臨床實習生病歷書寫規(guī)范培訓考核題一、單選題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任，修改時需用紅色墨水，簽上修改者全名答案：E。上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，一般用紅筆修改，但并非強制用紅色墨水，且要求保持原記錄清晰可辨，而不是簡單說用紅筆簽全名這么簡單表述。2.住院病歷書寫質(zhì)量評估標準中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時E.48小時答案：B。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。3.主訴的書寫要求，下列哪項不正確（）A.指出主要癥狀或體征B.描述癥狀/體征持續(xù)時間C.文字精練，術(shù)語準確D.如有兩項主訴，可按先后順序列出E.盡量使用診斷術(shù)語答案：E。主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間，應(yīng)避免使用診斷術(shù)語。4.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.手術(shù)外傷史E.伴隨癥狀答案：D。手術(shù)外傷史屬于既往史內(nèi)容，現(xiàn)病史是記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。5.關(guān)于既往史的描述，錯誤的是（）A.既往史只記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病B.既往史應(yīng)詳細記錄患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病C.手術(shù)、外傷史也屬于既往史范疇D.預防接種史應(yīng)在既往史中記錄E.藥物過敏史也應(yīng)記錄在既往史中答案：A。既往史要詳細記錄患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，包括各種傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等，并非只記錄與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。6.個人史不包括（）A.社會經(jīng)歷B.習慣與嗜好C.冶游史D.職業(yè)和工作條件E.家族遺傳病史答案：E。家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容，個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)和工作條件、習慣與嗜好、冶游史等。7.下列關(guān)于家族史的描述，正確的是（）A.家族史主要記錄父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況B.家族中無遺傳病患者，可不記錄家族史C.已死亡的直系親屬，只需記錄死亡原因，無需記錄死亡年齡D.家族史只記錄家族中傳染病的患病情況E.家族史與現(xiàn)病無關(guān)時可不記錄答案：A。家族史是指雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病等。即使家族中無遺傳病患者也應(yīng)記錄家族史情況；已死亡的直系親屬要記錄死亡年齡及死亡原因；家族史不僅記錄傳染病情況；無論是否與現(xiàn)病有關(guān)都應(yīng)詳細記錄家族史。8.體格檢查中，生命體征不包括（）A.體溫B.呼吸C.血壓D.體重E.脈搏答案：D。生命體征是評價生命活動存在與否及其質(zhì)量的指標，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。9.書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（）記錄一次病程記錄。A.1天B.2天C.3天D.5天E.7天答案：C。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。10.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（）內(nèi)完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.5天E.1周答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。11.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄B.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明C.搶救記錄應(yīng)包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等D.搶救記錄只需記錄成功的搶救措施，失敗的措施無需記錄E.搶救記錄要詳細、準確答案：D。搶救記錄應(yīng)詳細記錄病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，無論搶救措施成功與否都應(yīng)如實記錄。12.手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。13.出院記錄應(yīng)當在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時E.72小時答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。14.下列關(guān)于死亡記錄的描述，正確的是（）A.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后12小時內(nèi)完成B.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，無需上級醫(yī)師審核C.死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況等，但不包括死亡原因D.死亡記錄應(yīng)客觀、扼要地記錄患者住院期間的病情演變、搶救經(jīng)過及死亡原因E.死亡記錄只需記錄治療措施，無需記錄病情觀察情況答案：D。死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；需經(jīng)上級醫(yī)師審核；內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等；既要記錄治療措施，也要詳細記錄病情觀察情況。15.下列哪種情況不需要書寫會診記錄（）A.患者病情需要他科會診協(xié)助診療B.患者要求請外院專家會診C.多科會診討論病情D.患者病情穩(wěn)定，不需要特殊處理E.急會診答案：D。患者病情穩(wěn)定不需要特殊處理時，無需請會診，也就不需要書寫會診記錄。其他情況如病情需要他科會診、請外院專家會診、多科會診、急會診等都需要書寫會診記錄。16.下列關(guān)于病歷排列順序的描述，正確的是（）A.住院病歷首頁、出院記錄、入院記錄、病程記錄等B.出院記錄、住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄等C.入院記錄、住院病歷首頁、出院記錄、病程記錄等D.病程記錄、入院記錄、住院病歷首頁、出院記錄等E.住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄等答案：A。住院病歷排列順序為：住院病歷首頁、出院記錄或死亡記錄、入院記錄、病程記錄、會診記錄、知情同意書等。17.病歷中關(guān)于診斷的描述，錯誤的是（）A.診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷B.初步診斷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成C.修正診斷應(yīng)在確診后及時記錄D.診斷應(yīng)盡量使用規(guī)范的疾病名稱E.臨床診斷不明確時，可暫不寫診斷答案：E。臨床診斷不明確時，也應(yīng)寫出可能性較大的診斷或待查診斷，并應(yīng)在診斷后列出進一步檢查的方向，不能暫不寫診斷。18.下列關(guān)于知情同意書的描述，錯誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書B.特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書C.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書D.麻醉同意書只需患者本人簽署，無需家屬簽字E.簽署知情同意書是為了保障患者的知情同意權(quán)和醫(yī)療活動的順利進行答案：D。麻醉同意書除患者本人簽署外，如果患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。19.下列關(guān)于輔助檢查報告粘貼的描述，正確的是（）A.輔助檢查報告可以隨意粘貼，只要能貼在病歷上即可B.輔助檢查報告應(yīng)按檢查時間順序依次粘貼在專用粘貼紙上C.只需要粘貼陽性結(jié)果的輔助檢查報告D.輔助檢查報告不需要粘貼，可單獨存放E.不同科室的輔助檢查報告不需要分開粘貼答案：B。輔助檢查報告應(yīng)按檢查時間順序依次粘貼在專用粘貼紙上，保持整齊、規(guī)范，便于查閱，所有檢查報告都應(yīng)粘貼，包括陰性結(jié)果的，不同科室的輔助檢查報告最好分開粘貼。20.下列關(guān)于病歷保管的描述，錯誤的是（）A.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管B.門（急）診病歷可以由患者自行保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負責病歷的保管工作D.病歷可以外借，但需要辦理相關(guān)手續(xù)E.病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷不少于30年答案：D。病歷嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱，閱后應(yīng)當立即歸還，不得泄露患者隱私。病歷一般不外借，只有在特殊情況下，如司法機關(guān)等按法定程序辦理相關(guān)手續(xù)后才可借閱。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求。2.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.伴隨癥狀E.診治經(jīng)過答案：ABCDE。現(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過等內(nèi)容。3.以下屬于既往史的有（）A.傳染病史B.預防接種史C.手術(shù)外傷史D.輸血史E.藥物過敏史答案：ABCDE。既往史包括患者既往的健康狀況和曾經(jīng)患過的疾病，如各種傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。4.個人史包括（）A.出生地及長期居留地B.生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好C.職業(yè)與工作條件D.冶游史E.受教育程度答案：ABCDE。個人史涵蓋出生地及長期居留地、生活習慣（包括有無煙、酒、藥物等嗜好）、職業(yè)與工作條件、冶游史、受教育程度等內(nèi)容。5.體格檢查的基本項目包括（）A.生命體征B.一般情況C.頭頸部檢查D.胸部檢查E.腹部檢查答案：ABCDE。體格檢查基本項目包括生命體征、一般情況（如發(fā)育、營養(yǎng)、神志等）、頭頸部檢查、胸部檢查、腹部檢查、脊柱四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。6.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。7.下列關(guān)于會診記錄的描述，正確的有（）A.會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄B.申請會診記錄應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.會診意見記錄應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、診斷、進一步檢查及治療意見等D.急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄E.會診記錄需與會診申請單一起保存答案：ABCDE。會診記錄分為申請會診記錄和會診意見記錄，申請會診記錄要簡要說明病情、診療情況、申請理由和目的；會診意見記錄要包含會診醫(yī)師對病史體征的補充、診斷、進一步檢查及治療意見等；急會診要求會診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場并即刻完成會診記錄；會診記錄需與會診申請單一起保存。8.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。9.病歷中需要患者或其家屬簽字確認的文件有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCDE。手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病危（重）通知書等都需要患者或其家屬簽字確認，以保障患者的知情同意權(quán)。10.病歷質(zhì)量控制的方法包括（）A.院級病歷質(zhì)量控制B.科級病歷質(zhì)量控制C.科室自查D.病歷書寫培訓E.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合答案：ABCDE。病歷質(zhì)量控制方法包括院級病歷質(zhì)量控制、科級病歷質(zhì)量控制、科室自查，同時要加強病歷書寫培訓，并且采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式來保證病歷質(zhì)量。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點?，F(xiàn)病史是病歷中十分重要的部分，其書寫要點如下：起病情況與患病的時間：要記錄起病的緩急、發(fā)病的具體時間。例如是急性起病還是慢性起病，是數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天還是數(shù)年等。主要癥狀的特點：詳細描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等。比如腹痛，要說明是上腹部、下腹部還是全腹疼痛；是隱痛、脹痛、絞痛還是刺痛等。病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復，以及病情變化的誘因和可能的原因。例如患者發(fā)熱，體溫是持續(xù)升高、波動變化還是逐漸下降等。伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對于疾病的診斷有重要意義。如咳嗽伴有咳痰、咯血、胸痛等。診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前在外院或本院已經(jīng)接受的檢查和治療情況，包括檢查結(jié)果、診斷名稱、治療方法及治療效果等。病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重變化等，這些情況能反映患者整體的身體狀況。2.試述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，內(nèi)容和要求如下：內(nèi)容：病例特點：要提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等特點，突出關(guān)鍵信息，為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)要