張志堅(jiān)教授慢性腎炎學(xué)術(shù)思想探賾與臨床應(yīng)用析微一、引言1.1研究背景與意義慢性腎炎，作為一種常見且危害嚴(yán)重的腎臟疾病，一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的對象。它并非單一的獨(dú)立性疾病，而是涵蓋了多種病理類型的一組腎小球疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要包括蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。據(jù)相關(guān)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，慢性腎炎在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率呈上升趨勢，在我國，其發(fā)病率也不容小覷，發(fā)病人群涵蓋各個年齡段，且有年輕化的趨勢，成為威脅公眾健康的重要因素之一。慢性腎炎的危害不僅僅體現(xiàn)在疾病本身所帶來的身體不適。由于病情遷延不愈，腎臟功能會逐漸受到損害，進(jìn)而引發(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。如隨著腎功能的惡化，患者可能出現(xiàn)貧血癥狀，這是因?yàn)槟I臟分泌促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成不足；高血壓也是常見的并發(fā)癥之一，約80%的慢性腎炎患者可能會誘發(fā)高血壓，腎臟功能不全使得水鈉潴留，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，從而引起血壓升高，而高血壓又會進(jìn)一步加重腎臟損害，形成惡性循環(huán)；感染也是慢性腎炎患者面臨的嚴(yán)峻問題，長期的蛋白尿大量丟失以及免疫系統(tǒng)功能紊亂，使得患者抵抗力下降，極易受到各種病原體的侵襲，引發(fā)呼吸道感染、皮膚感染以及泌尿感染等，嚴(yán)重時甚至?xí)＜吧?。更為?yán)重的是，慢性腎炎若得不到有效的控制和治療，病情會緩慢進(jìn)展，最終導(dǎo)致終末期腎病，即我們常說的尿毒癥。此時，患者的腎臟功能基本喪失，需要依靠透析或腎移植等昂貴且痛苦的治療方式來維持生命，這不僅給患者帶來了巨大的身心痛苦，也給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于慢性腎炎的治療主要包括一般治療、藥物治療和特殊治療等方面。一般治療要求患者控制日常飲食，減少鹽分?jǐn)z取量，每日不宜超過三克，同時要限制動物蛋白和氨基酸的攝入，改善不良生活習(xí)慣，如戒煙限酒等。藥物治療方面，常用的藥物包括ACEI或ARB類藥物，如卡托普利、纈沙坦等，這些藥物可以降低血壓，減少尿蛋白的丟失；糖皮質(zhì)激素如潑尼松等，以及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等，用于抑制免疫反應(yīng)，減輕腎臟炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)水腫癥狀時，會使用利尿劑如呋塞米等進(jìn)行消腫治療。對于病情嚴(yán)重發(fā)展到終末期腎病的患者，則需要進(jìn)行透析治療或腎移植手術(shù)。然而，這些治療方法雖然在一定程度上能夠緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展，但也存在著諸多局限性。例如，藥物治療往往伴隨著一系列的副作用，長期使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，免疫抑制劑則可能會抑制患者的免疫系統(tǒng)，增加感染的風(fēng)險。透析治療雖然能夠替代部分腎臟功能，但患者需要長期依賴機(jī)器，生活質(zhì)量受到極大影響，且透析費(fèi)用高昂，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腎移植手術(shù)雖然是一種有效的治療方法，但供體短缺、手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)后免疫排斥反應(yīng)等問題，也限制了其廣泛應(yīng)用。中醫(yī)作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在慢性腎炎的治療方面有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎炎多屬于“腎風(fēng)”“風(fēng)水”“水腫”等范疇，其病理基礎(chǔ)在于脾腎兩臟的虛損，病位涉及肺、脾、腎三臟，風(fēng)、寒、濕、勞等因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。中醫(yī)治療慢性腎炎注重整體觀念和辨證論治，通過調(diào)整人體的陰陽平衡、氣血運(yùn)行以及臟腑功能，達(dá)到治療疾病的目的。中醫(yī)治療方法多樣，包括中藥內(nèi)服、針灸、推拿、食療等，這些方法副作用較小，能夠提高患者的生活質(zhì)量，在慢性腎炎的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。張志堅(jiān)教授作為中醫(yī)腎臟病領(lǐng)域的杰出專家，從事中醫(yī)研究五十余年，具有深厚的中醫(yī)經(jīng)典理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他在慢性腎炎的治療方面有著獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“三因致病”學(xué)說，即素因、主因及誘因?qū)W說，認(rèn)為肺、脾、腎虛損常為慢性腎臟病的素因，尤以腎虛最為常見；風(fēng)、濕、濁、瘀、毒為發(fā)病之主因；外邪、飲食、勞累、情志為發(fā)病之誘因。在治療上，他強(qiáng)調(diào)從風(fēng)論治，首創(chuàng)“宣肺靖水飲”治療難治性腎炎、難治性腎病綜合征，取得了顯著的療效。張志堅(jiān)教授還帶頭研制了多種治療腎病的制劑，如治療腎衰的“保元排毒丸”、腎炎的“三黃腎樂沖劑”、尿路感染的“龍鳳清合劑”等，并廣泛應(yīng)用于臨床，為眾多患者帶來了福音。研究張志堅(jiān)教授的學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用，對于豐富和發(fā)展中醫(yī)治療慢性腎炎的理論與方法具有重要意義。通過深入研究他的學(xué)術(shù)思想，可以進(jìn)一步挖掘中醫(yī)治療慢性腎炎的理論內(nèi)涵，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供更加堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。對其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)和分析，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供寶貴的借鑒，提高中醫(yī)治療慢性腎炎的臨床療效，讓更多的患者受益。這也有助于傳承和弘揚(yáng)中醫(yī)腎臟病學(xué)術(shù)，促進(jìn)中醫(yī)腎臟病學(xué)科的發(fā)展，推動中醫(yī)在慢性腎炎治療領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用。1.2研究目的與方法本研究旨在深入剖析張志堅(jiān)教授關(guān)于慢性腎炎的學(xué)術(shù)思想，系統(tǒng)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，并通過臨床研究驗(yàn)證其治療方法的有效性和安全性，為中醫(yī)治療慢性腎炎提供更具價值的理論與實(shí)踐依據(jù)。在研究方法上，主要采用了以下幾種：文獻(xiàn)分析法：全面搜集張志堅(jiān)教授發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、著作、醫(yī)案等相關(guān)文獻(xiàn)資料，對其進(jìn)行細(xì)致梳理和深入分析，從理論層面提煉出教授在慢性腎炎病因病機(jī)、辨證論治等方面的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。同時，廣泛查閱古代醫(yī)籍中關(guān)于慢性腎炎相關(guān)論述，以及現(xiàn)代中醫(yī)對慢性腎炎的研究成果，與張志堅(jiān)教授的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行對比和聯(lián)系，明確其學(xué)術(shù)傳承與創(chuàng)新之處。臨床病例觀察法：收集張志堅(jiān)教授臨床治療慢性腎炎的病例，詳細(xì)記錄患者的基本信息、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療過程及療效等數(shù)據(jù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對這些病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)張志堅(jiān)教授治療慢性腎炎的臨床療效特點(diǎn)，以及不同證型、不同治療階段的用藥規(guī)律。專家訪談法：與張志堅(jiān)教授及其學(xué)術(shù)傳承團(tuán)隊(duì)進(jìn)行面對面訪談，深入了解教授在臨床實(shí)踐中的思路和經(jīng)驗(yàn)，獲取其對慢性腎炎治療的獨(dú)到見解和心得體會。通過訪談，還能挖掘出一些未在文獻(xiàn)中體現(xiàn)的臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，進(jìn)一步豐富研究內(nèi)容。1.3研究創(chuàng)新點(diǎn)與不足本研究具有一定的創(chuàng)新之處。在研究內(nèi)容上，系統(tǒng)全面地整理了張志堅(jiān)教授關(guān)于慢性腎炎的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，涵蓋了病因病機(jī)、辨證論治、用藥特色等多個方面，這在以往的研究中較為少見，為中醫(yī)腎臟病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)傳承提供了豐富而詳實(shí)的資料。在研究方法上，將傳統(tǒng)的中醫(yī)文獻(xiàn)研究與現(xiàn)代臨床病例觀察、專家訪談相結(jié)合，既深入挖掘了中醫(yī)經(jīng)典理論在慢性腎炎治療中的應(yīng)用，又通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證了教授學(xué)術(shù)思想的有效性，為中醫(yī)臨床研究提供了新的思路和方法。同時，本研究還嘗試從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度對張志堅(jiān)教授的治療方法進(jìn)行分析和探討，如研究中藥對慢性腎炎患者免疫功能、腎臟病理改變等方面的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎炎提供了理論依據(jù)。然而，本研究也存在一些不足之處。在臨床病例觀察方面，雖然收集了一定數(shù)量的病例，但樣本量仍相對有限，可能會影響研究結(jié)果的普遍性和代表性。由于慢性腎炎的病情復(fù)雜多變，病程較長，研究過程中可能存在一些不可控因素，如患者的依從性、生活方式的改變等，這些因素可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。在對張志堅(jiān)教授學(xué)術(shù)思想的研究中，雖然盡力全面準(zhǔn)確地進(jìn)行總結(jié)和提煉，但由于個人的理解和認(rèn)識水平有限，可能存在一些遺漏和偏差。未來的研究可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究，以提高研究結(jié)果的可靠性。加強(qiáng)對研究過程中影響因素的控制和分析，提高研究的科學(xué)性。也需要進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)和研究張志堅(jiān)教授的學(xué)術(shù)思想，不斷完善和豐富對其的認(rèn)識。二、慢性腎炎的中醫(yī)治療概況2.1古代中醫(yī)對慢性腎炎的認(rèn)識2.1.1癥狀、病名及病位的描述慢性腎炎在古代醫(yī)籍中雖無直接對應(yīng)的病名，但依據(jù)其蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“腎風(fēng)”“風(fēng)水”“水腫”“尿濁”“虛勞”“腰痛”“尿血”等范疇?！端貑?奇病論》記載：“有病龐然，如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)?！贝苏撌雒鞔_指出了腎風(fēng)病位在腎，且癥狀表現(xiàn)與慢性腎炎的水腫癥狀有相似之處?！端貑?風(fēng)論》中提到“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，陰曲不利，診在肌上，其色黑”，進(jìn)一步描述了腎風(fēng)的癥狀特點(diǎn)，包括浮腫、多汗、惡風(fēng)等，與慢性腎炎的部分臨床表現(xiàn)相契合?！督饏T要略》中對“風(fēng)水”也有相關(guān)記載，如“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大有熱，名曰風(fēng)水”，表明風(fēng)水與水氣相關(guān)，且有面目腫大等表現(xiàn)，這與慢性腎炎的水腫癥狀相關(guān)。古代醫(yī)家認(rèn)為慢性腎炎的病位主要在肺、脾、腎三臟?！端貑?水熱穴論》中提到“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，強(qiáng)調(diào)了腎與肺在水液代謝中的重要作用，指出慢性腎炎的根本在于腎，而肺也參與其中。脾在水液代謝中同樣起著關(guān)鍵作用，《素問?經(jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說明脾主運(yùn)化，將水谷精微輸送至肺，再由肺通調(diào)水道，最終下輸膀胱，若脾失運(yùn)化，則水濕內(nèi)生，可導(dǎo)致水腫等癥狀。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺失宣降，水液代謝失常，也會出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)。腎為先天之本，主水，司開合，對水液的代謝和排泄起著主宰作用。若肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液代謝障礙，就會引發(fā)慢性腎炎的一系列癥狀。2.1.2病因病機(jī)的認(rèn)識古代醫(yī)家對慢性腎炎病因病機(jī)的認(rèn)識較為豐富。在病因方面，主要包括內(nèi)因和外因。內(nèi)因多與脾腎兩臟虛損有關(guān)。《景岳全書?腫脹》中說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！泵鞔_指出了脾腎兩臟在水腫發(fā)病中的重要作用。腎主藏精，若腎精虧虛，腎氣不足，封藏失職，可導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿等癥狀。脾主運(yùn)化，若脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，可加重水腫。外因則多與風(fēng)、寒、濕、勞等因素相關(guān)。風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長，易侵襲人體肌表，導(dǎo)致肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水液泛溢肌膚，引發(fā)水腫，如《諸病源候論?風(fēng)水候》中說：“腎勞則虛，虛則汗出，汗出逢風(fēng)，風(fēng)氣入內(nèi)，還客于腎，水散溢于皮膚，又與風(fēng)濕相搏，故云風(fēng)水也?！焙澳郎讉枤?，若寒邪侵襲人體，損傷脾腎之陽，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停。濕邪黏滯，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕性趨下，易襲陰位，可導(dǎo)致水腫纏綿難愈。勞傷過度，包括勞力、勞神、房勞等，可損傷人體正氣，尤其是損傷脾腎之氣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，引發(fā)慢性腎炎。在病機(jī)方面，慢性腎炎多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛主要是指肺、脾、腎三臟的虛損，以及氣、血、精、陰、陽的虧損。標(biāo)實(shí)主要包括外感邪氣、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等。這些標(biāo)實(shí)之邪可在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中誘發(fā)或加重病情，并與本虛相互影響，形成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。如脾腎陽虛，不能溫化水濕，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，形成水腫。水濕內(nèi)停日久，又可郁而化熱，形成濕熱之證。濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血又可進(jìn)一步影響臟腑功能，加重病情。2.1.3治療原則與方法古代針對慢性腎炎的治療原則主要包括扶正祛邪、標(biāo)本兼治等。扶正旨在調(diào)整人體的正氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，以抵御病邪的侵襲，主要通過補(bǔ)益肺、脾、腎三臟來實(shí)現(xiàn)。祛邪則是針對外感邪氣、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等標(biāo)實(shí)之邪進(jìn)行治療，以消除病邪對人體的損害。標(biāo)本兼治是在治療過程中既要照顧到疾病的根本，即本虛，又要兼顧到疾病的表象，即標(biāo)實(shí)，根據(jù)病情的輕重緩急，合理運(yùn)用扶正與祛邪的方法。在具體的治療方法上，古代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對于水腫癥狀，常采用利水消腫的方法，如《金匱要略》中記載的越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯等方劑，具有發(fā)汗利水、健脾利水的作用。越婢加術(shù)湯中麻黃發(fā)汗利水，石膏清熱，白術(shù)健脾燥濕，甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，可用于治療風(fēng)水夾熱證。防己黃芪湯中防己利水消腫，黃芪益氣固表、利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃，適用于風(fēng)水表虛證。對于脾腎兩虛的患者，常采用溫補(bǔ)脾腎的方法，如金匱腎氣丸、附子理中湯等。金匱腎氣丸中熟地、山藥、山茱萸補(bǔ)腎益精，茯苓、澤瀉、丹皮利水滲濕，桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，可溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。附子理中湯中附子、干姜溫補(bǔ)腎陽，人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，可溫補(bǔ)脾腎，散寒止痛。對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)的患者，常采用清熱利濕的方法，如八正散、三仁湯等。八正散中木通、瞿麥、萹蓄、滑石清熱利水通淋，大黃、梔子清熱瀉火，甘草梢調(diào)和諸藥，可清熱瀉火，利水通淋。三仁湯中杏仁宣利上焦肺氣，白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁滲利下焦?jié)駸?，半夏、厚樸行氣化濕，通草、滑石、竹葉清熱利濕，可宣暢氣機(jī)，清利濕熱。在治療過程中，古代醫(yī)家還注重根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，靈活選用方劑和藥物，以達(dá)到最佳的治療效果。二、慢性腎炎的中醫(yī)治療概況2.1古代中醫(yī)對慢性腎炎的認(rèn)識2.1.1癥狀、病名及病位的描述慢性腎炎在古代醫(yī)籍中雖無直接對應(yīng)的病名，但依據(jù)其蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等主要臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“腎風(fēng)”“風(fēng)水”“水腫”“尿濁”“虛勞”“腰痛”“尿血”等范疇?！端貑?奇病論》記載：“有病龐然，如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)。”此論述明確指出了腎風(fēng)病位在腎，且癥狀表現(xiàn)與慢性腎炎的水腫癥狀有相似之處?！端貑?風(fēng)論》中提到“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，陰曲不利，診在肌上，其色黑”，進(jìn)一步描述了腎風(fēng)的癥狀特點(diǎn)，包括浮腫、多汗、惡風(fēng)等，與慢性腎炎的部分臨床表現(xiàn)相契合?！督饏T要略》中對“風(fēng)水”也有相關(guān)記載，如“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大有熱，名曰風(fēng)水”，表明風(fēng)水與水氣相關(guān)，且有面目腫大等表現(xiàn)，這與慢性腎炎的水腫癥狀相關(guān)。古代醫(yī)家認(rèn)為慢性腎炎的病位主要在肺、脾、腎三臟?！端貑?水熱穴論》中提到“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，強(qiáng)調(diào)了腎與肺在水液代謝中的重要作用，指出慢性腎炎的根本在于腎，而肺也參與其中。脾在水液代謝中同樣起著關(guān)鍵作用，《素問?經(jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說明脾主運(yùn)化，將水谷精微輸送至肺，再由肺通調(diào)水道，最終下輸膀胱，若脾失運(yùn)化，則水濕內(nèi)生，可導(dǎo)致水腫等癥狀。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，若肺失宣降，水液代謝失常，也會出現(xiàn)水腫等表現(xiàn)。腎為先天之本，主水，司開合，對水液的代謝和排泄起著主宰作用。若肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液代謝障礙，就會引發(fā)慢性腎炎的一系列癥狀。2.1.2病因病機(jī)的認(rèn)識古代醫(yī)家對慢性腎炎病因病機(jī)的認(rèn)識較為豐富。在病因方面，主要包括內(nèi)因和外因。內(nèi)因多與脾腎兩臟虛損有關(guān)。《景岳全書?腫脹》中說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！泵鞔_指出了脾腎兩臟在水腫發(fā)病中的重要作用。腎主藏精，若腎精虧虛，腎氣不足，封藏失職，可導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿等癥狀。脾主運(yùn)化，若脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，可加重水腫。外因則多與風(fēng)、寒、濕、勞等因素相關(guān)。風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長，易侵襲人體肌表，導(dǎo)致肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水液泛溢肌膚，引發(fā)水腫，如《諸病源候論?風(fēng)水候》中說：“腎勞則虛，虛則汗出，汗出逢風(fēng)，風(fēng)氣入內(nèi)，還客于腎，水散溢于皮膚，又與風(fēng)濕相搏，故云風(fēng)水也?！焙澳郎讉枤猓艉扒忠u人體，損傷脾腎之陽，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停。濕邪黏滯，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕性趨下，易襲陰位，可導(dǎo)致水腫纏綿難愈。勞傷過度，包括勞力、勞神、房勞等，可損傷人體正氣，尤其是損傷脾腎之氣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，引發(fā)慢性腎炎。在病機(jī)方面，慢性腎炎多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛主要是指肺、脾、腎三臟的虛損，以及氣、血、精、陰、陽的虧損。標(biāo)實(shí)主要包括外感邪氣、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等。這些標(biāo)實(shí)之邪可在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中誘發(fā)或加重病情，并與本虛相互影響，形成虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。如脾腎陽虛，不能溫化水濕，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，形成水腫。水濕內(nèi)停日久，又可郁而化熱，形成濕熱之證。濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血又可進(jìn)一步影響臟腑功能，加重病情。2.1.3治療原則與方法古代針對慢性腎炎的治療原則主要包括扶正祛邪、標(biāo)本兼治等。扶正旨在調(diào)整人體的正氣，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，以抵御病邪的侵襲，主要通過補(bǔ)益肺、脾、腎三臟來實(shí)現(xiàn)。祛邪則是針對外感邪氣、水濕、濕熱、瘀血、濕濁等標(biāo)實(shí)之邪進(jìn)行治療，以消除病邪對人體的損害。標(biāo)本兼治是在治療過程中既要照顧到疾病的根本，即本虛，又要兼顧到疾病的表象，即標(biāo)實(shí)，根據(jù)病情的輕重緩急，合理運(yùn)用扶正與祛邪的方法。在具體的治療方法上，古代醫(yī)家積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。對于水腫癥狀，常采用利水消腫的方法，如《金匱要略》中記載的越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯等方劑，具有發(fā)汗利水、健脾利水的作用。越婢加術(shù)湯中麻黃發(fā)汗利水，石膏清熱，白術(shù)健脾燥濕，甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，可用于治療風(fēng)水夾熱證。防己黃芪湯中防己利水消腫，黃芪益氣固表、利水，白術(shù)健脾燥濕，甘草、生姜、大棗調(diào)和脾胃，適用于風(fēng)水表虛證。對于脾腎兩虛的患者，常采用溫補(bǔ)脾腎的方法，如金匱腎氣丸、附子理中湯等。金匱腎氣丸中熟地、山藥、山茱萸補(bǔ)腎益精，茯苓、澤瀉、丹皮利水滲濕，桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，可溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。附子理中湯中附子、干姜溫補(bǔ)腎陽，人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，可溫補(bǔ)脾腎，散寒止痛。對于濕熱內(nèi)蘊(yùn)的患者，常采用清熱利濕的方法，如八正散、三仁湯等。八正散中木通、瞿麥、萹蓄、滑石清熱利水通淋，大黃、梔子清熱瀉火，甘草梢調(diào)和諸藥，可清熱瀉火，利水通淋。三仁湯中杏仁宣利上焦肺氣，白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁滲利下焦?jié)駸幔胂?、厚樸行氣化濕，通草、滑石、竹葉清熱利濕，可宣暢氣機(jī)，清利濕熱。在治療過程中，古代醫(yī)家還注重根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，靈活選用方劑和藥物，以達(dá)到最佳的治療效果。2.2當(dāng)代中醫(yī)對慢性腎炎的認(rèn)識2.2.1病因病機(jī)的新認(rèn)識當(dāng)代中醫(yī)在繼承古代醫(yī)家對慢性腎炎認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，對其病因病機(jī)有了更深入的理解和新的認(rèn)識。在本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜方面達(dá)成了廣泛的共識，普遍認(rèn)為慢性腎炎的發(fā)生發(fā)展是多種因素相互作用的結(jié)果，以臟腑虛損為本，邪實(shí)阻滯為標(biāo)，且在疾病過程中虛實(shí)相互轉(zhuǎn)化、夾雜。在本虛方面，肺、脾、腎三臟的虛損依然被視為關(guān)鍵因素。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，若肺氣虧虛，不能通調(diào)水道，水液代謝失常，可導(dǎo)致水腫等癥狀。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，肺氣虛弱的慢性腎炎患者，其免疫功能往往較低，容易受到外邪的侵襲，進(jìn)而加重病情。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，不僅會加重水腫，還會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布障礙，影響機(jī)體的正常功能。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者常伴有食欲不振、腹脹便溏等脾虛癥狀，且脾虛程度與病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。腎為先天之本，主藏精，司開合，對水液代謝和生殖功能起著重要作用。腎虛則封藏失職，精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等癥狀。隨著病情的進(jìn)展，腎虛還會導(dǎo)致腎功能減退，甚至發(fā)展為腎衰竭。有研究表明，慢性腎炎患者的腎虛證型與腎臟的病理改變存在一定的相關(guān)性，腎虛越嚴(yán)重，腎臟的病理損害越明顯。除了肺、脾、腎三臟虛損外，當(dāng)代中醫(yī)還認(rèn)識到氣、血、陰、陽的虧損在慢性腎炎的發(fā)病中也起著重要作用。氣虛則推動無力，血行不暢，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生；血虛則濡養(yǎng)不足，臟腑功能失常；陰虛則虛熱內(nèi)生，灼傷脈絡(luò)，可加重血尿、蛋白尿等癥狀；陽虛則溫煦失職，水液代謝失常，可導(dǎo)致水腫、畏寒肢冷等癥狀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者中，氣陰兩虛、脾腎陽虛等證型較為常見，且這些證型的患者在治療上需要根據(jù)其陰陽氣血的虧損情況進(jìn)行針對性的調(diào)理。在標(biāo)實(shí)方面，當(dāng)代中醫(yī)對水濕、濕熱、瘀血、濕濁、風(fēng)邪等病理因素的認(rèn)識更加深入。水濕是慢性腎炎常見的病理產(chǎn)物，多由肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水液代謝障礙所致。水濕停滯于體內(nèi)，可泛溢肌膚，導(dǎo)致水腫；也可阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，加重病情。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，水濕與腎臟的水鈉潴留、腎小球?yàn)V過率下降等病理改變密切相關(guān)。濕熱是在水濕的基礎(chǔ)上，郁而化熱形成的。濕熱之邪下注膀胱，可導(dǎo)致尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀；熏蒸下焦，可損傷腎絡(luò)，出現(xiàn)血尿、蛋白尿等癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者中，濕熱證型較為常見，且濕熱的存在往往會影響疾病的治療效果，導(dǎo)致病情纏綿難愈。瘀血在慢性腎炎的發(fā)病過程中也不容忽視。瘀血的形成多與氣虛、氣滯、血寒、血熱等因素有關(guān)。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致腎臟的血液循環(huán)障礙，加重腎臟的損傷。研究表明，慢性腎炎患者的血液流變學(xué)指標(biāo)往往異常，提示存在瘀血的情況?；钛鲋委熆筛纳颇I臟的血液循環(huán)，減輕腎臟的損傷，對慢性腎炎的治療具有重要意義。濕濁是由于脾腎功能失調(diào)，水谷精微不能正常運(yùn)化和排泄，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積而形成的。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀，還可損傷腎臟，加重腎功能損害。在慢性腎炎的晚期，濕濁之邪更為明顯，是導(dǎo)致腎衰竭的重要因素之一。風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長。風(fēng)邪侵襲人體，可導(dǎo)致肺氣失宣，水液代謝失常，引發(fā)水腫等癥狀。風(fēng)邪還可與其他病邪相兼為患，如風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕等，加重病情。當(dāng)代中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)邪在慢性腎炎的發(fā)病和復(fù)發(fā)中起著重要的誘發(fā)作用，尤其是在感冒、感染等情況下，風(fēng)邪易乘虛而入，導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。2.2.2治療方法的多樣性當(dāng)代中醫(yī)治療慢性腎炎的方法豐富多樣，在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新和發(fā)展，以提高臨床療效。辨證論治：作為中醫(yī)治療的核心原則，辨證論治在慢性腎炎的治療中占據(jù)重要地位。當(dāng)代中醫(yī)根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等綜合信息，進(jìn)行辨證分型，然后根據(jù)不同的證型制定相應(yīng)的治療方案。常見的辨證分型有肺腎氣虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型等本虛證型，以及水濕內(nèi)停型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、瘀血阻滯型等標(biāo)實(shí)證型。對于肺腎氣虛型的慢性腎炎患者，治療常以益氣固表、補(bǔ)腎利水為原則，可選用玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸加減。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、附子補(bǔ)腎利水。臨床研究表明，該方能夠有效改善患者的癥狀，減少尿蛋白，提高機(jī)體免疫力。對于脾腎陽虛型的患者，治以溫補(bǔ)脾腎、利水消腫，常用附子理中湯合真武湯加減。附子、干姜、肉桂溫補(bǔ)腎陽，人參、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜、大棗健脾利水。臨床應(yīng)用中，該方對改善患者的畏寒肢冷、水腫、蛋白尿等癥狀有較好的效果。專方專藥：許多醫(yī)家通過長期的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了一些治療慢性腎炎的專方專藥。這些專方專藥往往針對慢性腎炎的某一特定病機(jī)或癥狀，具有較好的療效。如黃葵膠囊，其主要成分為黃蜀葵花，具有清利濕熱、解毒消腫的作用?，F(xiàn)代研究表明，黃葵膠囊能夠降低慢性腎炎患者的尿蛋白，改善腎功能，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)。腎炎康復(fù)片則以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、清解余毒為主要功效。方中人參、地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草等藥物相互配伍，能夠有效改善慢性腎炎患者的氣陰兩虛癥狀，減少尿蛋白，保護(hù)腎功能。臨床研究顯示，腎炎康復(fù)片在治療慢性腎炎方面具有較好的療效，且安全性較高。中西醫(yī)結(jié)合：將中醫(yī)和西醫(yī)的治療方法有機(jī)結(jié)合，是當(dāng)代慢性腎炎治療的一大趨勢。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)的優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，提高治療效果。在慢性腎炎的治療中，西醫(yī)常用的藥物如ACEI或ARB類藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，能夠有效控制血壓、減少尿蛋白、抑制免疫反應(yīng)，但這些藥物往往存在一定的副作用。而中醫(yī)通過辨證論治，采用中藥內(nèi)服、針灸、推拿等方法，能夠調(diào)節(jié)人體的整體功能，減輕西藥的副作用，提高患者的生活質(zhì)量。在使用糖皮質(zhì)激素治療慢性腎炎時，配合中藥補(bǔ)腎健脾、滋陰清熱，能夠減少激素的不良反應(yīng)，如滿月臉、水牛背、骨質(zhì)疏松等。同時，中藥還能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，預(yù)防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。在慢性腎炎的后期，出現(xiàn)腎功能不全時，中西醫(yī)結(jié)合治療還可以采用中藥灌腸、中藥熏蒸等方法，促進(jìn)體內(nèi)毒素的排出，延緩腎功能的惡化。三、張志堅(jiān)教授學(xué)術(shù)淵源與理論基礎(chǔ)3.1學(xué)術(shù)淵源張志堅(jiān)教授于1930年出生于江蘇省江陰市一戶普通農(nóng)民家庭，幼年時左腿不幸患上骨勞病（左髖關(guān)節(jié)結(jié)核），因家境貧寒，無奈放棄治療，最終落下終身殘疾。然而，病痛的折磨不僅沒有擊垮他，反而在他心中種下了成為一名醫(yī)生的種子，尤其是中醫(yī)，每次接受中醫(yī)外治療法后，身體的舒適感讓他對中醫(yī)產(chǎn)生了濃厚的興趣。初中畢業(yè)后，他毅然報考了武進(jìn)國醫(yī)?？茖W(xué)校，自此開啟了他的中醫(yī)求學(xué)之路。在學(xué)校里，他接觸到了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《諸病源候論》等經(jīng)典醫(yī)籍，盡管一開始對陰陽五行、經(jīng)絡(luò)臟腑等中醫(yī)術(shù)語感到困惑，但他憑借著堅(jiān)定的信念和不懈的努力，逐漸深入理解了中醫(yī)經(jīng)典的內(nèi)涵。畢業(yè)后，張志堅(jiān)教授一邊投身臨床看病，一邊持續(xù)深入學(xué)習(xí)中醫(yī)知識。他深知學(xué)中醫(yī)如同蜜蜂采蜜，需要廣泛汲取各種知識。他不僅深入研究古代經(jīng)典醫(yī)籍，如《傷寒雜病論》《金匱要略》等，從這些經(jīng)典中探尋中醫(yī)治病的根本原理和方法，還積極學(xué)習(xí)近賢的治病經(jīng)驗(yàn)，通過閱讀大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)交流活動等方式，了解當(dāng)時中醫(yī)領(lǐng)域的最新研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷開闊自己的視野。在長期的臨床實(shí)踐和學(xué)習(xí)過程中，他逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。張志堅(jiān)教授的學(xué)術(shù)思想深受孟河醫(yī)派的影響。孟河醫(yī)派作為我國著名的醫(yī)學(xué)流派，歷史悠久，底蘊(yùn)深厚，其學(xué)術(shù)思想強(qiáng)調(diào)“醇正和平，緩急得中”，注重辨證論治，用藥輕靈平和。張志堅(jiān)教授在臨床治療中，充分吸收了孟河醫(yī)派的這些特點(diǎn)。他在辨證時，詳細(xì)詢問患者的癥狀、體征、生活習(xí)慣等信息，全面分析病情，力求準(zhǔn)確判斷疾病的本質(zhì)。在用藥上，他遵循孟河醫(yī)派用藥輕靈平和的原則，避免使用過于峻猛的藥物，注重藥物之間的配伍和協(xié)同作用，以達(dá)到最佳的治療效果。在治療慢性腎炎時，他會根據(jù)患者的具體情況，選用一些平和的利水消腫藥物，如茯苓、澤瀉等，同時配伍健脾補(bǔ)腎的藥物，如白術(shù)、山藥等，既達(dá)到治療疾病的目的，又不會對患者的身體造成過大的負(fù)擔(dān)。除了孟河醫(yī)派，張志堅(jiān)教授還受到了多位古代醫(yī)家思想的影響。他對張仲景的學(xué)術(shù)思想推崇備至，張仲景在《傷寒雜病論》中提出的辨證論治體系，為中醫(yī)臨床治療提供了重要的理論基礎(chǔ)。張志堅(jiān)教授在臨床實(shí)踐中，嚴(yán)格遵循辨證論治的原則，根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象等綜合信息，進(jìn)行辨證分型，然后制定個性化的治療方案。在治療慢性腎炎的過程中，他會根據(jù)患者的不同證型，選用不同的方劑進(jìn)行治療。對于風(fēng)寒束肺、風(fēng)水相搏型的患者，他會選用越婢加術(shù)湯進(jìn)行治療，以達(dá)到疏風(fēng)解表、宣肺利水的效果；對于脾腎陽虛、水濕泛濫型的患者，他則會選用真武湯合五苓散進(jìn)行治療，以溫腎健脾、利水消腫。李東垣的脾胃學(xué)說對張志堅(jiān)教授也產(chǎn)生了重要影響。李東垣強(qiáng)調(diào)脾胃在人體健康中的重要地位，認(rèn)為“脾胃為后天之本，氣血生化之源”。張志堅(jiān)教授在治療慢性腎炎時，非常注重脾胃的調(diào)理。他認(rèn)為，脾胃功能正常，才能保證水谷精微的運(yùn)化和吸收，為人體提供充足的營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。因此，他在治療過程中，常常會加入一些健脾益胃的藥物，如黨參、黃芪、白術(shù)等，以促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，提高治療效果。對于一些脾胃虛弱的慢性腎炎患者，他會先以調(diào)理脾胃為主，待脾胃功能有所改善后，再進(jìn)行針對腎臟疾病的治療。張志堅(jiān)教授還借鑒了葉天士的溫病學(xué)說。葉天士在溫病治療方面有著獨(dú)特的見解，提出了“衛(wèi)氣營血”辨證理論。張志堅(jiān)教授在治療慢性腎炎合并感染等情況時，會運(yùn)用葉天士的溫病學(xué)說進(jìn)行辨證論治。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、尿少色黃等癥狀，辨證為風(fēng)熱犯肺、熱毒內(nèi)盛時，他會選用銀翹散合五味消毒飲等方劑進(jìn)行治療，以清熱解毒、疏風(fēng)散熱，及時控制感染，防止病情加重。3.2“三因致病”學(xué)說張志堅(jiān)教授在深入研究慢性腎炎病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，提出了獨(dú)特的“三因致病”學(xué)說，即素因、主因及誘因?qū)W說。這一學(xué)說全面而系統(tǒng)地闡述了慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制，為臨床診斷和治療提供了重要的理論依據(jù)。3.2.1素因——肺、脾、腎虛損張志堅(jiān)教授認(rèn)為，肺、脾、腎虛損常為慢性腎臟病的素因，其中尤以腎虛最為常見。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源。若肺氣虛弱，不能通調(diào)水道，水液代謝失常，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，引發(fā)水腫。《素問?水熱穴論》中提到“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，強(qiáng)調(diào)了肺在水液代謝中的重要作用。在慢性腎炎的發(fā)病過程中，肺氣虛弱的患者往往容易受到外邪的侵襲，導(dǎo)致病情加重。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺氣虛弱的慢性腎炎患者，其免疫功能較低，呼吸道感染的發(fā)生率較高，而每次感染都會使腎臟的負(fù)擔(dān)加重，進(jìn)一步損害腎功能。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，不僅會加重水腫，還會導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和輸布障礙，影響機(jī)體的正常功能?！端貑?經(jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，明確指出了脾在水液代謝中的關(guān)鍵作用。慢性腎炎患者常伴有食欲不振、腹脹便溏等脾虛癥狀，這些癥狀會導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入不足，身體抵抗力下降，從而影響疾病的治療和康復(fù)。臨床觀察表明，脾虛程度與慢性腎炎的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，脾虛越嚴(yán)重，蛋白尿、水腫等癥狀越難以控制。腎為先天之本，主藏精，司開合，對水液代謝和生殖功能起著重要作用。腎虛則封藏失職，精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等癥狀。隨著病情的進(jìn)展，腎虛還會導(dǎo)致腎功能減退，甚至發(fā)展為腎衰竭。《景岳全書?腫脹》中說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！鄙羁剃U述了腎在水腫發(fā)病中的根本作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，慢性腎炎患者的腎虛證型與腎臟的病理改變存在一定的相關(guān)性，腎虛越嚴(yán)重，腎臟的病理損害越明顯。3.2.2主因——風(fēng)、濕、濁、瘀、毒風(fēng)、濕、濁、瘀、毒被張志堅(jiān)教授視為慢性腎炎發(fā)病的主因。風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長。風(fēng)邪侵襲人體，可導(dǎo)致肺氣失宣，水液代謝失常，引發(fā)水腫等癥狀。風(fēng)邪還可與其他病邪相兼為患，如風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕等，加重病情?！端貑?風(fēng)論》中提到“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，陰曲不利，診在肌上，其色黑”，形象地描述了風(fēng)邪導(dǎo)致的腎風(fēng)癥狀。在慢性腎炎的發(fā)病和復(fù)發(fā)中，風(fēng)邪起著重要的誘發(fā)作用，尤其是在感冒、感染等情況下，風(fēng)邪易乘虛而入，導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多慢性腎炎患者在感冒后，蛋白尿、血尿等癥狀會明顯加重，這與風(fēng)邪的侵襲密切相關(guān)。濕邪黏滯，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，濕性趨下，易襲陰位。濕邪既是慢性腎炎的重要病理產(chǎn)物，又是致病因素。濕邪停滯于體內(nèi)，可泛溢肌膚，導(dǎo)致水腫；也可阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，加重病情?！吨T病源候論?水腫病諸候》中說：“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也?！敝赋隽藵裥霸谒[發(fā)病中的重要作用。慢性腎炎患者常伴有水濕內(nèi)停的癥狀，如肢體浮腫、胸悶腹脹、舌苔膩等，這些癥狀會使病情纏綿難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，濕邪與腎臟的水鈉潴留、腎小球?yàn)V過率下降等病理改變密切相關(guān)。濁邪是由于脾腎功能失調(diào)，水谷精微不能正常運(yùn)化和排泄，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積而形成的。濁邪內(nèi)蘊(yùn)，可導(dǎo)致惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀，還可損傷腎臟，加重腎功能損害。在慢性腎炎的晚期，濁邪更為明顯，是導(dǎo)致腎衰竭的重要因素之一?！杜R證指南醫(yī)案?腫脹》中提到：“濕勝則濁凝，濁凝則氣阻，氣阻則水不行?！鄙羁剃U述了濁邪與水濕、氣機(jī)的關(guān)系。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者在病情進(jìn)展過程中，若出現(xiàn)濁邪內(nèi)蘊(yùn)的癥狀，如口中黏膩、大便溏臭、面色晦黯等，往往提示腎功能已經(jīng)受到嚴(yán)重?fù)p害，治療難度較大。瘀血是由于氣虛、氣滯、血寒、血熱等因素導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢而形成的。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致腎臟的血液循環(huán)障礙，加重腎臟的損傷?！堆C論?瘀血》中說：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛。以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也?！敝赋隽损鲅獙?dǎo)致疼痛的機(jī)制。慢性腎炎患者的血液流變學(xué)指標(biāo)往往異常，提示存在瘀血的情況?；钛鲋委熆筛纳颇I臟的血液循環(huán)，減輕腎臟的損傷，對慢性腎炎的治療具有重要意義。臨床研究表明，活血化瘀藥物能夠降低慢性腎炎患者的尿蛋白，改善腎功能，其作用機(jī)制可能與改善腎臟微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等有關(guān)。毒邪是指各種對人體有害的物質(zhì)，包括外毒和內(nèi)毒。外毒主要是指外界的有害物質(zhì)，如藥物、化學(xué)物質(zhì)、微生物等；內(nèi)毒則是指體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，如氧自由基、炎癥介質(zhì)等。毒邪可直接損傷腎臟組織，導(dǎo)致腎功能損害，也可通過引發(fā)免疫反應(yīng)，加重腎臟的損傷。在慢性腎炎的發(fā)病過程中，毒邪與其他病邪相互作用，使病情更加復(fù)雜。《千金要方?腎臟》中說：“凡腎臟得病，皆因虛所致，故邪氣易侵，而毒氣留滯。”指出了毒邪與腎虛的關(guān)系。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者在使用某些腎毒性藥物或受到感染時，病情會迅速惡化，這與毒邪的損傷作用密切相關(guān)。3.2.3誘因——外邪、飲食、勞累、情志外邪、飲食、勞累、情志被張志堅(jiān)教授認(rèn)為是慢性腎炎發(fā)病的誘因。外邪侵襲是慢性腎炎發(fā)病和加重的常見誘因之一。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）等六淫之邪，以及疫癘之氣，均可侵犯人體，導(dǎo)致正氣虛弱，引發(fā)或加重慢性腎炎?！吨T病源候論?水腫病諸候》中說：“又有風(fēng)水，亦因汗出遇風(fēng)，或因勞汗當(dāng)風(fēng)，風(fēng)氣內(nèi)入，還客于腎，腎虛不能行水，水散溢皮膚，故為風(fēng)水也?！敝赋隽送庑芭c水腫發(fā)病的關(guān)系。在臨床上，許多慢性腎炎患者在感冒、感染后，病情會明顯加重，蛋白尿、血尿等癥狀會增多，這是因?yàn)橥庑扒忠u導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，加重了腎臟的炎癥反應(yīng)。飲食不節(jié)也是慢性腎炎發(fā)病的重要誘因。過食肥甘厚味、辛辣刺激性食物，或暴飲暴食，均可損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)生，進(jìn)而引發(fā)或加重慢性腎炎。《素問?痹論》中說：“飲食自倍，腸胃乃傷?！睆?qiáng)調(diào)了飲食不節(jié)對脾胃的損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，高鹽、高脂、高蛋白飲食會增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致血壓升高、血脂異常，從而加重腎臟的損害。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者若不注意飲食控制，經(jīng)常食用高鹽、高脂食物，會使水腫、高血壓等癥狀難以控制，病情容易反復(fù)。勞累過度，包括勞力、勞神、房勞等，可損傷人體正氣，尤其是損傷脾腎之氣，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，引發(fā)慢性腎炎。《素問?舉痛論》中說：“勞則氣耗?！敝赋隽藙诶蹖θ梭w正氣的損傷。長期過度勞累會導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，腎臟的自我修復(fù)能力減弱，從而使慢性腎炎的病情加重。臨床研究表明，從事重體力勞動或長期熬夜、精神壓力過大的人群，慢性腎炎的發(fā)病率較高，且病情往往較為嚴(yán)重。情志失調(diào)，如長期的焦慮、抑郁、憤怒等不良情緒，可導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)或加重慢性腎炎?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》中說：“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎?！敝赋隽饲橹九c臟腑的關(guān)系。情志失調(diào)會影響人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致腎臟的血液灌注減少，免疫功能紊亂，從而加重腎臟的損傷。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者若長期處于不良情緒中，會使病情難以控制，治療效果不佳。3.3整體辨證論治觀點(diǎn)3.3.1辨病與辨證結(jié)合張志堅(jiān)教授在慢性腎炎的診斷與治療中，始終強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的重要性。辨病旨在明確疾病的診斷，了解疾病的病因、病理變化以及發(fā)展規(guī)律，為治療提供方向。在慢性腎炎的辨病過程中，教授依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，借助尿常規(guī)、腎功能檢查、腎臟超聲、腎穿刺活檢等多種檢查手段，對疾病進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。通過尿常規(guī)檢查，觀察尿蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等指標(biāo)的變化，了解腎臟的排泄功能和炎癥情況；腎功能檢查則能反映腎臟的濾過功能，如血肌酐、尿素氮等指標(biāo)的升高，提示腎功能受損；腎臟超聲可以觀察腎臟的形態(tài)、大小和結(jié)構(gòu)，判斷是否存在腎臟萎縮、積水等病變；腎穿刺活檢則能明確腎臟的病理類型，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。辨證則是根據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等綜合信息，分析疾病在某一階段的病理變化，判斷其證型，從而制定個性化的治療方案。張志堅(jiān)教授在辨證時，注重四診合參，詳細(xì)詢問患者的病史、癥狀表現(xiàn)、生活習(xí)慣等信息，全面收集臨床資料。對于水腫癥狀，他會詢問水腫的部位、程度、發(fā)展速度以及伴隨癥狀，以判斷水腫的性質(zhì)和病因。若患者眼瞼及頭面部水腫明顯，伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，多辨證為風(fēng)水相搏證；若患者下肢水腫較重，按之凹陷不易恢復(fù)，伴有神疲乏力、食欲不振、腹脹便溏等癥狀，舌苔白膩，脈沉緩，多辨證為脾虛濕困證。通過仔細(xì)觀察舌象和脈象，也能獲取重要的辨證信息。舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)，多提示體內(nèi)有濕熱之邪；舌淡苔白，脈象沉細(xì)，多為陽虛之象。在臨床實(shí)踐中，張志堅(jiān)教授將辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，根據(jù)不同的疾病和證型制定相應(yīng)的治療方案。對于診斷為慢性腎炎且辨證為肺腎氣虛證的患者，他會采用益氣固表、補(bǔ)腎利水的治療方法，選用玉屏風(fēng)散合金匱腎氣丸加減。方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，預(yù)防外邪侵襲；熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、附子補(bǔ)腎利水，調(diào)節(jié)腎臟的功能，促進(jìn)水液代謝。在治療過程中，教授還會根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行加減用藥。若患者伴有外感癥狀，如發(fā)熱、惡寒、咽痛等，會加入金銀花、連翹、桔梗等清熱解毒、宣肺利咽的藥物；若患者水腫明顯，會加大茯苓、澤瀉等利水消腫藥物的用量；若患者蛋白尿較多，會加入芡實(shí)、金櫻子等固精縮尿的藥物，以減少蛋白的丟失。這種辨病與辨證相結(jié)合的方法，既針對疾病的本質(zhì)進(jìn)行治療，又能根據(jù)患者的個體差異進(jìn)行個性化調(diào)理，提高了治療的準(zhǔn)確性和有效性。3.3.2宏觀與微觀辨證結(jié)合宏觀辨證主要是依據(jù)患者的癥狀、體征、舌象、脈象等外在表現(xiàn)進(jìn)行辨證分析。張志堅(jiān)教授在宏觀辨證時，注重觀察患者的整體狀態(tài)和局部癥狀。對于慢性腎炎患者，他會關(guān)注患者的水腫情況，包括水腫的部位、程度、色澤等。若患者全身水腫，按之凹陷不起，皮膚光亮，多為水濕泛濫之象；若患者水腫以下肢為主，伴有畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀，多為腎陽虛衰，水濕內(nèi)停。觀察患者的面色、精神狀態(tài)、飲食、睡眠等情況，也能為辨證提供重要依據(jù)。面色蒼白、神疲乏力、食欲不振，多為氣血不足、脾胃虛弱；失眠多夢、心煩易怒，多為陰虛火旺、心神不寧。通過舌象和脈象的變化，也能判斷疾病的性質(zhì)和發(fā)展趨勢。舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈象沉緩，多為寒濕內(nèi)盛；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)，多為濕熱蘊(yùn)結(jié)。微觀辨證則是借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，如尿常規(guī)、腎功能、免疫學(xué)指標(biāo)、腎臟病理檢查等，從微觀層面了解疾病的病理變化，為辨證提供客觀依據(jù)。在尿常規(guī)檢查中，尿蛋白的含量和性質(zhì)可以反映腎臟的損傷程度和病變類型。大量蛋白尿提示腎小球?yàn)V過功能受損，可能存在腎小球腎炎等疾病；尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞，尤其是變形紅細(xì)胞，提示腎小球源性血尿，與腎臟的炎癥和損傷有關(guān)。腎功能指標(biāo)如血肌酐、尿素氮的升高，表明腎功能減退，可作為判斷疾病進(jìn)展和預(yù)后的重要指標(biāo)。免疫學(xué)指標(biāo)如抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）、補(bǔ)體C3、C4等的變化，有助于判斷疾病的病因和免疫狀態(tài)。ASO升高常見于鏈球菌感染后引起的腎小球腎炎；補(bǔ)體C3、C4降低，可能與免疫復(fù)合物沉積、激活補(bǔ)體系統(tǒng)有關(guān)。腎臟病理檢查則能直接觀察腎臟的組織結(jié)構(gòu)和病變情況，為微觀辨證提供最直接的依據(jù)。不同的病理類型，如系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、IgA腎病等，在治療方法和預(yù)后上存在差異，通過腎臟病理檢查可以明確診斷，指導(dǎo)治療。張志堅(jiān)教授在臨床治療中，將宏觀辨證與微觀辨證緊密結(jié)合，全面把握病情，制定更加精準(zhǔn)的治療方案。對于一位慢性腎炎患者，從宏觀上辨證為脾腎兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)證，表現(xiàn)為面色萎黃、神疲乏力、腰膝酸軟、下肢水腫、食欲不振、大便溏薄、舌苔白膩、脈象沉細(xì)。從微觀檢查來看，尿常規(guī)顯示尿蛋白（+++），潛血（++），血肌酐輕度升高，腎臟病理檢查提示系膜增生性腎小球腎炎。針對這種情況，教授在治療上以健脾補(bǔ)腎、化濕降濁為原則，選用金匱腎氣丸合黃連溫膽湯加減。方中熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，化氣行水；黨參、白術(shù)、黃芪健脾益氣，增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化功能；黃連、半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)清熱化痰，和胃降濁。在治療過程中，根據(jù)微觀檢查指標(biāo)的變化，調(diào)整藥物的用量和配伍。若尿蛋白持續(xù)不降，可加入黃芪、水蛭等藥物，以增強(qiáng)益氣活血、減少蛋白丟失的作用；若血肌酐升高明顯，可加大大黃、六月雪等藥物的用量，以通腑泄?jié)?，降低血肌酐。通過宏觀與微觀辨證的結(jié)合，使治療更加有的放矢，提高了臨床療效。3.3.3整體與局部兼顧在慢性腎炎的治療中，張志堅(jiān)教授始終秉持整體與局部兼顧的理念。他深刻認(rèn)識到，腎臟作為人體重要的排泄和內(nèi)分泌器官，其功能的正常發(fā)揮依賴于全身整體機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡。因此，在治療過程中，教授既高度關(guān)注腎臟局部的病變，采取針對性的治療措施來改善腎臟的功能和病理狀態(tài)，又充分重視調(diào)整患者的整體身體機(jī)能，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力和自我修復(fù)能力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。從整體觀念出發(fā)，張志堅(jiān)教授注重調(diào)整患者的生活方式和飲食習(xí)慣。他會根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，為其制定個性化的飲食方案。對于水腫明顯的患者，教授會嚴(yán)格限制其鈉鹽的攝入，每日攝入量不超過3克，以減輕水鈉潴留，緩解水腫癥狀。同時，建議患者適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等，以補(bǔ)充身體所需的營養(yǎng)，提高機(jī)體的免疫力。對于合并高血壓的患者，教授會指導(dǎo)其控制體重，減少脂肪的攝入，避免食用高膽固醇、高脂肪的食物，如動物內(nèi)臟、油炸食品等。他還會鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動，如散步、太極拳、八段錦等，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。合理的作息也是教授強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)，他建議患者保持充足的睡眠，避免熬夜和過度勞累，以利于身體的恢復(fù)。在調(diào)整整體身體機(jī)能方面，教授注重調(diào)理患者的臟腑功能。他認(rèn)為，慢性腎炎的發(fā)生發(fā)展與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，因此在治療過程中，常采用益氣固表、健脾補(bǔ)腎等方法來調(diào)理這三臟的功能。對于肺氣虛弱的患者，教授會選用玉屏風(fēng)散等方劑進(jìn)行治療，以增強(qiáng)肺氣，提高機(jī)體的抵抗力，預(yù)防外邪的侵襲。方中黃芪益氣固表，白術(shù)健脾益氣，防風(fēng)祛風(fēng)解表，三者合用，可使衛(wèi)氣固密，外邪不易侵入。對于脾氣虛弱的患者，教授會運(yùn)用四君子湯、參苓白術(shù)散等方劑進(jìn)行健脾益氣，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，使水谷精微得以正常吸收和輸布。四君子湯中人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥配伍，具有益氣健脾的功效；參苓白術(shù)散則在四君子湯的基礎(chǔ)上，加入了山藥、蓮子、薏苡仁、砂仁等藥物，增強(qiáng)了健脾滲濕的作用。對于腎虛的患者，教授會根據(jù)腎陰虛或腎陽虛的不同情況，選用六味地黃丸、金匱腎氣丸等方劑進(jìn)行補(bǔ)腎治療。六味地黃丸以熟地、山茱萸、山藥為三補(bǔ)，澤瀉、茯苓、丹皮為三瀉，具有滋陰補(bǔ)腎的作用；金匱腎氣丸則在六味地黃丸的基礎(chǔ)上，加入了桂枝、附子，以溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。在關(guān)注整體的同時，張志堅(jiān)教授也不會忽視腎臟局部病變的治療。他會根據(jù)腎臟的病理變化和臨床癥狀，選用相應(yīng)的藥物進(jìn)行治療。對于蛋白尿較多的患者，教授會加入芡實(shí)、金櫻子、黃芪、水蛭等藥物。芡實(shí)和金櫻子具有固精縮尿的作用，可減少蛋白的丟失；黃芪益氣固表，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，改善腎臟的微循環(huán)；水蛭活血化瘀，可改善腎臟的血液流變學(xué)，減輕腎小球的損傷，從而降低蛋白尿。對于血尿明顯的患者，教授會選用小薊飲子、白茅根、茜草等藥物清熱涼血、止血。小薊飲子中含有小薊、生地、蒲黃、藕節(jié)等藥物，具有涼血止血、利水通淋的功效；白茅根和茜草則能清熱涼血，化瘀止血，有效緩解血尿癥狀。對于伴有水腫的患者，教授會加大茯苓、澤瀉、豬苓等利水消腫藥物的用量。茯苓利水滲濕，健脾寧心；澤瀉利水滲濕，泄熱；豬苓利水滲濕作用較強(qiáng)，三者合用，可促進(jìn)水液的排泄，減輕水腫。通過整體與局部兼顧的治療方法，張志堅(jiān)教授在慢性腎炎的治療中取得了顯著的療效。這種治療理念充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特色，為慢性腎炎的治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和思路。四、張志堅(jiān)教授慢性腎炎臨證經(jīng)驗(yàn)4.1從風(fēng)論治的獨(dú)特見解4.1.1風(fēng)邪在慢性腎炎發(fā)病中的關(guān)鍵作用張志堅(jiān)教授高度重視風(fēng)邪在慢性腎炎發(fā)病中的關(guān)鍵作用，這一觀點(diǎn)有著深厚的經(jīng)典理論基礎(chǔ)?！端貑?水熱穴論》中記載：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腑腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！贝苏撌銮逦仃U述了風(fēng)邪與水腫的關(guān)系，表明風(fēng)邪侵襲人體后，可導(dǎo)致水液代謝失常，形成水腫，而這種水腫與腎臟密切相關(guān)?！端貑?風(fēng)論》中也提到“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，陰曲不利，診在肌上，其色黑”，進(jìn)一步描述了風(fēng)邪導(dǎo)致的腎風(fēng)癥狀，包括多汗、惡風(fēng)、浮腫等，與慢性腎炎的部分臨床表現(xiàn)相契合?！鹅`樞?邪氣臟腑病形篇》指出：“若醉入房，汗出當(dāng)風(fēng)，則傷脾?！羧敕窟^度，汗出浴水則傷腎。”說明外受風(fēng)寒與汗出水濕相合，可以傷及肺、脾、腎，為風(fēng)邪致病提供了理論依據(jù)。在臨床實(shí)踐中，大量的病例也充分驗(yàn)證了風(fēng)邪在慢性腎炎發(fā)病中的重要性。許多慢性腎炎患者在發(fā)病前都有明顯的外感風(fēng)邪病史，如感冒、咳嗽、發(fā)熱等。這些外感癥狀往往是風(fēng)邪侵襲人體的初期表現(xiàn)，若未能及時有效地治療，風(fēng)邪可進(jìn)一步深入，導(dǎo)致肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水液代謝失常，從而引發(fā)慢性腎炎。有些患者在感冒后，很快出現(xiàn)眼瞼及頭面部水腫，隨后逐漸發(fā)展為全身水腫，同時伴有蛋白尿、血尿等癥狀，經(jīng)檢查確診為慢性腎炎。還有一些慢性腎炎患者，在病情穩(wěn)定期，若不慎再次外感風(fēng)邪，病情會迅速加重，蛋白尿、血尿增多，水腫加劇。這些病例表明，風(fēng)邪不僅是慢性腎炎發(fā)病的重要誘因，也是導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延不愈的關(guān)鍵因素。風(fēng)邪的特性使其容易侵犯人體的肌表和肺衛(wèi)，而肺主皮毛，司呼吸，與外界相通，首當(dāng)其沖受到風(fēng)邪的侵襲。風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)后，可導(dǎo)致肺氣失宣，肺的治節(jié)、宣肅功能失常，從而影響水液的代謝和排泄。風(fēng)邪善行而數(shù)變，其致病具有發(fā)病急、變化快的特點(diǎn)，這與慢性腎炎病情的反復(fù)無常、難以控制相符合。風(fēng)邪還可與其他病邪相兼為患，如風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕等，使病情更加復(fù)雜。在慢性腎炎的發(fā)病過程中，風(fēng)邪常常與濕邪相結(jié)合，形成風(fēng)濕之邪，風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致水腫、蛋白尿等癥狀加重。4.1.2風(fēng)邪與水腫、蛋白尿的關(guān)系風(fēng)邪與水腫、蛋白尿密切相關(guān)，在慢性腎炎的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。從水腫的角度來看，風(fēng)邪是導(dǎo)致水腫的重要原因之一。在慢性腎炎的急性期，風(fēng)邪外襲，肺的治節(jié)、宣肅失司，風(fēng)遏水聚，從而出現(xiàn)面瞼浮腫。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源。當(dāng)風(fēng)邪侵襲肺衛(wèi)時，肺氣失宣，不能正常地通調(diào)水道，水液不能正常排泄，就會在體內(nèi)積聚，泛溢肌膚，形成水腫。這種水腫多從眼瞼開始，逐漸蔓延至全身，常伴有發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛等外感癥狀。在臨床實(shí)踐中，許多急性腎小球腎炎患者在發(fā)病初期，往往先出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等，隨后迅速出現(xiàn)眼瞼及面部水腫，這與風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致的風(fēng)水相搏證相符。在慢性期，由于風(fēng)邪蘊(yùn)伏肺系，肺氣郁閉，水道通調(diào)失司，乃致面肢浮腫，或加重原本脾腎二虛之程度。長期的風(fēng)邪侵襲，可導(dǎo)致肺氣虛弱，肺的功能受損，不能有效地通調(diào)水道，使水液代謝更加紊亂。脾虛則運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生；腎虛則封藏失職，水液排泄失常。風(fēng)邪與脾腎虧虛相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致水腫纏綿難愈。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者若長期存在風(fēng)邪蘊(yùn)伏的情況，水腫往往難以消退，且容易反復(fù)加重。有些患者雖然經(jīng)過治療，水腫有所減輕，但一旦再次感受風(fēng)邪，水腫就會迅速復(fù)發(fā)或加重。對于蛋白尿，張志堅(jiān)教授認(rèn)為，蛋白為人體的精微物質(zhì)，來源于人體消化吸收之精微，由中焦受氣取汁，經(jīng)脾氣升清，上歸于肺，通調(diào)水道，入腎封藏。若由于風(fēng)邪外襲或蘊(yùn)伏于肺系，風(fēng)激水濁，肺失宣肅，臟氣失調(diào)而精微下漏，故小便混濁，尿檢出蛋白。風(fēng)邪侵襲肺系后，影響了肺的正常功能，導(dǎo)致肺不能將水谷精微正常地輸送至腎，腎的封藏功能也受到影響，從而使精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿。這種由風(fēng)邪導(dǎo)致的蛋白尿，常與勞累、活動等無關(guān)，而多見于外感者。臨床中可以觀察到，一些慢性腎炎患者在感冒等外感風(fēng)邪后，蛋白尿會明顯增多，而在病情穩(wěn)定、無外感時，蛋白尿則相對較少。除了風(fēng)邪導(dǎo)致的蛋白尿外，脾、腎二虛以及血瘀、氣滯等也可出現(xiàn)蛋白尿。但脾、腎二虛所致的蛋白尿常與勞累、活動有關(guān)，這與風(fēng)邪導(dǎo)致的蛋白尿在臨床表現(xiàn)上有所不同。血瘀、氣滯所致的蛋白尿，臨床?？梢娧j(luò)受損或肌膚甲錯、疼痛，舌有瘀斑、瘀點(diǎn)等表現(xiàn)。在臨床診斷和治療中，需要仔細(xì)辨別蛋白尿的病因，以便采取針對性的治療措施。4.1.3從風(fēng)論治的具體方法與用藥針對風(fēng)邪在慢性腎炎發(fā)病中的重要作用以及風(fēng)邪與水腫、蛋白尿的關(guān)系，張志堅(jiān)教授提出了從風(fēng)論治的具體方法，包括宣肺祛風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)等。宣肺祛風(fēng)是從風(fēng)論治的重要方法之一。在慢性腎炎的治療中，當(dāng)患者出現(xiàn)形寒、咳嗽、鼻塞、咽痛、咽癢、噴嚏、皮膚癢疹等風(fēng)邪犯肺之表現(xiàn)時，張志堅(jiān)教授常以宣肺祛風(fēng)為主。藥用桑葉、菊花、薄荷、鉤藤、葛根、僵蠶、蟬衣等。桑葉具有疏散風(fēng)熱、清肺潤燥的功效，可用于治療風(fēng)熱感冒、肺熱咳嗽等癥狀。菊花能疏散風(fēng)熱、平肝明目、清熱解毒，對于風(fēng)熱感冒、目赤腫痛等有較好的療效。薄荷疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽透疹，可緩解風(fēng)熱感冒引起的頭痛、咽痛等癥狀。鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚，可用于治療肝風(fēng)內(nèi)動、驚癇抽搐等。葛根解肌退熱、生津止渴、透疹、升陽止瀉，對于外感表證、項(xiàng)背強(qiáng)痛等有一定的治療作用。僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)，可用于治療驚癇抽搐、風(fēng)中經(jīng)絡(luò)等。蟬衣疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹、明目退翳、息風(fēng)止痙，常用于治療風(fēng)熱感冒、咽痛音啞等。這些藥物相互配伍，能夠有效地疏散風(fēng)邪，宣通肺氣，使肺氣得以宣暢，水液代謝恢復(fù)正常，從而緩解慢性腎炎的癥狀。搜風(fēng)通絡(luò)也是從風(fēng)論治的重要手段。對于病邪日久入絡(luò)，致氣血瘀滯的患者，張志堅(jiān)教授善用蟲類藥物搜剔逐邪，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所。常用的蟲類藥物有僵蠶、蟬蛻、地龍、水蛭等。僵蠶和蟬蛻除了具有宣肺祛風(fēng)的作用外，還能通經(jīng)活絡(luò)，搜剔余邪。地龍清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿，可用于治療高熱神昏、驚癇抽搐、關(guān)節(jié)痹痛等。水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，對于瘀血阻滯導(dǎo)致的病癥有較好的治療效果。這些蟲類藥物能夠深入經(jīng)絡(luò)，搜剔潛伏之邪，改善腎臟的血液循環(huán)，減輕腎臟的損傷，從而減少蛋白尿、血尿等癥狀。在臨床應(yīng)用中，張志堅(jiān)教授還會根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，靈活加減用藥。若患者以風(fēng)寒為主，癥見惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞、頭痛、咽癢、咳嗽、脈象浮緊等，宜加麻黃、桂枝等藥物，以增強(qiáng)散寒解表的作用。麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，二者合用，可有效地治療風(fēng)寒感冒、水腫等癥狀。若患者以風(fēng)熱為主，癥見發(fā)熱、有汗、咽紅腫痛、脈象浮數(shù)等，宜加桑葉、菊花、銀花等藥物，以增強(qiáng)清熱解表的功效。銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，與桑葉、菊花配伍，可用于治療風(fēng)熱感冒、溫病初起等。若患者以濕熱蘊(yùn)毒為主，癥見高熱、面頰腫脹等，宜加五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）等藥物，以清熱解毒、消散癰腫。五味消毒飲具有較強(qiáng)的清熱解毒作用，可用于治療熱毒癰腫、疔瘡癤腫等。若患者神疲乏力較甚、活動后尿蛋白增加、休息后病情好轉(zhuǎn)，張志堅(jiān)教授會將黃芪加至30g，或與補(bǔ)中益氣湯（黃芪、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、炙甘草）加減服用，或同時服用補(bǔ)中益氣丸，也可加用冬蟲夏草、水陸二仙丹（芡實(shí)、金櫻子）等。黃芪具有補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌的功效，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，改善腎臟的微循環(huán)，減少蛋白尿。補(bǔ)中益氣湯能夠補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，對于中氣不足、氣虛下陷等癥狀有較好的治療效果。冬蟲夏草補(bǔ)腎益肺、止血化痰，水陸二仙丹固精澀精，可用于治療腎虛不固導(dǎo)致的遺精、滑精等癥狀，也有助于減少蛋白尿。若患者經(jīng)?？人?、咯吐白痰、腰脊涼痛、畏寒肢冷、陰天尤甚者，張志堅(jiān)教授會與陽和湯（熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草）加減化裁。陽和湯具有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯的作用，可用于治療陰疽、貼骨疽、流注等屬陽虛寒凝之證。在慢性腎炎的治療中，對于腎陽虧虛、寒凝氣滯的患者，使用陽和湯加減，能夠溫補(bǔ)腎陽、散寒通絡(luò)，緩解患者的癥狀。若患者為脾腎陽虛，病情轉(zhuǎn)機(jī)后，張志堅(jiān)教授會使用血肉有情之品，以扶正填督，如龜版、鹿角片、紫河車等。龜版滋陰潛陽、益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心，可用于治療陰虛陽亢、陰虛內(nèi)熱、腎虛骨痿等癥狀。鹿角片補(bǔ)腎陽、益精血、強(qiáng)筋骨，可用于治療腎陽不足、精血虧虛、腰膝酸軟等癥狀。紫河車補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血益氣，可用于治療虛勞羸瘦、陽痿遺精、不孕少乳等癥狀。這些血肉有情之品能夠補(bǔ)充人體的精血，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)病情的恢復(fù)。若患者便秘，舌見瘀斑、瘀點(diǎn)等血瘀指征，則可加虎杖30g，龍葵30g，與倒換散（大黃、荊芥）、升降（大黃、姜黃、僵蠶、蟬衣）等加減化裁服用?；⒄壤麧裢它S、清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰，可用于治療濕熱黃疸、淋濁、帶下、水火燙傷等癥狀。龍葵清熱解毒、活血消腫，可用于治療疔瘡、癰腫、丹毒等癥狀。倒換散中大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，荊芥祛風(fēng)解表、透疹消瘡、止血，二者配伍，可通利二便、祛風(fēng)清熱。升降散中大黃、姜黃、僵蠶、蟬衣相互配伍，可升清降濁、散風(fēng)清熱、解毒通絡(luò)。這些藥物的使用，能夠通利大便，活血化瘀，改善患者的癥狀。對于久服激素者，在病情穩(wěn)定、撤減激素后，張志堅(jiān)教授會加仙靈脾30g、仙茅15g等益腎固本之品，以助少火。仙靈脾補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，仙茅補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛寒濕，二者合用，能夠溫補(bǔ)腎陽，增強(qiáng)腎臟的功能，幫助患者順利撤減激素，減少激素撤減過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。4.2蛋白尿的辨證論治4.2.1風(fēng)邪犯肺致蛋白尿的辨證要點(diǎn)與治療張志堅(jiān)教授認(rèn)為，風(fēng)邪犯肺導(dǎo)致的蛋白尿具有獨(dú)特的辨證要點(diǎn)。此類蛋白尿多與外感相關(guān)，患者常伴有形寒、咳嗽、鼻塞、咽痛、咽癢、噴嚏、皮膚癢疹等風(fēng)邪犯肺之表現(xiàn)。當(dāng)風(fēng)邪外襲或蘊(yùn)伏于肺系時，風(fēng)激水濁，肺失宣肅，臟氣失調(diào)，使得精微下漏，從而導(dǎo)致小便混濁，尿中檢出蛋白。在臨床診斷中，若患者近期有外感病史，且蛋白尿在感冒、感染等外感癥狀出現(xiàn)后明顯增多，同時伴有上述風(fēng)邪犯肺的癥狀，即可考慮為風(fēng)邪犯肺所致的蛋白尿。針對風(fēng)邪犯肺致蛋白尿，張志堅(jiān)教授以宣肺祛風(fēng)為主要治療原則。藥用桑葉、菊花、薄荷、鉤藤、葛根、僵蠶、蟬衣等。桑葉疏散風(fēng)熱、清肺潤燥，能有效緩解風(fēng)熱感冒引起的咳嗽、咽痛等癥狀。菊花疏散風(fēng)熱、平肝明目、清熱解毒，與桑葉配伍，可增強(qiáng)疏散風(fēng)熱的功效。薄荷清利頭目、利咽透疹，能改善鼻塞、咽痛等癥狀。鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚，對于風(fēng)邪上擾導(dǎo)致的頭痛、眩暈等有一定的治療作用。葛根解肌退熱、生津止渴、透疹、升陽止瀉，可用于治療外感表證、項(xiàng)背強(qiáng)痛等。僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)，蟬衣疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹、明目退翳、息風(fēng)止痙，二者均能祛風(fēng)通絡(luò)，搜剔余邪。這些藥物相互配伍，能夠疏散風(fēng)邪，宣通肺氣，使肺氣得以宣暢，水液代謝恢復(fù)正常，從而減少蛋白尿。若患者以風(fēng)寒為主，癥見惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞、頭痛、咽癢、咳嗽、脈象浮緊等，張志堅(jiān)教授會加麻黃、桂枝等藥物。麻黃發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，二者合用，可增強(qiáng)散寒解表的作用，有效治療風(fēng)寒感冒、水腫等癥狀。若患者以風(fēng)熱為主，癥見發(fā)熱、有汗、咽紅腫痛、脈象浮數(shù)等，教授會加桑葉、菊花、銀花等藥物。銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，與桑葉、菊花配伍，可增強(qiáng)清熱解表的功效，用于治療風(fēng)熱感冒、溫病初起等。若患者以濕熱蘊(yùn)毒為主，癥見高熱、面頰腫脹等，教授會加五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子）等藥物。五味消毒飲具有較強(qiáng)的清熱解毒作用，可用于治療熱毒癰腫、疔瘡癤腫等，對于濕熱蘊(yùn)毒導(dǎo)致的蛋白尿有較好的治療效果。4.2.2脾腎兩虛致蛋白尿的辨證要點(diǎn)與治療脾腎兩虛導(dǎo)致的蛋白尿在臨床中也較為常見，張志堅(jiān)教授指出了其明確的辨證要點(diǎn)。此類蛋白尿常與勞累、活動相關(guān)，患者多伴有神疲乏力、腰膝酸軟、食欲不振、腹脹便溏等脾腎兩虛的癥狀。脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，運(yùn)化失職，不能將水谷精微正常輸送至全身，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收和輸布障礙，從而出現(xiàn)神疲乏力、食欲不振等癥狀。腎主藏精，為先天之本，司開合。腎虛則封藏失職，不能固攝精微物質(zhì)，使得精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿。在臨床診斷中，若患者在勞累、活動后蛋白尿明顯增加，休息后病情好轉(zhuǎn)，同時伴有上述脾腎兩虛的癥狀，即可考慮為脾腎兩虛所致的蛋白尿。對于脾腎兩虛致蛋白尿，張志堅(jiān)教授從健脾補(bǔ)腎的角度進(jìn)行治療。若患者神疲乏力較甚、活動后尿蛋白增加、休息后病情好轉(zhuǎn)，教授會將黃芪加至30g，或與補(bǔ)中益氣湯（黃芪、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)、炙甘草）加減服用，或同時服用補(bǔ)中益氣丸。黃芪具有補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌的功效，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，改善腎臟的微循環(huán)，減少蛋白尿。補(bǔ)中益氣湯能夠補(bǔ)中益氣、升陽舉陷，對于中氣不足、氣虛下陷等癥狀有較好的治療效果。教授也會加用冬蟲夏草、水陸二仙丹（芡實(shí)、金櫻子）等。冬蟲夏草補(bǔ)腎益肺、止血化痰，水陸二仙丹固精澀精，可用于治療腎虛不固導(dǎo)致的遺精、滑精等癥狀，也有助于減少蛋白尿。在治療過程中，若患者脾虛癥狀較為明顯，如食欲不振、腹脹便溏等，教授會加重白術(shù)、茯苓、山藥等健脾藥物的用量。白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水滲濕、健脾寧心，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，三者合用，可增強(qiáng)健脾的功效，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，使水谷精微得以正常吸收和輸布。若患者腎虛癥狀較為突出，如腰膝酸軟、頭暈耳鳴等，教授會根據(jù)腎陰虛或腎陽虛的不同情況，選用六味地黃丸、金匱腎氣丸等方劑進(jìn)行補(bǔ)腎治療。六味地黃丸以熟地、山茱萸、山藥為三補(bǔ)，澤瀉、茯苓、丹皮為三瀉，具有滋陰補(bǔ)腎的作用；金匱腎氣丸則在六味地黃丸的基礎(chǔ)上，加入了桂枝、附子，以溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。4.2.3氣滯血瘀致蛋白尿的辨證要點(diǎn)與治療氣滯血瘀也是導(dǎo)致蛋白尿的一個重要原因，張志堅(jiān)教授明確了其辨證要點(diǎn)。當(dāng)出現(xiàn)血絡(luò)受損或肌膚甲錯、疼痛，舌有瘀斑、瘀點(diǎn)等表現(xiàn)時，可考慮為氣滯血瘀所致的蛋白尿。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。當(dāng)人體氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行受阻時，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可影響腎臟的正常功能，導(dǎo)致血絡(luò)受損，精微物質(zhì)外泄，從而出現(xiàn)蛋白尿。在臨床診斷中，若患者出現(xiàn)上述氣滯血瘀的癥狀，同時伴有蛋白尿，即可考慮為氣滯血瘀所致。針對氣滯血瘀致蛋白尿，張志堅(jiān)教授采用活血化瘀法進(jìn)行治療。病邪日久入絡(luò)，致氣血瘀滯，蟲類藥物能搜剔逐邪，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所。教授善用僵蠶、蟬蛻、地龍、水蛭等蟲類藥物。僵蠶和蟬蛻除了具有祛風(fēng)的作用外，還能通經(jīng)活絡(luò)，搜剔余邪。地龍清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿，可用于治療高熱神昏、驚癇抽搐、關(guān)節(jié)痹痛等。水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥，對于瘀血阻滯導(dǎo)致的病癥有較好的治療效果。這些蟲類藥物能夠深入經(jīng)絡(luò)，搜剔潛伏之邪，改善腎臟的血液循環(huán)，減輕腎臟的損傷，從而減少蛋白尿。若患者便秘，舌見瘀斑、瘀點(diǎn)等血瘀指征，張志堅(jiān)教授會加虎杖30g，龍葵30g，與倒換散（大黃、荊芥）、升降（大黃、姜黃、僵蠶、蟬衣）等加減化裁服用。虎杖利濕退黃、清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰，可用于治療濕熱黃疸、淋濁、帶下、水火燙傷等癥狀。龍葵清熱解毒、活血消腫，可用于治療疔瘡、癰腫、丹毒等癥狀。倒換散中大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，荊芥祛風(fēng)解表、透疹消瘡、止血，二者配伍，可通利二便、祛風(fēng)清熱。升降散中大黃、姜黃、僵蠶、蟬衣相互配伍，可升清降濁、散風(fēng)清熱、解毒通絡(luò)。這些藥物的使用，能夠通利大便，活血化瘀，改善患者的癥狀。在治療過程中，教授還會根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)加入一些理氣藥物，如陳皮、枳殼、木香等。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，枳殼理氣寬中、行滯消脹，木香行氣止痛、健脾消食，這些理氣藥物能夠促進(jìn)氣機(jī)的運(yùn)行，氣行則血行，有助于活血化瘀，提高治療效果。4.3水腫的辨證論治4.3.1急性期水腫——風(fēng)遏水聚的治療在慢性腎炎急性期，水腫的形成主要與風(fēng)邪外襲密切相關(guān)。風(fēng)邪侵襲人體后，首先侵犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺的治節(jié)、宣肅功能失司。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，為水之上源。當(dāng)肺的功能失常時，水液的代謝和排泄就會受到阻礙，風(fēng)遏水聚，從而出現(xiàn)面瞼浮腫的癥狀。這種水腫的特點(diǎn)是發(fā)病急驟，多從眼瞼開始，迅速蔓延至全身，常伴有發(fā)熱、惡寒、咳嗽、咽痛等外感癥狀。針對急性期風(fēng)遏水聚導(dǎo)致的水腫，張志堅(jiān)教授以宣肺利水為主要治療原則。在用藥上，常選用麻黃、杏仁、浮萍、防風(fēng)、桑白皮等藥物。麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫的功效，能夠開宣肺氣，使肺氣得以宣暢，水道通調(diào)，從而促進(jìn)水液的排泄，減輕水腫。杏仁降氣止咳平喘，潤腸通便，與麻黃配伍，一宣一降，增強(qiáng)了宣肺平喘、利水消腫的作用。浮萍發(fā)汗解表、透疹止癢、利水消腫，可用于治療風(fēng)熱感冒、水腫尿少等癥狀。防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛、止痙，能緩解風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致的頭痛、身痛等癥狀，同時也有助于利水消腫。桑白皮瀉肺平喘、利水消腫，可用于治療肺熱喘咳、水腫脹滿尿少等癥狀。這些藥物相互配伍，能夠有效地疏散風(fēng)邪，宣通肺氣，利水消腫。若患者伴有風(fēng)熱癥狀，如發(fā)熱、有汗、咽紅腫痛、脈象浮數(shù)等，張志堅(jiān)教授會加用金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗等藥物。金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱，二者常相須為用，可增強(qiáng)清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效。牛蒡子疏散風(fēng)熱、宣肺透疹、解毒利咽，桔梗宣肺、利咽、祛痰、排膿，這些藥物能夠清熱解毒，利咽消腫，緩解風(fēng)熱癥狀。若患者伴有風(fēng)寒癥狀，如惡寒、發(fā)熱、無汗、鼻塞、頭痛、咽癢、咳嗽、脈象浮緊等，教授會加用桂枝、生姜等藥物。桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，生姜解表散寒、溫中止嘔、溫肺止咳，二者合用，可增強(qiáng)散寒解表的作用，有效治療風(fēng)寒感冒、水腫等癥狀。在臨床實(shí)踐中，張志堅(jiān)教授還會根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治，靈活調(diào)整用藥。若患者水腫明顯，可加大茯苓、澤瀉、豬苓等利水消腫藥物的用量。茯苓利水滲濕、健脾寧心，澤瀉利水滲濕、泄熱，豬苓利水滲濕作用較強(qiáng)，三者合用，可促進(jìn)水液的排泄，減輕水腫。若患者伴有胸悶、腹脹等氣滯癥狀，可加入陳皮、枳殼、木香等理氣藥物。陳皮理氣健脾、燥濕化痰，枳殼理氣寬中、行滯消脹，木香行氣止痛、健脾消食，這些理氣藥物能夠促進(jìn)氣機(jī)的運(yùn)行，氣行則水行，有助于利水消腫。4.3.2慢性期水腫——風(fēng)邪蘊(yùn)伏與脾腎虧虛的治療慢性腎炎進(jìn)入慢性期后，水腫的病機(jī)更為復(fù)雜，風(fēng)邪蘊(yùn)伏肺系以及脾腎虧虛是導(dǎo)致水腫的重要因素。風(fēng)邪蘊(yùn)伏肺系，使得肺氣郁閉，水道通調(diào)失司，水液代謝紊亂，從而導(dǎo)致面肢浮腫。長期的風(fēng)邪侵襲，還會進(jìn)一步加重原本脾腎二虛的程度。脾虛則運(yùn)化失職，水濕內(nèi)生，不能正常地運(yùn)化水谷精微，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收和輸布障礙。腎虛則封藏失職，水液排泄失常，不能有效地固攝水液，使得水液在體內(nèi)潴留。風(fēng)邪與脾腎虧虛相互影響，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致水腫纏綿難愈。針對慢性期風(fēng)邪蘊(yùn)伏與脾腎虧虛導(dǎo)致的水腫，張志堅(jiān)教授采用扶正祛邪的治療策略。在扶正方面，注重調(diào)理脾腎，增強(qiáng)機(jī)體的正氣。對于脾虛的患者，常選用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥等藥物。黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺，黃芪補(bǔ)氣固表、利尿托毒、排膿、斂瘡生肌，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，茯苓利水滲濕、健脾寧心，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，這些藥物相互配伍，能夠健脾益氣，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能，使水濕得以正常代謝。對于腎虛的患者，根據(jù)腎陰虛或腎陽虛的不同情況，選用六味地黃丸、金匱腎氣丸等方劑進(jìn)行補(bǔ)腎治療。六味地黃丸以熟地、山茱萸、山藥為三補(bǔ)，澤瀉、茯苓、丹皮為三瀉，具有滋陰補(bǔ)腎的作用；金匱腎氣丸則在六味地黃丸的基礎(chǔ)上，加入了桂枝、附子，以溫補(bǔ)腎陽，化氣行水。在祛邪方面，張志堅(jiān)教授注重祛風(fēng)除濕，通絡(luò)利水。對于風(fēng)邪蘊(yùn)伏的患者，常選用桑葉、菊花、薄荷、鉤藤、葛根、僵蠶、蟬衣等藥物。桑葉疏散風(fēng)熱、清肺潤燥，菊花疏散風(fēng)熱、平肝明目、清熱解毒，薄荷清利頭目、利咽透疹，鉤藤清熱平肝、息風(fēng)定驚，葛根解肌退熱、生津止渴、透疹、升陽止瀉，僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)，蟬衣疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹、明目退翳、息風(fēng)止痙，這些藥物能夠疏散風(fēng)邪，宣通肺氣，使肺氣得以宣暢，水液代謝恢復(fù)正常。對于濕邪較重的患者，可加入薏苡仁、蒼術(shù)、厚樸、半夏等藥物。薏苡仁利水滲濕、健脾止瀉、除痹、排膿，蒼術(shù)燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，厚樸燥濕消痰、下氣除滿，半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，這些藥物能夠燥濕利水，消除濕邪。若患者經(jīng)常咳嗽、咯吐白痰、腰脊涼痛、畏寒肢冷、陰天尤甚者，張志堅(jiān)教授會與陽和湯（熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草）加減化裁。陽和湯具有溫陽補(bǔ)血、散寒通滯的作用，可用于治療陰疽、貼骨疽、流注等屬陽虛寒凝之證。在慢性腎炎的治療中，對于腎陽虧虛、寒凝氣滯的患者，使用陽和湯加減，能夠溫補(bǔ)腎陽、散寒通絡(luò)，緩解患者的癥狀。若