2025年內(nèi)科學?？荚囶}含參考答案一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.男性，68歲，反復咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年。近3天因受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃），不能平臥。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙下肺可聞及濕啰音，心率110次/分，律齊，肝頸靜脈回流征陰性。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N89%。動脈血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期C.肺炎鏈球菌肺炎D.肺結(jié)核活動期2.女性，52歲，陣發(fā)性心前區(qū)悶痛3年，每次持續(xù)3-5分鐘，含服硝酸甘油可緩解。1小時前因情緒激動后胸痛持續(xù)不緩解，伴惡心、嘔吐，面色蒼白。查體：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首先考慮的診斷是A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心包炎C.急性心肌梗死D.主動脈夾層3.男性，45歲，反復上腹痛10年，多于空腹及夜間發(fā)作，進食后緩解。近2周疼痛節(jié)律性消失，伴腹脹、嘔吐，嘔吐物為隔夜宿食。查體：上腹部膨隆，可見胃型及蠕動波，振水音陽性。最可能的并發(fā)癥是A.上消化道出血B.穿孔C.幽門梗阻D.癌變4.女性，30歲，多飲、多食、多尿2個月，體重下降5kg。查體：BP120/80mmHg，無明顯脫水征。隨機血糖21.3mmol/L，尿酮體（++），血pH7.28，HCO??12mmol/L。首要的治療措施是A.立即靜脈注射普通胰島素10UB.快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉糾正酸中毒D.皮下注射長效胰島素控制基礎血糖5.男性，60歲，水腫、少尿3天。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP180/110mmHg，顏面及雙下肢凹陷性水腫。尿常規(guī)：蛋白（+++），紅細胞20-25/HP，管型（+）。血肌酐320μmol/L，血尿素氮18mmol/L，血鉀5.8mmol/L。最可能的腎損傷類型是A.腎前性急性腎損傷B.腎性急性腎損傷（腎小球源性）C.腎性急性腎損傷（腎小管源性）D.腎后性急性腎損傷6.女性，28歲，發(fā)熱、咽痛3天，肉眼血尿1天。查體：T38.2℃，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無膿性分泌物。雙腎區(qū)無叩痛。尿常規(guī)：紅細胞滿視野，蛋白（+），尿紅細胞位相示變形紅細胞占85%。血肌酐78μmol/L。最可能的診斷是A.急性膀胱炎B.急性腎盂腎炎C.急性腎小球腎炎D.IgA腎病7.男性，55歲，乏力、納差1個月，皮膚黃染進行性加重2周。查體：皮膚、鞏膜深度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），肝肋下未觸及，脾肋下3cm，移動性濁音（+）。肝功能：ALT120U/L，AST180U/L，總膽紅素320μmol/L，直接膽紅素210μmol/L，ALB28g/L，PT22秒（正常對照12秒）。最可能的基礎疾病是A.病毒性肝炎后肝硬化B.原發(fā)性膽汁性膽管炎C.藥物性肝損傷D.胰頭癌8.女性，70歲，突發(fā)意識障礙2小時。有高血壓病史20年，糖尿病病史10年。查體：BP220/130mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級，病理征（+）。首選的檢查是A.頭顱CTB.頭顱MRIC.腦電圖D.腰椎穿刺9.男性，40歲，活動后心悸、氣短3年，加重伴雙下肢水腫1周。查體：BP110/70mmHg，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（+），心界向兩側(cè)擴大，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，雙肺底可聞及濕啰音，肝肋下3cm，雙下肢凹陷性水腫。超聲心動圖：左室射血分數(shù)35%，各房室腔擴大。最可能的診斷是A.擴張型心肌病B.風濕性心臟病二尖瓣關閉不全C.冠心病缺血性心肌病D.心包積液10.女性，25歲，發(fā)熱、關節(jié)痛1個月，面部紅斑1周。查體：T38.5℃，雙面頰蝶形紅斑，口腔黏膜潰瘍，雙手近端指間關節(jié)腫脹壓痛。血常規(guī)：Hb90g/L，WBC3.2×10?/L，PLT80×10?/L。尿常規(guī)：蛋白（++），紅細胞10-15/HP。最可能的診斷是A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.類風濕關節(jié)炎C.干燥綜合征D.風濕熱二、多項選擇題（每題2分，共10分，少選、錯選均不得分）11.慢性心力衰竭患者使用β受體阻滯劑的禁忌證包括A.支氣管哮喘急性發(fā)作期B.竇性心動過緩（心率50次/分）C.二度及以上房室傳導阻滯D.射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）12.符合糖尿病酮癥酸中毒（DKA）實驗室檢查特點的是A.血糖顯著升高（多為13.9-33.3mmol/L）B.血酮體升高（β-羥丁酸為主）C.血pH降低（＜7.35）D.血清碳酸氫根（HCO??）升高13.肝硬化失代償期患者出現(xiàn)肝性腦病的誘因包括A.上消化道出血B.大量放腹水C.感染D.高蛋白飲食14.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治療原則包括A.早期再灌注治療（溶栓或PCI）B.抗血小板治療（阿司匹林+P2Y12受體拮抗劑）C.常規(guī)使用洋地黃類藥物控制心衰D.控制血壓（目標值＜140/90mmHg）15.腎病綜合征的診斷標準包括A.大量蛋白尿（＞3.5g/d）B.低白蛋白血癥（＜30g/L）C.水腫D.高脂血癥三、案例分析題（共70分）案例1（20分）：男性，65歲，反復咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年，加重伴意識模糊1天?；颊?5年來每年冬季咳嗽、咳白色黏痰，量約30-50ml/d，經(jīng)抗感染治療可緩解。5年前開始出現(xiàn)活動后氣促，爬2層樓即感呼吸困難。1天前因受涼后咳嗽加重，咳黃色膿痰，伴發(fā)熱（T38.8℃），漸出現(xiàn)嗜睡，呼之能應但反應遲鈍。既往吸煙40年，20支/日，已戒3年。查體：T37.9℃（腋下），P115次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。嗜睡狀態(tài)，球結(jié)膜充血水腫，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在干濕啰音。心率115次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaO?48mmHg，PaCO?82mmHg，HCO??30mmol/L，BE+3mmol/L。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N92%，Hb165g/L，PLT280×10?/L。胸部X線：雙肺透亮度增高，肺紋理增粗紊亂，未見實變影。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（8分）？（2）需與哪些疾病進行鑒別診斷（4分）？（3）簡述下一步的治療原則（8分）？案例2（25分）：女性，58歲，持續(xù)性胸骨后疼痛4小時入院?；颊?小時前晨起時突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴冷汗、惡心，未嘔吐，疼痛向左肩背部放射，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后無緩解。既往有高血壓病史10年，最高BP160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病病史。查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP105/70mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，心尖部第一心音減弱，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V1-V3導聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），CK-MB35U/L（正常＜25U/L）。問題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)（10分）？（2）簡述其危險分層及早期再灌注治療的選擇（8分）？（3）列舉需長期服用的關鍵藥物（7分）？案例3（25分）：男性，42歲，腹脹、尿少1周，嘔血2次急診入院?；颊?周前無誘因出現(xiàn)腹脹，尿量減少（約500ml/d），未重視。2小時前嘔吐鮮紅色血液2次，總量約400ml，伴頭暈、心悸。既往有“乙肝小三陽”病史20年，未定期復查。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣。未見腹壁靜脈曲張。腹膨隆，全腹無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下4cm，質(zhì)硬，移動性濁音（+）。雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：Hb85g/L，WBC3.1×10?/L，PLT55×10?/L。肝功能：ALT65U/L，AST80U/L，總膽紅素45μmol/L，直接膽紅素28μmol/L，ALB29g/L，球蛋白35g/L。PT18秒（正常對照12秒）。乙肝病毒DNA2.3×10?拷貝/ml。腹部超聲：肝臟表面凹凸不平，實質(zhì)回聲增粗增強，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長徑14cm），腹腔積液（中量）。問題：（1）該患者的主要診斷及診斷依據(jù)（10分）？（2）分析嘔血的最可能原因及關鍵檢查（7分）？（3）簡述急性出血期的治療措施（8分）？參考答案一、單項選擇題1.B2.C3.C4.B5.B6.D7.A8.A9.A10.A二、多項選擇題11.ABC12.ABC13.ABCD14.ABD15.ABCD三、案例分析題案例1（1）初步診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭；肺性腦病。診斷依據(jù)：①老年男性，長期吸煙史，慢性咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年（COPD病史）；②急性加重誘因（受涼），咳嗽、膿痰、發(fā)熱，意識模糊（肺性腦病表現(xiàn)）；③查體：嗜睡、球結(jié)膜充血水腫、口唇發(fā)紺、桶狀胸、雙肺過清音及干濕啰音；④血氣分析：PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg（Ⅱ型呼衰），pH＜7.35（失代償性酸中毒）；⑤血常規(guī)提示細菌感染（WBC及N升高）；胸部X線符合COPD表現(xiàn)（透亮度增高、肺紋理紊亂）。（2）鑒別診斷：①支氣管哮喘急性發(fā)作（多有過敏史，發(fā)作性喘息，氣流受限可逆性強，血氣以Ⅰ型呼衰多見）；②重癥肺炎（胸部X線有肺實變影，感染中毒癥狀更重）；③急性肺栓塞（突發(fā)呼吸困難，D-二聚體升高，CTPA可見充盈缺損）；④腦血管意外（頭顱CT可鑒別，無COPD基礎病史）。（3）治療原則：①保持氣道通暢，低流量吸氧（1-2L/min，目標SpO?88%-92%）；②控制感染（根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇抗生素，經(jīng)驗性用三代頭孢/呼吸喹諾酮）；③呼吸支持：無創(chuàng)正壓通氣（NPPV），若無效則氣管插管有創(chuàng)通氣；④解痙平喘（短效β2受體激動劑+抗膽堿能藥物霧化，靜脈用茶堿類）；⑤祛痰（氨溴索）；⑥糾正酸堿失衡（無需積極補堿，pH＜7.2時可少量補充碳酸氫鈉）；⑦營養(yǎng)支持及對癥治療（監(jiān)測生命體征、血氣、電解質(zhì)）。案例2（1）初步診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；高血壓病2級（很高危）。診斷依據(jù)：①中老年女性，持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無效；②心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高（對應下壁），伴V1-V3導聯(lián)ST段壓低（對應后壁缺血）；③心肌損傷標志物升高（cTnI＞0.04ng/ml，CK-MB＞25U/L）；④有高血壓病史，屬冠心病危險因素。（2）危險分層：根據(jù)GRACE評分（年齡58歲、心率95次/分、收縮壓105mmHg、cTnI升高、ST段改變），屬于中高危（死亡風險3%-8%）。早期再灌注治療選擇：①優(yōu)先急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若就診時間＜12小時且具備PCI條件（90分鐘內(nèi)完成）；②若PCI不可及時（如轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘），應立即靜脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑如阿替普酶）。（3）長期關鍵藥物：①抗血小板：阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mgqd）（至少12個月）；②調(diào)脂：高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0-20mgqn），目標LDL-C＜1.8mmol/L；③β受體阻滯劑（如美托洛爾，目標心率55-60次/分）；④ACEI/ARB（如培哚普利，改善心室重構，若無禁忌長期使用）；⑤降壓藥（氨氯地平可繼續(xù)，若血壓偏低可調(diào)整劑量，目標＜140/90mmHg，糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg）。案例3（1）主要診斷：乙肝肝硬化失代償期；門靜脈高壓癥（脾大、脾功能亢進、腹腔積液）；上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂出血可能）；失血性貧血（中度）。診斷依據(jù)：①乙肝病史20年，實驗室檢查提示慢性肝損傷（ALB降低、球蛋白升高、PT延長），超聲示肝臟表面凹凸不平、門靜脈增寬、脾大、腹腔積液（肝硬化失代償期）；②脾功能亢進（WBC、PLT降低）；③嘔血、Hb85g/L（中度貧血），結(jié)合肝硬化病史，首先考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血；④乙肝病毒DNA陽性（病毒活躍復制）。（2）嘔血最可能原因：食管胃底靜脈曲張破裂出血（肝硬化門脈高壓最常見并發(fā)癥）。關鍵檢查：急診胃鏡（出血后24-48小時內(nèi)），可明確出血部位（靜脈曲張破裂、消化性潰瘍或急性胃黏膜病變），同時可行