零售藥店醫(yī)保自查報告版本次自查工作覆蓋我司下屬5家直營零售藥店（門店編碼分別為A01、A02、A03、A04、A05），重點針對2023年1月1日至2023年12月31日期間醫(yī)保基金使用全流程開展，涉及藥品采購、銷售、醫(yī)保結(jié)算、處方審核、參保人信息管理等5大環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對、現(xiàn)場盤點、處方抽查、監(jiān)控調(diào)取等方式進行全面核查，具體情況如下：一、藥品進銷存管理核查情況1.采購環(huán)節(jié)：5家門店均能提供完整的藥品采購發(fā)票、隨貨同行單及供應商資質(zhì)，系統(tǒng)采購數(shù)據(jù)與紙質(zhì)憑證一致率100%。但A03店存在1批次“XX牌復方氨酚烷胺片”（規(guī)格12片/盒）采購時間與入庫時間間隔3天（2023年7月5日采購，7月8日入庫），系統(tǒng)未及時標記“在途”狀態(tài)，導致庫存預警延遲。2.銷售環(huán)節(jié)：通過比對醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與門店銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)A02店2023年11月銷售的“XX牌維生素C咀嚼片”（非醫(yī)保藥品）中，有15盒誤錄入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，涉及金額300元（單價20元/盒）；A05店2023年3月銷售的“XX牌胰島素筆”（醫(yī)保限定病種用藥）未嚴格執(zhí)行“一人一賬”登記，5筆銷售記錄僅登記參保人姓名，未留存身份證號及醫(yī)保卡號。3.庫存環(huán)節(jié)：5家門店月度盤點表與系統(tǒng)庫存數(shù)據(jù)總體一致率98.7%，但A01店“XX牌感冒靈顆?！保ㄒ?guī)格10g×20袋）存在系統(tǒng)庫存25盒、實際庫存22盒的差異（差異率12%），經(jīng)核查為2023年9月3日店員操作失誤未及時錄入銷售記錄所致；A04店“XX牌降壓藥”（醫(yī)保甲類）因近效期（2023年12月到期）未及時下架，仍在12月10日售出3盒，涉及醫(yī)?；?80元（單價60元/盒）。二、醫(yī)保目錄匹配與結(jié)算合規(guī)性檢查1.藥品類別匹配：5家門店醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)藥品分類與《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年版）》比對，發(fā)現(xiàn)A03店“XX牌鈣片”（規(guī)格100片/瓶）系統(tǒng)登記為甲類藥品，實際應為乙類（自付比例10%），2023年1月至6月共結(jié)算85盒，多報銷金額425元（每盒多報5元）；A05店“XX牌中藥顆粒劑”（協(xié)定處方類）未在醫(yī)保系統(tǒng)備案，2023年4月至9月通過“其他中成藥”類別違規(guī)結(jié)算120單，涉及金額2400元。2.結(jié)算操作規(guī)范：抽查5家門店2023年醫(yī)保結(jié)算記錄2000條（每店400條），發(fā)現(xiàn)A02店存在3筆“同卡號同日多次購藥”記錄（2023年8月15日，參保人李某某使用同一醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥、降壓藥各1次，間隔30分鐘），系統(tǒng)未觸發(fā)預警；A04店2023年10月12日1筆結(jié)算單存在“藥品數(shù)量與醫(yī)保限定用量不符”問題（參保人王某某購買“XX牌降糖藥”3盒，醫(yī)保限定單次最多2盒），超量1盒涉及金額50元。三、處方審核與留存情況1.處方來源核查：抽查醫(yī)保結(jié)算關(guān)聯(lián)處方500份（每店100份），其中38份為電子處方（通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)推送），462份為紙質(zhì)處方。發(fā)現(xiàn)A01店15份紙質(zhì)處方無醫(yī)師簽名（占比3.2%），A03店8份處方開具日期早于購藥日期（最早提前2天），A05店2份處方患者姓名與醫(yī)?？ㄐ彰灰恢拢榧覍俅I未登記委托信息）。2.處方留存管理：5家門店均按要求留存處方（紙質(zhì)處方保存2年，電子處方下載歸檔），但A02店2023年5月至7月處方未按月份分類裝訂，存在散落現(xiàn)象；A04店電子處方系統(tǒng)因7月20日服務器故障，丟失3天（7月18日20日）的處方數(shù)據(jù)，雖通過醫(yī)院補打紙質(zhì)處方，但系統(tǒng)日志未完整記錄補錄過程。四、參保人信息核驗與隱私保護1.人卡一致性核驗：調(diào)取門店監(jiān)控錄像抽查醫(yī)保購藥場景100次（每店20次），發(fā)現(xiàn)A03店4次購藥未核驗醫(yī)保卡（參保人聲稱“卡忘帶，報身份證號”），店員僅登記身份證號未核實；A05店2次購藥存在“他人代刷”情況（參保人張某某委托朋友購藥，未提供委托證明）。2.信息隱私保護：5家門店均未發(fā)生參保人信息泄露事件，但A01店醫(yī)保結(jié)算電腦曾于2023年9月10日因員工誤操作，將當日結(jié)算數(shù)據(jù)導出至私人U盤（已及時收回并格式化）；A04店醫(yī)保系統(tǒng)登錄密碼存在“簡單重復”問題（初始密碼“123456”未修改，2023年11月15日自查時發(fā)現(xiàn)）。五、整改落實情況針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，我司于2024年1月10日召開專題整改會議，制定《醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范整改方案》，明確責任人和完成時限：1.藥品進銷存管理：對A01、A03、A04店庫存差異藥品進行追溯，補錄遺漏銷售記錄，調(diào)整近效期藥品管理流程（設置“臨期藥品專區(qū)”，到期前3個月預警）；對A02店誤結(jié)算的非醫(yī)保藥品，已聯(lián)系參保人退回多報金額300元，修訂“非醫(yī)保藥品”系統(tǒng)標識規(guī)則（增加紅色標注提醒）。2.醫(yī)保目錄匹配與結(jié)算：A03店“XX牌鈣片”類別已修正為乙類，多報銷的425元已通過醫(yī)保系統(tǒng)做沖紅處理；A05店“中藥顆粒劑”已完成備案，違規(guī)結(jié)算的2400元全額退回醫(yī)?；鹳~戶；所有門店醫(yī)保系統(tǒng)增加“藥品類別自動校驗”功能，結(jié)算時系統(tǒng)自動比對目錄類別，異常交易需雙人復核。3.處方審核與留存：對A01、A03、A05店處方缺失簽名、日期不符、姓名不一致等問題，組織全體藥師重新學習《處方管理辦法》，要求紙質(zhì)處方必須“醫(yī)師簽名+醫(yī)院蓋章”，電子處方需同步下載保存PDF及系統(tǒng)日志；A02店處方已按月份重新裝訂，A04店電子處方服務器增加雙備份，故障期間數(shù)據(jù)通過醫(yī)院重新補傳并核驗。4.參保人信息核驗與隱私：A03、A05店已強化“人卡一致”核驗要求，新增“人臉識別”輔助核驗功能（與醫(yī)保電子憑證綁定）；A01店對涉事員工進行合規(guī)培訓，修訂“數(shù)據(jù)導出”審批流程（需門店負責人簽字）；A04店所有醫(yī)保系統(tǒng)密碼已重置為“8位以上字母+數(shù)字組合”，每月強制修改