2025年腎積水的考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于腎積水的病理生理演變，以下描述錯(cuò)誤的是：A.急性梗阻初期，腎盂內(nèi)壓力升高刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，腎血流量短暫增加B.慢性梗阻超過4周，腎實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)不可逆的纖維化改變C.長期梗阻導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎小管萎縮，腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降D.雙側(cè)完全性梗阻6小時(shí)后，腎小球?yàn)V過基本停止答案：D（雙側(cè)完全性梗阻約1小時(shí)后腎小球?yàn)V過停止，6小時(shí)后出現(xiàn)腎小管細(xì)胞壞死）2.兒童腎積水最常見的先天性病因是：A.輸尿管膀胱連接部狹窄（UVJO）B.腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）C.后尿道瓣膜（PUV）D.輸尿管囊腫答案：B（兒童腎積水約80%由UPJO引起，其次為PUV等下尿路梗阻）3.超聲檢查診斷腎積水的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，重度腎積水的特征是：A.腎盂前后徑（APD）10-15mm，腎盞無擴(kuò)張B.APD>15mm，腎盞輕度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)厚度正常C.APD>15mm，腎盞中度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)厚度1-2mmD.APD>15mm，腎盞重度擴(kuò)張呈“調(diào)色盤征”，腎實(shí)質(zhì)厚度<1mm答案：D（根據(jù)SocietyforFetalUrology分級(jí)，重度腎積水表現(xiàn)為腎盞顯著擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)菲薄<1mm）4.以下哪項(xiàng)檢查對(duì)評(píng)估腎積水患腎功能最具價(jià)值？A.靜脈尿路造影（IVU）B.腎臟增強(qiáng)CTC.腎動(dòng)態(tài)顯像（DTPA或MAG3）D.腎臟超聲答案：C（腎動(dòng)態(tài)顯像可定量評(píng)估分腎功能及梗阻程度，GFR下降提示功能受損）5.老年男性患者因進(jìn)行性排尿困難伴腰痛就診，超聲提示雙側(cè)腎積水，最可能的病因是：A.輸尿管結(jié)石B.前列腺增生癥（BPH）C.輸尿管腫瘤D.神經(jīng)源性膀胱答案：B（老年男性下尿路梗阻最常見原因?yàn)锽PH，可導(dǎo)致雙側(cè)腎積水）6.關(guān)于腎積水合并感染的處理原則，錯(cuò)誤的是：A.立即行抗生素治療，無需等待尿培養(yǎng)結(jié)果B.若感染無法控制，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)皮腎造瘺引流C.感染控制后需評(píng)估梗阻病因并解除D.急性腎盂腎炎期可直接行輸尿管鏡碎石取石術(shù)答案：D（感染急性期行有創(chuàng)操作易引發(fā)膿毒癥，需先引流控制感染）7.妊娠期腎積水的特點(diǎn)不包括：A.多發(fā)生于右側(cè)，與子宮右旋壓迫右側(cè)輸尿管有關(guān)B.孕中期開始出現(xiàn)，產(chǎn)后4-6周消退C.超聲顯示腎盂擴(kuò)張>10mm可診斷病理性腎積水D.主要因孕激素導(dǎo)致輸尿管平滑肌松弛、蠕動(dòng)減弱答案：C（妊娠期生理性腎積水腎盂擴(kuò)張可達(dá)20-30mm，需結(jié)合臨床癥狀及產(chǎn)后復(fù)查鑒別）8.以下哪項(xiàng)指標(biāo)提示腎積水患者需積極手術(shù)干預(yù)？A.分腎功能（患側(cè)GFR）45%B.腎動(dòng)態(tài)顯像提示梗阻指數(shù)（RI）30%C.超聲顯示腎實(shí)質(zhì)厚度3mm，回聲增強(qiáng)D.患者無腰痛、發(fā)熱等癥狀答案：C（腎實(shí)質(zhì)厚度<5mm或回聲增強(qiáng)提示嚴(yán)重實(shí)質(zhì)損害，需手術(shù)解除梗阻保護(hù)殘余功能）9.腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療UPJO的關(guān)鍵步驟是：A.游離腎盂及輸尿管上段，切除狹窄段B.放置雙J管作為內(nèi)支撐C.吻合口采用無張力的“Y-V”成形或離斷式吻合D.以上均是答案：D（離斷式腎盂成形術(shù)需切除狹窄段，修剪擴(kuò)張腎盂，無張力吻合，同時(shí)放置雙J管）10.腎積水患者出現(xiàn)“間歇性腎積水”的典型表現(xiàn)是：A.大量飲水后突發(fā)腰痛，排尿后緩解B.夜間平臥時(shí)腰痛加重，直立后減輕C.持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)后加劇D.無明顯癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)答案：A（UPJO患者因體位或尿量變化導(dǎo)致梗阻間歇出現(xiàn)，大量飲水后腎盂內(nèi)壓驟增引發(fā)疼痛，排尿后壓力下降緩解）11.關(guān)于胎兒腎積水的產(chǎn)前評(píng)估，正確的是：A.孕20周前腎盂擴(kuò)張>4mm即可診斷病理性積水B.孕32周后腎盂擴(kuò)張>10mm需產(chǎn)后密切隨訪C.所有胎兒腎積水均需在出生后立即手術(shù)D.羊水減少提示上尿路完全性梗阻答案：B（孕32周前腎盂擴(kuò)張>7mm、32周后>10mm為異常，需產(chǎn)后復(fù)查；羊水減少提示雙側(cè)梗阻或單側(cè)梗阻合并對(duì)側(cè)腎發(fā)育異常）12.腎積水合并腎功能衰竭的患者，優(yōu)先選擇的治療方式是：A.立即行腎切除術(shù)B.血液透析聯(lián)合梗阻解除術(shù)C.經(jīng)皮腎造瘺引流D.輸尿管鏡下放置雙J管答案：C（腎功能衰竭時(shí)需優(yōu)先引流尿液，改善腎功能，造瘺比雙J管更直接有效）13.以下哪種影像學(xué)檢查可同時(shí)評(píng)估腎積水的解剖結(jié)構(gòu)和腎功能？A.腎臟超聲B.磁共振尿路成像（MRU）C.腹部平片（KUB）D.數(shù)字減影血管造影（DSA）答案：B（MRU通過重T2加權(quán)像顯示尿路結(jié)構(gòu)，結(jié)合釓劑增強(qiáng)可評(píng)估腎功能）14.腎積水患者術(shù)后拔除雙J管的時(shí)間通常為：A.術(shù)后1周B.術(shù)后2-4周C.術(shù)后6-8周D.術(shù)后3個(gè)月答案：C（腎盂成形術(shù)等重建手術(shù)需支撐6-8周，促進(jìn)吻合口愈合）15.關(guān)于腎積水的預(yù)防，錯(cuò)誤的是：A.及時(shí)治療尿路結(jié)石、腫瘤等原發(fā)病B.長期留置導(dǎo)尿管可預(yù)防下尿路梗阻引起的腎積水C.妊娠期定期超聲監(jiān)測腎盂擴(kuò)張程度D.兒童UPJO需早期干預(yù)，避免腎功能損害答案：B（長期留置導(dǎo)尿管增加感染風(fēng)險(xiǎn)，可能加重梗阻或引發(fā)其他并發(fā)癥，應(yīng)針對(duì)病因治療）二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述腎積水的病理生理進(jìn)展過程。答案：腎積水的病理生理演變分為四階段：①急性梗阻期（<1周）：腎盂內(nèi)壓升高至30-50mmHg，超過腎小球?yàn)V過壓（約10mmHg），腎小球?yàn)V過停止；腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎血流量短暫增加后因血管收縮減少。②亞急性期（1-4周）：腎盂持續(xù)擴(kuò)張，腎小管內(nèi)壓升高，近端腎小管重吸收功能受損，出現(xiàn)尿濃縮功能障礙；腎實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)缺血性損傷，間質(zhì)水腫。③慢性期（>4周）：腎實(shí)質(zhì)受壓萎縮，腎小球硬化，腎小管萎縮纖維化；集合系統(tǒng)擴(kuò)張加重，形成“巨腎盂”；分腎功能進(jìn)行性下降，最終發(fā)展為無功能腎。④終末期：腎實(shí)質(zhì)菲薄如紙，僅存纖維組織和少量殘余腎單位，GFR<10%，需依賴對(duì)側(cè)腎或替代治療。2.兒童腎積水與成人腎積水的臨床特點(diǎn)有何差異？答案：①病因不同：兒童以先天性畸形為主（如UPJO占80%、PUV、輸尿管囊腫）；成人多為后天性因素（結(jié)石、腫瘤、BPH、腹膜后纖維化）。②癥狀隱匿性：兒童常無典型腰痛，多因體檢或尿路感染（如發(fā)熱）就診；成人常以腰痛、血尿、排尿困難為主訴。③腎功能影響：兒童處于生長發(fā)育階段，長期梗阻更易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)育不良，甚至腎萎縮；成人腎實(shí)質(zhì)已發(fā)育成熟，慢性梗阻進(jìn)展相對(duì)緩慢。④治療策略：兒童強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)（如UPJO分腎功能<40%或進(jìn)行性下降需手術(shù)）；成人需結(jié)合癥狀、腎功能及原發(fā)?。ㄈ缃Y(jié)石優(yōu)先取石，腫瘤需根治性切除）。3.腎積水的診斷流程包括哪些關(guān)鍵步驟？答案：①病史采集：重點(diǎn)詢問腰痛性質(zhì)（間歇性/持續(xù)性）、排尿情況（尿頻、排尿困難）、既往結(jié)石/手術(shù)史、妊娠期/兒童期異常史。②體格檢查：腎區(qū)叩擊痛（提示感染或急性梗阻）、腹部包塊（巨大腎積水）、下尿路體征（前列腺增大、尿道口異常）。③初步影像學(xué)：超聲（首選，評(píng)估腎盂擴(kuò)張程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、是否合并結(jié)石）。④功能評(píng)估：腎動(dòng)態(tài)顯像（測定分腎功能GFR及梗阻指數(shù)RI，RI>50%提示機(jī)械性梗阻）。⑤病因診斷：CT尿路成像（CTU）或MRU（明確梗阻部位及病因，如結(jié)石、腫瘤、狹窄）；膀胱鏡/輸尿管鏡（直視下觀察尿道、膀胱及輸尿管開口病變）。⑥實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)（白細(xì)胞、紅細(xì)胞）、腎功能（血肌酐、尿素氮）、尿培養(yǎng)（感染時(shí)）。4.簡述腎積水合并感染的處理原則。答案：①緊急控制感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如三代頭孢+喹諾酮類），覆蓋革蘭陰性菌及腸球菌；根據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏調(diào)整。②引流尿液：首選經(jīng)皮腎造瘺（PCN），直接降低腎盂內(nèi)壓，引流膿液；若患者無法耐受造瘺，可嘗試輸尿管鏡下放置雙J管（注意避免操作加重感染擴(kuò)散）。③感染控制后評(píng)估：待體溫正常、白細(xì)胞及CRP下降后，行CTU/MRU明確梗阻病因（如結(jié)石、狹窄、腫瘤）。④病因治療：感染控制2-4周后，針對(duì)病因手術(shù)（如結(jié)石碎石、狹窄段切除吻合、腫瘤根治）。⑤監(jiān)測腎功能：治療過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐，若出現(xiàn)急性腎損傷需配合血液凈化。5.試述胎兒腎積水的產(chǎn)前管理及產(chǎn)后隨訪策略。答案：產(chǎn)前管理：①孕18-20周首次超聲篩查，發(fā)現(xiàn)腎盂擴(kuò)張需定期復(fù)查（每4周1次）。②根據(jù)擴(kuò)張程度分級(jí)：輕度（APD≤10mm）、中度（10-15mm）、重度（>15mm）。③合并其他異常（如羊水減少、腎實(shí)質(zhì)變薄、對(duì)側(cè)腎異常）需行胎兒MRI或染色體檢查（排除綜合征）。④無其他異常者，輕度積水無需干預(yù)；中重度積水需告知家長產(chǎn)后隨訪計(jì)劃。產(chǎn)后隨訪：①出生后48小時(shí)內(nèi)避免檢查（新生兒生理性少尿），產(chǎn)后5-7天查超聲。②超聲提示APD>10mm或腎盞擴(kuò)張，需行腎動(dòng)態(tài)顯像（評(píng)估分腎功能）及排尿性膀胱尿道造影（VCUG，排除膀胱輸尿管反流）。③分腎功能>40%且無進(jìn)行性下降，可定期隨訪（每3-6個(gè)月超聲+腎功能）；分腎功能<40%或RI>50%，需手術(shù)干預(yù)（如離斷式腎盂成形術(shù)）。④合并尿路感染或腎功能惡化者，盡早引流（雙J管或造瘺）并手術(shù)。三、病例分析題（30分）患者，男性，35歲，因“右側(cè)腰痛3天，加重伴發(fā)熱1天”就診。3天前無誘因出現(xiàn)右腰部鈍痛，活動(dòng)后加重，1天前發(fā)熱（T38.9℃），伴惡心、嘔吐，無肉眼血尿。既往體健，否認(rèn)結(jié)石史。查體：T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；右腎區(qū)叩擊痛（++），右側(cè)輸尿管走行區(qū)深壓痛，無反跳痛；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N%89%；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），蛋白（+）；血肌酐112μmol/L（正常30-110）；超聲：右腎腎盂擴(kuò)張（APD25mm），腎盞中度擴(kuò)張，右輸尿管上段擴(kuò)張（內(nèi)徑8mm），中下段顯示不清，左腎未見異常。問題：1.該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（8分）2.需進(jìn)一步完善哪些檢查以明確病因？（8分）3.請(qǐng)制定該患者的治療方案并說明理由。（14分）答案：1.最可能的診斷：右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石并腎積水、急性腎盂腎炎。診斷依據(jù)：①青年男性，急性起病，右側(cè)腰痛伴發(fā)熱，符合上尿路梗阻合并感染表現(xiàn)；②查體右腎區(qū)叩擊痛陽性，輸尿管走行區(qū)壓痛；③實(shí)驗(yàn)室檢查提示感染（WBC及N%升高，尿白細(xì)胞+++）；④超聲顯示右腎腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張，提示輸尿管中下段梗阻（結(jié)石最常見）；⑤血肌酐輕度升高，提示梗阻影響腎功能。2.需進(jìn)一步檢查：①泌尿系CT平掃（NCCT）：明確輸尿管中下段是否存在結(jié)石（陽性率98%，可顯示X線陰性結(jié)石），評(píng)估結(jié)石大小、位置及周圍輸尿管情況（如息肉包裹）。②尿培養(yǎng)+藥敏：明確致病菌，指導(dǎo)抗生素調(diào)整。③腎動(dòng)態(tài)顯像（MAG3）：評(píng)估右腎分腎功能及梗阻程度（RI值），判斷是否存在機(jī)械性梗阻。④C反應(yīng)蛋白（CRP）：監(jiān)測感染嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)。3.治療方案及理由：①緊急處理：抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h），覆蓋大腸埃希菌等革蘭陰性菌及腸球菌，待尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整。退熱、補(bǔ)液：物理降溫+布洛芬退熱，靜脈補(bǔ)液（0.9%NS1000ml+5%GS1000ml）維持尿量>1500ml/d，促進(jìn)毒素排出。②解除梗阻：若CT提示結(jié)石直徑≤10mm，位置在輸尿管中下段，可嘗試輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（URL）：因患者存在感染，需先控制體溫（<38.5℃）后手術(shù)，術(shù)中盡量縮短操作時(shí)間，避免高壓沖洗引發(fā)膿毒癥；術(shù)后留置雙J管支撐2-4周。若結(jié)石>10mm或合并輸尿管息肉，或感染無法控制（持續(xù)高熱、血培養(yǎng)陽性），優(yōu)先行經(jīng)皮腎造瘺（PCN）：通過超聲引導(dǎo)下