(jìn)行縫合等處理。6.3患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)與注意事項(xiàng)患者術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)與注意事項(xiàng)對(duì)于治療效果的鞏固和患者的全面康復(fù)至關(guān)重要。在飲食方面，應(yīng)鼓勵(lì)患者攝入高蛋白食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等。蛋白質(zhì)是身體修復(fù)和再生的重要原料，能夠?yàn)槠つw組織的修復(fù)提供必要的營養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合。多吃富含維生素的新鮮蔬菜和水果，如橙子、檸檬、菠菜、西蘭花等。維生素C具有抗氧化作用，能夠促進(jìn)膠原蛋白的合成，有助于皮膚的修復(fù)和再生；維生素A對(duì)上皮組織的生長和分化有重要作用，能夠促進(jìn)皮膚的愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等。這些食物可能會(huì)引起血管擴(kuò)張，加重局部充血和炎癥反應(yīng)，不利于傷口愈合。減少高鹽食物的攝入，以免加重水腫。戒煙戒酒也是非常重要的，煙草中的尼古丁和酒精都會(huì)影響皮膚的血液循環(huán)和新陳代謝，延緩傷口愈合。在活動(dòng)方面，對(duì)于四肢皮膚缺損的患者，術(shù)后初期應(yīng)適當(dāng)限制患肢的活動(dòng)，避免過度用力或大幅度活動(dòng)，防止?fàn)繌堁b置移位或皮緣撕裂。隨著創(chuàng)面的逐漸愈合，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在某醫(yī)院的案例中，患者在術(shù)后初期，醫(yī)護(hù)人員會(huì)囑咐患者盡量減少患肢的活動(dòng)，如避免長時(shí)間行走、負(fù)重等。待創(chuàng)面愈合到一定程度后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)，如屈伸、旋轉(zhuǎn)等，逐漸增加活動(dòng)的范圍和強(qiáng)度。對(duì)于軀干部位皮膚缺損的患者，要注意保持正確的體位，避免壓迫創(chuàng)面。避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，定期翻身，防止局部皮膚受壓缺血。在睡眠時(shí)，可采用舒適的體位，如仰臥位時(shí)在腰部或背部墊上柔軟的墊子，減輕對(duì)創(chuàng)面的壓力。在傷口護(hù)理方面，要保持創(chuàng)面清潔干燥，嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐定期更換敷料。在更換敷料時(shí)，要注意無菌操作，避免感染。在某醫(yī)院的術(shù)后護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)每天用生理鹽水和碘伏清洗消毒創(chuàng)面，更換敷料，保持創(chuàng)面濕潤，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。觀察創(chuàng)面有無滲血、滲液