2025年骨科試題解答題及答案一、患者男性，68歲，主因“右髖部外傷后疼痛、活動受限3小時”就診?；颊?小時前行走時滑倒，臀部著地，當即感右髖部劇烈疼痛，無法站立及行走。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可；否認糖尿病、骨質(zhì)疏松病史。查體：右下肢短縮約2cm，呈外旋45°畸形，右髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），右髖關(guān)節(jié)活動受限，未觸及明顯骨擦感。右下肢皮膚感覺、血運正常，足背動脈搏動可及。X線檢查示：右股骨頸可見橫行骨折線，骨折遠端向上移位，Pauwels角約55°，股骨頭密度未見明顯異常。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？3.請制定具體的治療方案。答案：1.診斷：右股骨頸骨折（GardenⅢ型，PauwelsⅢ型）。診斷依據(jù)：①老年男性，有明確髖部外傷史（滑倒臀部著地）；②癥狀：右髖部疼痛、活動受限；③體征：右下肢短縮（約2cm）、外旋45°畸形（股骨頸骨折典型體征），髖部壓痛及軸向叩擊痛陽性；④影像學：X線顯示股骨頸橫行骨折線，骨折遠端移位（Garden分型中GardenⅠ型無移位，Ⅱ型不完全移位，Ⅲ型完全移位但未完全分離，Ⅳ型完全移位并分離，本例符合Ⅲ型）；Pauwels角55°（＞50°為PauwelsⅢ型，屬不穩(wěn)定骨折）。2.鑒別診斷：①股骨轉(zhuǎn)子間骨折：多表現(xiàn)為更明顯的下肢外旋（可達90°），局部腫脹、瘀斑更顯著，X線可見骨折線位于股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平；②髖關(guān)節(jié)脫位：多有強大暴力外傷史，患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（后脫位）或外展外旋（前脫位）畸形，X線可明確股骨頭位置異常；③髖臼骨折：常合并髖關(guān)節(jié)脫位，CT三維重建可顯示髖臼骨折塊及關(guān)節(jié)面損傷；④股骨頸基底骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子交界處，血供相對較好，移位通常較輕，Pauwels角較小。3.治療方案：患者為68歲老年男性，股骨頸骨折屬GardenⅢ型（完全移位）、PauwelsⅢ型（不穩(wěn)定），股骨頭血供破壞嚴重，骨折不愈合及股骨頭壞死風險高（老年患者此類骨折壞死率＞50%）。治療原則為早期手術(shù)，降低并發(fā)癥風險。具體方案：①術(shù)前準備：完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸部CT（排除手術(shù)禁忌），監(jiān)測血壓（控制＜160/100mmHg），下肢深靜脈超聲（排除血栓）；②手術(shù)方式選擇：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（首選半髖關(guān)節(jié)置換，若患者預期壽命長、活動需求高可考慮全髖關(guān)節(jié)置換）。理由：患者年齡＞65歲，骨折不穩(wěn)定，股骨頭血供差，置換可早期負重，減少長期臥床并發(fā)癥（如肺炎、深靜脈血栓、壓瘡）；③術(shù)后處理：術(shù)后24小時內(nèi)啟動低分子肝素抗凝（預防VTE），早期（術(shù)后1-2天）在助行器輔助下部分負重行走，逐步過渡到完全負重；加強髖部肌肉力量訓練（如股四頭肌等長收縮）；監(jiān)測切口滲出及感染跡象（定期換藥，使用抗生素預防感染24-48小時）；④康復隨訪：術(shù)后1、3、6個月復查X線（觀察假體位置、骨長入情況），1年內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋（防脫位），長期監(jiān)測髖關(guān)節(jié)功能（Harris評分評估）。二、患者女性，42歲，主因“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”就診。患者1月前搬重物后出現(xiàn)腰部酸痛，活動后加重，休息可緩解；近3天疼痛沿左大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，伴左足背麻木，咳嗽時疼痛加劇。既往體健，無外傷史。查體：腰椎生理曲度變直，L4-L5棘突間及左側(cè)椎旁壓痛（+），并向左下肢放射；左直腿抬高試驗30°陽性（加強試驗陽性），左股神經(jīng)牽拉試驗陰性；左踇背伸肌力4級（正常5級），左足背外側(cè)皮膚痛覺減退；膝腱反射、跟腱反射正常對稱。腰椎MRI示：L4-L5椎間盤向左后突出約5mm，壓迫左側(cè)神經(jīng)根，硬膜囊受壓變形，椎間盤信號減低（T2WI）。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？3.請說明保守治療與手術(shù)治療的適應癥及具體措施。答案：1.診斷：L4-L5椎間盤突出癥（左后外側(cè)型）伴左側(cè)神經(jīng)根受壓。診斷依據(jù)：①病史：搬重物后起病，腰痛伴左下肢放射痛（符合神經(jīng)根刺激癥狀），咳嗽加重（腹壓增高時神經(jīng)根受牽拉）；②體征：L4-L5棘突間壓痛伴放射痛，左直腿抬高試驗30°陽性（＜60°為陽性，提示神經(jīng)根受壓），加強試驗陽性（排除肌肉因素）；左踇背伸肌力下降（L5神經(jīng)根支配），左足背外側(cè)痛覺減退（L5神經(jīng)分布區(qū)）；③影像學：MRI顯示L4-L5椎間盤向左后突出5mm，壓迫左側(cè)神經(jīng)根及硬膜囊，符合神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。2.鑒別診斷：①腰椎管狹窄癥：典型表現(xiàn)為“間歇性跛行”（行走后下肢酸麻脹痛，休息緩解），腰痛程度較輕，直腿抬高試驗多陰性，MRI可見椎管矢狀徑＜10mm（正常＞12mm），神經(jīng)根管狹窄；②腰椎結(jié)核：多有低熱、盜汗、乏力等全身癥狀，腰痛呈持續(xù)性，夜間痛明顯，X線可見椎間隙變窄、椎體破壞，CT可見椎旁寒性膿腫；③梨狀肌綜合征：疼痛局限于臀部及大腿后側(cè)，無腰痛，直腿抬高試驗在60°以上疼痛加重（“疼痛弧”現(xiàn)象），梨狀肌走行區(qū)壓痛（+），MRI無椎間盤突出；④腰椎腫瘤：腰痛進行性加重，夜間痛顯著，可伴體重下降，MRI可見椎體或附件占位性病變，增強掃描有強化；⑤坐骨神經(jīng)損傷：多有臀部注射或外傷史，神經(jīng)損傷平面以下感覺、運動障礙范圍更廣，肌電圖提示神經(jīng)傳導速度異常。3.保守治療與手術(shù)治療：（1）保守治療適應癥：首次發(fā)作、癥狀較輕（疼痛VAS評分＜6分）、無進行性肌力下降或馬尾綜合征；具體措施：①絕對臥床休息（3-4周，以硬板床為佳），避免彎腰、負重；②藥物治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgbid）緩解疼痛，神經(jīng)營養(yǎng)藥物（甲鈷胺0.5mgtid）改善麻木，短期使用脫水劑（20%甘露醇125mlq12h×3天）減輕神經(jīng)根水腫；③物理治療：腰椎牽引（重量為體重的1/3-1/2，每日1次，每次20分鐘），超短波理療（促進局部血液循環(huán)）；④康復鍛煉：疼痛緩解后行核心肌群訓練（如平板支撐、橋式運動），避免久坐（每小時起身活動5分鐘）。（2）手術(shù)治療適應癥：保守治療6周無效；出現(xiàn)進行性肌力下降（如踇背伸肌力＜4級）；馬尾綜合征（大小便失禁、會陰部麻木）；影像學顯示巨大突出或游離椎間盤；具體術(shù)式選擇：①微創(chuàng)椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（首選，創(chuàng)傷小、恢復快），適用于單節(jié)段突出；②傳統(tǒng)開放椎板開窗髓核摘除術(shù)，適用于合并椎管狹窄或需行椎弓根固定者；③術(shù)后處理：早期（術(shù)后24小時）佩戴腰圍下地活動，避免彎腰提重物3個月；術(shù)后1周開始腰背肌鍛煉（如“小燕飛”），3個月后逐步恢復正?；顒?；定期復查MRI（術(shù)后3個月評估神經(jīng)減壓效果）。三、患者男性，15歲，主因“右大腿下段腫痛2月，加重伴發(fā)熱1周”就診。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿下段隱痛，活動后加重，休息緩解；近1周疼痛加?。ㄒ归g痛明顯），伴局部腫脹、皮膚溫度升高，體溫最高38.5℃，無咳嗽、咳痰。既往體健。查體：右大腿下段外側(cè)可觸及5cm×4cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，壓痛（+），局部皮膚發(fā)紅，皮溫較對側(cè)高2℃，淺靜脈怒張；右膝關(guān)節(jié)活動受限（屈曲90°，正常135°），右下肢遠端感覺、血運正常。實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L（中性粒細胞78%），Hb110g/L；血生化ALP320U/L（正常＜125U/L）；CRP45mg/L（正常＜10mg/L）。X線示：右股骨下段干骺端可見溶骨性破壞，邊界不清，骨皮質(zhì)中斷，可見層狀骨膜反應（Codman三角），周圍軟組織腫脹。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？3.請簡述其治療原則及預后影響因素。答案：1.最可能的診斷：右股骨下段骨肉瘤（普通型）。診斷依據(jù)：①年齡：好發(fā)于10-25歲青少年（占所有骨肉瘤的75%）；②癥狀：下肢長骨干骺端（股骨下段為好發(fā)部位）進行性腫痛（夜間痛明顯），伴發(fā)熱（腫瘤壞死吸收熱）；③體征：局部質(zhì)硬包塊、皮膚紅腫熱痛（需與感染鑒別）、淺靜脈怒張（腫瘤血供豐富）；④實驗室檢查：ALP顯著升高（骨肉瘤特征性指標，反映成骨活動），WBC及CRP輕度升高（腫瘤繼發(fā)炎癥或壞死）；⑤影像學：X線顯示干骺端溶骨性破壞（可伴成骨）、骨皮質(zhì)破壞、Codman三角（骨膜被腫瘤突破后形成），符合骨肉瘤典型表現(xiàn)。2.鑒別診斷：①慢性骨髓炎：多有外傷或感染史，疼痛呈持續(xù)性，伴竇道形成或死骨排出，X線可見骨膜反應呈層狀（“洋蔥皮樣”），但邊界較清，CT可見死骨；血培養(yǎng)可能陽性，ALP正常或輕度升高；②尤文肉瘤：好發(fā)年齡5-15歲，疼痛更劇烈，常伴高熱（體溫＞39℃），X線表現(xiàn)為“溶冰樣”破壞，骨膜反應呈“洋蔥皮樣”（多層平行），病理可見小圓形藍染細胞，免疫組化CD99陽性；③骨巨細胞瘤：好發(fā)于20-40歲，多見于骨骺端，X線呈“肥皂泡樣”溶骨性破壞，無骨膜反應，ALP正常；④轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：多有原發(fā)腫瘤病史（如肺癌、乳腺癌），好發(fā)于中老年人，X線以溶骨為主，常為多發(fā)性病灶，ALP正?；蜉p度升高。3.治療原則及預后影響因素：（1）治療原則：采用以新輔助化療為核心的綜合治療。①新輔助化療（術(shù)前化療）：使用大劑量甲氨蝶呤（MTX）、多柔比星（ADM）、順鉑（DDP）、異環(huán)磷酰胺（IFO）聯(lián)合方案（如MAP方案：MTX+ADM+DDP），療程3-4個周期（6-12周），目的是縮小腫瘤、殺滅微小轉(zhuǎn)移灶、評估化療敏感性；②手術(shù)治療：根據(jù)化療效果及腫瘤范圍選擇保肢或截肢。保肢手術(shù)適應癥：腫瘤未侵犯主要神經(jīng)血管、化療后腫瘤邊界清晰、患者及家屬同意；術(shù)式包括腫瘤段切除+人工關(guān)節(jié)置換（最常用）或異體骨移植；截肢術(shù)適用于腫瘤廣泛侵犯神經(jīng)血管、保肢后功能差或化療無效者；③術(shù)后化療：繼續(xù)原方案化療4-6個周期，總化療時間約1年；④其他治療：肺轉(zhuǎn)移是最常見轉(zhuǎn)移部位（初診時約20%存在），若為孤立轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除，聯(lián)合化療可提高生存率。（2）預后影響因素：①腫瘤分期（Enneking分期）：ⅡB期（突破骨皮質(zhì)）預后差于ⅡA期（未突破）；②化療反應：術(shù)后病理壞死率＞90%（“良好反應”）者5年生存率＞70%，壞死率＜90%者僅30%-40%；③轉(zhuǎn)移情況：初診時無肺轉(zhuǎn)移者5年生存率約60%-70%，有轉(zhuǎn)移者＜20%；④腫瘤部位：股骨遠端、脛骨近端預后較好，骨盆或脊柱腫瘤因手術(shù)切除困難，預后差；⑤年齡：＜10歲或＞25歲患者預后較青少年差。四、患者女性，55歲，主因“跌倒后右手撐地致腕部腫痛、畸形2小時”就診?；颊?小時前下樓梯時滑倒，右手掌撐地，當即感右腕部劇烈疼痛，腫脹明顯，活動受限。既往體健，無骨質(zhì)疏松病史。查體：右腕部腫脹、壓痛（+），側(cè)面觀呈“銀叉樣”畸形（背側(cè)隆起），正面觀呈“槍刺樣”畸形（橈側(cè)偏移）；腕關(guān)節(jié)活動完全受限，手指感覺、血運正常。X線示：右橈骨遠端距關(guān)節(jié)面2.5cm處橫行骨折，骨折遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位，關(guān)節(jié)面無明顯塌陷，下尺橈關(guān)節(jié)間隙正常（＜2mm）。問題：1.該患者的診斷及分型是什么？2.請描述其治療方案及康復要點。答案：1.診斷：右橈骨遠端Colles骨折（伸直型橈骨遠端骨折）。分型依據(jù)：①外傷機制：跌倒時手掌撐地（腕背伸位），暴力傳導至橈骨遠端；②典型畸形：“銀叉樣”（背側(cè)成角）和“槍刺樣”（橈側(cè)偏移）畸形；③X線表現(xiàn)：骨折位于橈骨遠端2-3cm（松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界區(qū)），遠端向背側(cè)、橈側(cè)移位，符合Colles骨折特征（Smith骨折為屈曲型，遠端向掌側(cè)移位；Barton骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴橈腕關(guān)節(jié)脫位）。2.治療方案及康復要點：（1）治療方案：患者骨折為Colles骨折，關(guān)節(jié)面無塌陷，下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定（間隙正常），屬穩(wěn)定性骨折（或經(jīng)評估復位后可維持穩(wěn)定），首選閉合復位外固定。具體步驟：①麻醉：臂叢神經(jīng)阻滯或局部血腫內(nèi)麻醉（1%利多卡因10ml注入骨折端）；②復位手法：術(shù)者雙手握持患者腕部，拇指置于骨折遠端背側(cè)，其余四指置于近端掌側(cè)，沿前臂縱軸持續(xù)牽引（對抗肌痙攣），待重疊移位糾正后，拇指加壓背側(cè)遠端，其余四指托頂近端掌側(cè)，同時尺偏腕關(guān)節(jié)（糾正橈側(cè)移位）；③復位成功標志：X線顯示橈骨遠端掌傾角恢復（正常10°-15°）、尺偏角恢復（正常20°-25°），骨折端無成角或移位；④固定：長臂石膏托或小夾板固定（腕關(guān)節(jié)掌屈10°-15°、尺偏位），固定范圍包括前臂下1/3至掌指關(guān)節(jié)（拇指除外），維持4-6周；⑤復查：復位后24小時、1周、2周復查X線（觀察是否再移位），若出現(xiàn)明顯移位（如掌傾角＜5°或尺偏角＜15°）需重新復位或手術(shù)。（2）康復要點：①早期（固定期1-2周）：鼓勵手指主動屈伸活動（如握拳、伸指），促進血液循環(huán)，減輕腫脹；腕關(guān)節(jié)及前臂避免旋轉(zhuǎn)活動；②中期（固定3-4周）：拆除前臂遠端石膏（保留腕關(guān)節(jié)固定），開始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)訓練（主動為主，避免暴力）；③晚期（固定6周后）：拆除外固定，行腕關(guān)節(jié)主動屈伸、旋轉(zhuǎn)訓練（可用握力球增強肌力），逐步增加負重（如提500g重物）；④康復目標：3個月內(nèi)恢復腕關(guān)節(jié)活動度（背伸＞60°、掌屈＞50°）及握力（達健側(cè)80%以上）；⑤并發(fā)癥預防：定期檢查手指感覺及血運（防骨筋膜室綜合征），固定過緊時及時調(diào)整；后期若出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)僵硬（“凍結(jié)腕”），可配合蠟療、超聲波等物理治療。五、患者男性，32歲，主因“右膝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛、腫脹伴交鎖1周”就診?；颊?周前打籃球時急停轉(zhuǎn)身，右膝突然“卡住”不能活動，自行嘗試屈伸后恢復，但感關(guān)節(jié)劇烈疼痛，逐漸腫脹。既往無膝關(guān)節(jié)外傷史。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹（浮髕試驗陽性），關(guān)節(jié)間隙（內(nèi)側(cè)）壓痛（+），麥氏試驗（McMurray征）陽性（屈膝90°內(nèi)旋外展時關(guān)節(jié)間隙疼痛），研磨試驗（Apley試驗）陽性（屈膝90°下壓并旋轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)疼痛加重）；抽屜試驗陰性，側(cè)方應力試驗陰性；右膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲110°（正常135°），伸直0°（無受限）。膝關(guān)節(jié)MRI示：右膝內(nèi)側(cè)半月板后角可見線性高信號（T2WI），達關(guān)節(jié)面，未累及體部；前、后交叉韌帶及側(cè)副韌帶信號正常。問題：1.該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？3.請說明其治療原則及術(shù)后康復要點。答案：1.診斷：右膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂（Ⅲ度）。診斷依據(jù)：①外傷史：膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)傷（籃球急停轉(zhuǎn)身，典型半月板損傷機制）；②癥狀：關(guān)節(jié)交鎖（半月板撕裂塊卡入關(guān)節(jié)間隙）、疼痛（內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙為著）、腫脹（滑膜反應性積液）；③體征：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（半月板損傷定位體征），麥氏試驗陽性（模擬半月板受擠壓、研磨的動作引發(fā)疼痛），研磨試驗陽性（進一步確認半月板損傷）；浮髕試驗陽性提示關(guān)節(jié)積液；④影像學：MRIT2WI顯示半月板內(nèi)高信號達關(guān)節(jié)面（Ⅰ度為局灶性高信號未達關(guān)節(jié)面，Ⅱ度為線性高信號未達關(guān)節(jié)面，Ⅲ度為達關(guān)節(jié)面的撕裂）。2.鑒別診斷：①前交叉韌帶損傷：多有“關(guān)節(jié)不穩(wěn)”感（跑步、跳躍時打軟腿），抽屜試驗陽性（前抽屜試驗陽性提示前交叉韌帶損傷），MRI可見韌帶連續(xù)性中斷、信號增高；②內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：外傷時膝關(guān)節(jié)受外翻應力，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶走行區(qū)壓痛（股骨內(nèi)上髁至脛骨內(nèi)側(cè)平臺），側(cè)方應力試驗陽性（屈膝30°外翻時關(guān)節(jié)間隙張開），MRI可見韌帶腫脹或斷裂；③髕股關(guān)節(jié)損傷：疼痛位于髕骨周圍（尤其是髕骨下極），上下樓梯時加重，髕骨研磨試驗陽性（推壓髕骨并旋轉(zhuǎn)引發(fā)疼痛），MRI可見髕骨軟骨損傷；④關(guān)節(jié)游離體：多有反復交鎖史，X線（鈣化游離體）或MRI（非鈣化）可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離骨軟骨塊，交鎖位置不固定；⑤滑膜皺襞綜合