ICU1ICU概述1970年，美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Societyofcriticalcaremedicine)。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensivecareunit,ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是醫(yī)院中危重患者集中治療的場所。我國ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)。2ICU發(fā)展史ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。3ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、?？艻CUSICU外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)

RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)ECU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)4ICU設(shè)置及儀器設(shè)備500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%~2%，發(fā)達(dá)國家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8~12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％-60％。5中心ICU病房

6ICU設(shè)備監(jiān)測設(shè)備:多功能生命體征監(jiān)測儀、呼吸功能監(jiān)測儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備:呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝。7監(jiān)護(hù)儀心功能監(jiān)測系統(tǒng)8心電圖機(jī)9便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀10鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試11呼吸機(jī)12除顫器13自體—2000型血液回收系統(tǒng)新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”14制氧機(jī)血氧飽和儀15ICU人員結(jié)構(gòu)及護(hù)士要求ICU主任ICU主治醫(yī)師1~2名ICU住院醫(yī)師2~4名ICU醫(yī)生與病人之比為1~2:1。ICU護(hù)士長1~2名ICU護(hù)士與床位為3~4:1，ICU護(hù)士與病人為2~3:l。ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測參數(shù)及圖像分析。16ICU護(hù)士的能力有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽、嗅)突出應(yīng)變能力非語言交流能力情緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。17ICU基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長時(shí)間的支持能力有進(jìn)行全腸道外靜脈營養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力18ICU收治對(duì)象創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測19ICU的管理及守則急救裝備和措施應(yīng)常備不懈監(jiān)測參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查用機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士絕不能離開現(xiàn)場應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2~3次嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和隔離制度:腎透、氣管切開、明顯感染、免疫抑制病人，須住單間。護(hù)士應(yīng)穿有色工作服適當(dāng)?shù)目諝鈨艋?、ICU工作人員，要經(jīng)常做鼻拭子培養(yǎng)洗手盆每周應(yīng)用氫氧化鈉球97.5％及福爾馬林處理兩次。各種鮮花不應(yīng)拿入清潔區(qū)，病人只能通過玻璃窗觀賞。安靜舒適的環(huán)境20重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理［血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］［呼吸功能的監(jiān)測］［其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)測］21［血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理］無創(chuàng)如心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(NIBP)有創(chuàng)如中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管適應(yīng)癥:各科危重患者。創(chuàng)傷、休克、呼衰和心血管疾病以及心胸、腦外科、較大而復(fù)雜手術(shù)。Hemodynamicmonitoring

22心率(heartrate,HR)正常值60-100次/分心率監(jiān)測臨床意義判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。Rpp＝HR×SBp，正常＜1200，大于1200表示心肌耗氧增加23動(dòng)脈壓(arterialbloodpresssure,Bp)影響血壓的因素:心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性、血液粘滯度。測量方法無創(chuàng)性血壓監(jiān)測:袖帶測壓、自動(dòng)無創(chuàng)測壓(NIBP)無創(chuàng)傷可重復(fù)；操作簡便容易掌握；適應(yīng)癥廣；自動(dòng)化監(jiān)測；袖帶測平均動(dòng)脈壓較準(zhǔn)確。但不能連續(xù)。動(dòng)脈穿刺插管直接測壓平均動(dòng)脈壓(meanarterialpresssure,MAP)是指心動(dòng)周期的平均血壓。能評(píng)估左室泵功能、器官和組織血流。正常值8~13.3kPa

。MAP=DBp＋1/3(SBp－DBp)＝CO×SVR。24中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)CVP胸腔內(nèi)上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力。是評(píng)估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為5~12cmH2O

。

CVP過低為血容量不足或靜脈回流受阻；CVP過高為輸入液體過多或心功能不全。適應(yīng)癥:各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營養(yǎng)。252627CVP注意事項(xiàng)注意事項(xiàng):判斷導(dǎo)管插入上、上腔靜脈或右房無誤。玻璃管零點(diǎn)對(duì)第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無凝血、空氣，管道無扭曲。測壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無菌操作。影響因素:病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥:感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取?8漂浮導(dǎo)管應(yīng)用1970年發(fā)明Swan-Ganz多腔(2-5)肺動(dòng)脈導(dǎo)管。Swan-Ganz導(dǎo)管用聚氯乙烯材料推壓而成，不透X線。成人有5F、6F、7F、7.5F，全長110cm，每10cm有黑色環(huán)形標(biāo)記。兒童有4F和5F，全長60cm。四腔Swan-Ganz導(dǎo)管:端孔為主腔開口用于監(jiān)測肺動(dòng)脈壓和采集血標(biāo)本。距管端30cm處有一側(cè)孔,用于監(jiān)測右房壓、CVP、CO和輸液。熱敏計(jì)位于距管端4cm處，用于感知熱阻抗的變化，尾端與計(jì)算機(jī)相連。端孔1-2mm處有一氣囊與尾端的注射器相連可注入氣體(1.25-1.5ml)。29Swan-Ganz原理心室舒張末期，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉，而二尖瓣開放形成液流內(nèi)腔。心室舒張末壓(LVEDP)=肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)=肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

。臨床意義估價(jià)左右心室功能區(qū)別心源性和非心源性肺水腫指導(dǎo)治療、判斷療效選擇最佳PEEP確定漂浮導(dǎo)管位置監(jiān)測血氧飽和度、進(jìn)行科研觀察30Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的壓力圖形31Swan－Ganz導(dǎo)管適應(yīng)證ARDS左心衰循環(huán)功能不穩(wěn)定急性心肌梗塞區(qū)分心源性和非心源性肺水腫心血管手術(shù)肺栓塞嚴(yán)重創(chuàng)傷，各類休克，嗜鉻細(xì)胞瘤等。32Swan-Ganz導(dǎo)管的置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺沿穿刺針放入引導(dǎo)鋼絲撥出穿刺針穿刺點(diǎn)皮膚切一小口，用彎鉗擴(kuò)張皮下組織鋼絲引導(dǎo)用擴(kuò)張器擴(kuò)張血管將外鞘管置入頸內(nèi)靜脈置入心導(dǎo)管，以小距離快速進(jìn)入心腔。進(jìn)入右房時(shí)，導(dǎo)管深度:肘前靜脈40-50cm；頸靜脈15-20cm；鎖骨下靜脈10-15cm；股靜脈30cm33床邊盲目置管通過導(dǎo)管在某一心腔內(nèi)的壓力波形來間接判斷其位置所在，需同步心電圖監(jiān)測。波形變化依次為右房，右室，肺動(dòng)脈和肺毛壓。漂浮導(dǎo)管測得右房、右室、肺動(dòng)脈及肺毛細(xì)血管楔壓34Swan-Ganz導(dǎo)管并發(fā)癥3536Swan-Ganz導(dǎo)管注意置入導(dǎo)管時(shí)操作宜輕柔，注意觀察壓力波形，隨時(shí)調(diào)整位置氣囊應(yīng)緩慢充氣，測完后盡量放空氣囊成人:10ml室溫鹽水，小兒:0.15ml/kg室溫鹽水宜在呼吸周期的間隙進(jìn)行(呼氣終末)測定前停止快速靜脈輸液注意觀察熱稀釋曲線的形態(tài)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈基礎(chǔ)溫度的波動(dòng)或心內(nèi)、外分流的存在。37Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)右房壓(RAP):

正常右房平均壓力2-6mmHg超過10mmHg升高深吸氣時(shí)可降至-7mmHg深呼氣時(shí)可升至+8mmHg影響因素:血容量靜脈血管張力、右室功能限制性心包心肌疾病注：1:a波，2:c波，3:v波38Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)右室壓(RVP)收縮壓:20-30mmHg舒張壓:0-5mmHg舒張末壓:2-6mmHg

注：1:收縮壓，2:舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張末壓>10mmHg39Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)肺動(dòng)脈壓(PAP)收縮壓:20~30mmHg舒張末壓:8~12mmHg平均壓:10~20mmHg注：1:收縮壓，2:舒張壓異常:收縮壓>30mmHg

舒張壓>20mmHg肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖40Swan-Ganz導(dǎo)管可測得的參數(shù)肺動(dòng)脈楔壓(pulmonaryaorticwedgepressure,PAWP)

正常值為0.8~1.6kPa。可判定左心室功能，反映血容量是否充足。＞2.4kPa:左心功能不全、急性心源性肺水腫；＜2.4kPa:急性肺損傷、ARDS。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)

正常值0.67~1.87kPa。反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。＜0.8kPa:體循環(huán)血容量不足；＞2.4kPa:即將或已出現(xiàn)肺淤血；＞4kPa:

肺水腫。平均肺動(dòng)脈壓(meanpulmonaryarterialpresssure,MPAP)正常值1.47~2.0kPa。MPAP升高見于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功不全。MPAP降低見于肺動(dòng)脈瓣狹窄。41心輸出量(cardiacoutput,CO)正常值4~8L/min。指每分鐘心臟的射血量，反映左心功能。CO降低見于回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱。經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管熱稀釋法測定心排血量，脈動(dòng)脈與右心房的血液溫度差值與時(shí)間、流量有關(guān)，據(jù)此即可計(jì)算出心排出量。心功能曲線42Hemodynamicmonitoring每搏排出量(strokevolume,SV)指一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。成年人安靜、平臥時(shí)為60~90ml。SV與心肌收縮力、心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷有關(guān)。心臟指數(shù)(CI)正常值2.8~4.2L/min.m2。CI＜2.5提示心衰；CI＜1.8為心源性休克。體循環(huán)阻力指數(shù)(systemvascularresistanceindex,SVRI)體循環(huán)阻力(SVR)表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。是指每平方米體表面積的SVR。正常值為1760~2600dyne·sec/cm5·m2。肺循環(huán)阻力指數(shù)(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)肺循環(huán)阻力(PVR)

是監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為45~225dyne·sec/cm5·m2。43Hemodynamicmonitoring左心室做功指數(shù)(leftventricularstrokeworkindex,LVSWI)是左心室收縮功能的反映。正常值為44~68g/m·m2。右心室做功指數(shù)(rightventricularstrokeworkindex,RVSWI)是右心室收縮功能的反映。正常值為4~8g/m·m2。氧輸出(deferentoxygen,DO2)指單位時(shí)間內(nèi)由左心室輸送到全身組織氧的總量。DO2＝CI×動(dòng)脈血氧含量(CaO2)正常值520~720ml/min·m2。氧耗量(VO2)指機(jī)體實(shí)際的氧消耗量。正常值100~1800ml/min·m2。氧攝取率(O2ext)是氧輸出與氧耗量之比，與組織氧需求有關(guān)。正常值為22~32%。44漂浮導(dǎo)管的進(jìn)展連續(xù)測定CO:美國Baxter公司生產(chǎn)的VigilanceVGS1型優(yōu)點(diǎn):每隔30-60秒自動(dòng)測量并顯示數(shù)據(jù)，免去了常用的注射冰鹽水的麻煩和由于注射操作不易嚴(yán)格掌握帶來的重復(fù)性差等缺點(diǎn)。應(yīng)用PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(pulseindicatorcontinouscardiacoutput)PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法監(jiān)測參數(shù):連續(xù)心輸出量、每搏量、每搏量變量、體循環(huán)阻力、心輸出量、胸內(nèi)血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)可得到定量指標(biāo):心輸出量(CO)、胸內(nèi)血容量(ITBV)、心功能指數(shù)(CFI)、血管外肺水(EVLW)45心電圖Electrocardiogram,ECG應(yīng)用范圍:心臟病人心臟或非心臟手術(shù)各類休克、心律失常心力衰竭、心絞痛心肌梗塞、心肌病預(yù)激綜合征、病竇綜合征嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、COPD呼吸衰竭46ECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗塞監(jiān)測電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）47ECG監(jiān)測的方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(Holter)遙測心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇48血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測靜脈置管的護(hù)理心理護(hù)理防止感染:嚴(yán)格無菌操作。導(dǎo)管進(jìn)皮點(diǎn)每天消毒，更換無菌敷料。保持管腔通暢:各連接處緊密固定，防止出血和漏氣。CVP導(dǎo)管:每天更換輸液管道，記出入量。不用于輸血、抽血。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管:嚴(yán)防空氣進(jìn)入，經(jīng)常檢查肢體末稍循環(huán)。測壓后記錄體溫、脈搏、血壓及呼吸。拔管后的護(hù)理:局部加壓固定敷料覆蓋，必要時(shí)小沙袋壓迫。拔管后觀察局部有無滲血有肢體腫脹。49［呼吸功能的監(jiān)測］床旁觀察既簡單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡易測定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)胸圍差測定法。50呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸51呼吸困難癥狀：“氣短”、“憋氣”、“胸悶”呼吸頻率贈(zèng)快呼吸節(jié)律變化輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)血液氣體分析變化低氧血癥高碳酸血癥低碳酸血癥52呼吸困難的分類吸氣性呼吸困難上氣道阻塞氣道異物呼吸肌麻痹呼氣性呼吸困難支氣管哮喘混合性呼吸困難特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化53呼吸困難的常見病因心臟源性急性心肌梗死各種原因所致急性心功能不全、大量心包積液呼吸源性各種原因所致的劑型呼吸功能不全、肺部炎癥哮喘急性發(fā)作、胸部外傷胸外因素休克、嚴(yán)重低血紅蛋白血癥大量腹水、嚴(yán)重胸腔積氣54呼吸功能測定肺容量測定潮氣量(tidalvolume,VT)補(bǔ)吸氣量(inspiratoryreservevolume,IRV)深吸氣量(inspiratorycapacity,IC)補(bǔ)呼氣量(expiratoryreservevolume,ERV)殘氣量(residualvolume,RV)功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)肺活量(vitalcapacity,VC)肺總量(totallungcapacity,TLC)55潮氣量(tidalvolume,VT)指平靜呼或吸的氣體量。成人約400~500ml(5~7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測儀測定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。56肺活量(vitalcapacity,VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測儀或肺活量計(jì)測定。正常值30~70ml/kg。＜15ml/kg

為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。57肺容量測定肺通氣量(VA)通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過度通氣。58通氣功能測定每分通氣量(minuteventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)VA

=(VT－VD)×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximalventilationvolume,MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時(shí)間肺活量(TVC)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmneofdeadspace,VD)VD/VT正常值0.2~0.35。VD/VT

增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無效通氣量增加。59換氣功能測定重復(fù)呼吸試驗(yàn)肺彌散量(diffusingcapacityoflung，DL)通氣/血流比值(V/Q)肺泡-動(dòng)脈血氧壓差(A-aD02)氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)動(dòng)脈血?dú)夥治?0脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2。SpO2監(jiān)測的影響因素正常值96~100%。影響因素:正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(COHb)愈高其SpO2測值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2↓。測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測值下降。SpO2儀的精確度、血液中可吸收660nm和940nm光的物質(zhì)，如亞甲藍(lán)，靛胭脂，熒光素等影響SpO2測定值的準(zhǔn)確性。61呼氣末C02監(jiān)測

expiratoryC02monitoring，PETC02主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖-聲分光原理而設(shè)計(jì)，主要測定呼氣末二氧化碳。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02)呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計(jì)PaC02。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(CRS)和有效順應(yīng)性(Ceff)CRS降低常提示肺順應(yīng)性下降，見于肺水腫或肺突變。Ceff降低可因肺順應(yīng)性下降，也可因氣道阻力升高所致。62體溫監(jiān)測正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36-37.5℃測溫部位:直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。發(fā)熱分類(口腔溫度)低熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上)63腦功能監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測方法:腦室內(nèi)測壓、硬膜外測壓、腰穿測壓、纖維光導(dǎo)測壓適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP病人影響因素:PaCO2、PaO2

、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測定64腎功能的監(jiān)測尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿生化指標(biāo)。腎小管功能檢測腎濃縮-稀釋試驗(yàn)酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測腎小球?yàn)V過率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN)

正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min)65胃腸功能的監(jiān)測和支持胃腸功能測定儀胃腸測壓儀食管24hPH監(jiān)測儀胃電圖胃動(dòng)素(motilin,MTL)胃腸通過時(shí)間測定腸粘膜PH值監(jiān)測66肝功能的監(jiān)測和支持有黃疸一般檢測:血清膽紅素、尿膽紅素、尿中尿膽素原、糞內(nèi)尿膽素原、血清ALP及7-GT活性、脂蛋白-X測定。溶血性黃疸:網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)。肝細(xì)胞性或阻塞性黃疸:鋇餐，血清總蛋白及白/球比例，血清蛋白電泳，凝血酶原。肝細(xì)胞受損檢測:空腹血糖，血氨，轉(zhuǎn)氨酶。無黃疸磺溴酞鈉潴留試驗(yàn)，尿內(nèi)膽紅素定量試驗(yàn)，空腹血糖、血氨、血清轉(zhuǎn)氨酶測定等。67血?dú)夥治鰷y定和評(píng)價(jià)患者的氧合、通氣狀態(tài)判斷呼吸衰竭的類型指導(dǎo)機(jī)械通氣的調(diào)節(jié)測定和評(píng)價(jià)患者的內(nèi)環(huán)境的酸堿平衡狀態(tài)了解患者對(duì)呼吸治療的反應(yīng)了解患者對(duì)酸堿調(diào)節(jié)及其他治療的反應(yīng)68常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7.45PaO2

:12～13.3kPa(90~100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35~45mmHg)SaO2(SAT):正常值96~100%CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16~20ml/dl實(shí)際HCO-3(AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)堿剩余(BE):-3～+3mmol/L緩沖堿(BB):包括HCO-3和Pr-。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):國外12±2mmol/L

國內(nèi)7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35mmol/L69pH:7.35～7.45pH是［H+］的負(fù)對(duì)數(shù)。是反映體液總的酸堿度的指標(biāo)受呼吸和代謝兩個(gè)因素影響正常動(dòng)脈血pH為7.35～7.45靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03氫離子濃度(［H+］)正常為40±4nmol/L70PaO2:

90~100mmHg物理溶解于動(dòng)脈血中氧產(chǎn)生的張力正常值12～13.3kPa(90~100mmHg)隨年齡增加而降低，與吸入氣氧分壓成正比PaO2=103-年齡×0.42±3.5mmHg≥70mmHg氧分壓:PiO2=(760－47)×Fi02氧濃度Fi02=21+4×L/min(氧流量)臨床意義:衡量缺氧及缺氧程度:輕度90~60中度60~40重度40~20診斷呼衰＜60mmHg診斷酸堿失衡71PaCO2

:4.7～6kPa(35~45mmHg)物理溶解在動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常值PaCO2

35～45mmHg，平均40mmHgCO2彌散能力比O2強(qiáng)25倍動(dòng)、靜脈血中CO2之比為40:46臨床意義:判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡診斷Ⅱ型呼吸衰竭必備條件其他:肺性腦病、估計(jì)腦血流量72CaO2(動(dòng)脈血O2含量):16~20ml/dl100ml動(dòng)脈血中攜帶O2的毫升數(shù)CaO2=PaO2×0.00315+1.34×Hb×SaO2

正常值16~20ml/dl73血?dú)夥治鲋笜?biāo)AB(acutebicarbonate,實(shí)測動(dòng)脈血HCO3-)是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值:22-27mmol/LSB(standardbicarbonate,標(biāo)準(zhǔn)HCO3-)指標(biāo)準(zhǔn)條件下測得的HCO3-值。正常值:22-27mmol/LAB>SB:呼酸AB<SB:呼堿AB=SB:正常。兩者↑:失代償性代堿；兩者↓:失代償性代酸BE(baseexcess,堿剩余)是指標(biāo)準(zhǔn)條件將每升動(dòng)脈血pH滴定到7.40時(shí)所用的酸或堿的mmol數(shù)。是反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值±3mmol/L。BE正值↑為代堿，BE負(fù)值↑為代酸。74氧治療氧治療是通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度(FiO2)和肺泡氣的氧分壓(PAO2)升高，以升高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，達(dá)到緩解或糾正低氧血癥的目的。吸入氧濃度(Fi02)=21+4×氧流量(L/min)適應(yīng)癥:低氧血癥，PaO2＜8kPa(60mmHg)。慢阻肺(COPD)PaO2＜6.67kPa(50mmHg)。心排出量減少、急性心肌梗死、貧血、CO中毒血紅蛋白-氧飽和度動(dòng)力學(xué)的急性紊亂、休克。75氧療方法:高流量系統(tǒng)Venturi

(文圖里)面罩供氧出口有噴口和空氣混合調(diào)節(jié)閥FiO2穩(wěn)定在0.24-0.403-4倍每分通氣量呼氣空隙較大76氧療方法:低流量系統(tǒng)鼻導(dǎo)管老式導(dǎo)尿管鼻塞雙口吸氧導(dǎo)管77氧療方法:低流量系統(tǒng)普通面罩不密閉孔隙大小不等無氧噴口78氧療方法:低流量系統(tǒng)帶貯氣囊面罩低氧流量即可得高FiO2FiO2不穩(wěn)定，取決于儲(chǔ)氣囊大小、O2

流量病人呼吸形式短時(shí)間用，如航空79低流量系統(tǒng):

FiO2O2FlowRate(L/M)FiO2鼻導(dǎo)管20.2840.3660.44普通面罩5-60.406-70.507-80.60帶儲(chǔ)氣囊面罩60.6080.8010>0.80優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)簡單、舒適、價(jià)格便宜、病人可以喝水、吃飯局部刺激、干燥比鼻導(dǎo)管供氧量高在氣道護(hù)理、飲水時(shí)必須終止吸氧給氧量大，可提供濕化及正壓通氣可能出現(xiàn)氧中毒Venturi面罩在一定范圍內(nèi)可以調(diào)節(jié)FiO2在氣道護(hù)理、飲水時(shí)必須終止吸氧80氧療護(hù)理加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)防交叉感染濕化吸入氣體注意防火和安全。81機(jī)械通氣:人工氣道人工氣道:氣管插管和氣管切開。人工氣道適應(yīng)癥:上呼吸道梗阻、氣道保護(hù)性機(jī)制受損、清除呼吸道分泌物、提供機(jī)械通氣的通道。氣管插管的護(hù)理:頭稍后仰，協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)變換。妥善固定。牙墊合適。保持通暢。3%雙氧水口腔護(hù)理。氣管套囊每3~5分鐘放氣。氣道阻力大或?qū)Ч苓^細(xì)可剪掉口腔外過長導(dǎo)管。拔管后觀察有無會(huì)厭炎、喉水腫、喉痙攣等并發(fā)癥。氣管切開的護(hù)理:固定適當(dāng)。適當(dāng)支撐導(dǎo)管。導(dǎo)管套囊適當(dāng)充氣。切口紗布每天換2次。套囊每3~5分鐘放氣。拔管后清除竇道分泌，換藥直至愈合。82機(jī)械通氣:適應(yīng)癥預(yù)防性機(jī)械通氣:長時(shí)間休克。術(shù)后恢復(fù)期病人。過度肥胖，嚴(yán)重感染。COPD胸腹術(shù)后，明顯代謝紊亂。酸性物質(zhì)誤吸綜合征。惡病質(zhì)。治療性機(jī)械通氣:心肺復(fù)蘇后期治療。通氣功能不全或衰竭。換氣功能衰竭。呼吸功能失調(diào)或喪失。非特異性衰弱者，不能代償呼吸做功的增加。換氣功能衰竭:肺部病變致氣體交換障礙，低氧血癥，經(jīng)面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正?；蚱驼?。通氣功能衰竭:各種原因致肺泡有效通氣量不足、PaCO2

>

50mmHg

、pH

＜7.3，合并不同程度的低氧血癥者。83機(jī)械通氣:模式控制通氣(CMV):輔助/控制通氣(A/CMV):間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV):壓力支持通氣(PSV):呼氣末正壓通氣(PEEP):呼吸機(jī)的撤離:臨床綜合判斷、撤機(jī)生理參數(shù)、撤機(jī)觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸方式；監(jiān)測心率、血壓、有無出汗、紫紺、呼吸窘迫。84機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測氣道壓力氣道峰壓(Ppeak)又稱PIP，是在吸氣末測得的整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力。正常值為0.9～1.6kPa(7～12mmHg)。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持PIP<3.9kPa(29mmHg)。若高于4.0kPa(30mmHg)，易發(fā)生肺部氣壓傷。平均氣道壓(Paw)

為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力，能預(yù)計(jì)平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。平臺(tái)壓(Pplat)又稱暫停壓(pause