慢性化膿性中耳炎的手術(shù)治療（鼓室成形術(shù)等）及聽力重建診療指南及操作規(guī)范慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，以耳內(nèi)長期或間歇性流膿、鼓膜穿孔及聽力下降為主要特征，病程超過6周。手術(shù)治療的核心目標(biāo)是控制感染、清除病灶、閉合鼓膜穿孔、重建聽骨鏈以恢復(fù)或改善聽力，主要術(shù)式包括鼓室成形術(shù)、乳突根治術(shù)及二者的聯(lián)合應(yīng)用。以下為詳細診療及操作規(guī)范：一、術(shù)前評估1.病史采集：重點記錄耳流膿的持續(xù)時間、發(fā)作頻率、性狀（黏液性、黏膿性、是否帶血或惡臭）、聽力下降的起病方式（漸進性或突發(fā)性）、伴隨癥狀（耳痛、眩暈、面神經(jīng)麻痹、頭痛）及既往治療史（抗生素使用、局部滴耳液效果）。需明確是否有膽脂瘤相關(guān)表現(xiàn)（如奇臭分泌物、白色上皮團塊）。2.體格檢查：耳鏡檢查：觀察鼓膜穿孔位置（緊張部中央型、邊緣型，松弛部）、大小，穿孔邊緣是否有肉芽或膽脂瘤上皮；外耳道是否狹窄、有膿性分泌物或膽脂瘤皮屑；乳突區(qū)是否有壓痛或瘺管。面神經(jīng)功能評估：采用HouseBrackmann分級，排除術(shù)前面神經(jīng)損傷。頸部及全身檢查：排除轉(zhuǎn)移性膿腫或全身感染灶。3.輔助檢查：純音測聽：明確聽力損失類型（傳導(dǎo)性、混合性）及程度，記錄氣骨導(dǎo)差（正常≤10dB，傳導(dǎo)性聾氣骨導(dǎo)差?！?0dB）。顳骨高分辨率CT（HRCT）：評估乳突氣化程度、鼓室/鼓竇/乳突腔內(nèi)是否有軟組織影、聽小骨完整性（錘骨、砧骨、鐙骨是否破壞）、骨質(zhì)破壞范圍（上鼓室盾板、面神經(jīng)管、半規(guī)管、乙狀竇壁）及是否存在膽脂瘤（典型表現(xiàn)為邊緣硬化的骨質(zhì)缺損腔）。咽鼓管功能評估：聲導(dǎo)抗檢查（B型或C型曲線提示咽鼓管功能不良）、咽鼓管壓力測定（如Valsalva試驗），必要時行鼻內(nèi)鏡檢查排除鼻咽部病變（如腺樣體肥大、腫瘤）。實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原），排除急性感染期手術(shù)禁忌。二、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：絕對適應(yīng)癥：膽脂瘤型中耳炎（無論是否活動）；骨瘍型中耳炎伴持續(xù)耳漏、肉芽增生或骨質(zhì)破壞；保守治療（規(guī)范抗感染、局部清潔）3個月以上仍反復(fù)發(fā)作的單純型中耳炎。相對適應(yīng)癥：單純型中耳炎鼓膜穿孔且患者有強烈聽力重建需求，同時咽鼓管功能評估正?；蚩筛纳疲ㄈ缦贅芋w切除后）。禁忌癥：絕對禁忌：急性感染期（需控制感染23個月后手術(shù)）；嚴重全身疾?。ㄈ缥纯刂频母哐獕?、糖尿病、凝血功能障礙、心腦血管疾病）無法耐受全麻；精神疾病不能配合術(shù)后隨訪。相對禁忌：兒童咽鼓管功能未發(fā)育完善（＜6歲需謹慎，除非膽脂瘤進展迅速）；重度感音神經(jīng)性聾（氣骨導(dǎo)差＜20dB，聽力重建收益有限）。三、手術(shù)方式選擇根據(jù)病變范圍、聽骨鏈狀態(tài)及咽鼓管功能選擇術(shù)式：1.鼓室成形術(shù)（Tympanoplasty）：Ⅰ型（鼓膜成形術(shù)）：適用于鼓膜緊張部中央穿孔，聽骨鏈完整且活動，咽鼓管功能正常。Ⅱ型：錘骨柄壞死，砧骨完整，將移植物貼附于砧骨體。Ⅲ型（鳥聽骨）：砧骨長腳壞死，鐙骨完整且活動，移植物貼附于鐙骨頭（適用于鐙骨上結(jié)構(gòu)完整者）。Ⅳ型：鐙骨上結(jié)構(gòu)壞死但底板活動，移植物覆蓋于鼓岬，形成小鼓室（現(xiàn)較少應(yīng)用，多被聽骨贗復(fù)體替代）。Ⅴ型：鐙骨底板固定（需同時行鐙骨手術(shù)，臨床罕見）。2.乳突手術(shù)聯(lián)合鼓室成形術(shù)：完壁式乳突切開術(shù)（CanalWallUp,CWU）：保留外耳道后壁，適用于膽脂瘤局限于上鼓室鼓竇，外耳道后壁完整，術(shù)后需定期隨訪（因存在膽脂瘤殘留風(fēng)險）。開放式乳突根治術(shù)（CanalWallDown,CWD）：切除外耳道后壁，形成乳突外耳道聯(lián)合腔，適用于膽脂瘤廣泛破壞外耳道后壁、多次復(fù)發(fā)或合并嚴重骨質(zhì)破壞（如面神經(jīng)管、半規(guī)管暴露）。改良乳突根治術(shù)：清除上鼓室、鼓竇及乳突病變，保留部分外耳道后壁，平衡病灶清除與術(shù)腔封閉。四、手術(shù)操作規(guī)范（以完壁式鼓室成形術(shù)+聽骨鏈重建為例）1.麻醉與體位：全身麻醉，仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，術(shù)耳朝上。2.切口選擇：耳后切口（距耳屏后溝11.5cm，弧形切開皮膚、皮下至顳肌筋膜）或耳內(nèi)切口（外耳道6點位置做弧形切口，分離外耳道皮膚至骨膜）。3.暴露術(shù)野：耳后切口需分離皮瓣至乳突表面，暴露顳線、道上棘（Henle棘）等標(biāo)志；耳內(nèi)切口需分離外耳道皮膚，暴露鼓環(huán)及部分乳突皮質(zhì)。磨開乳突：使用切割鉆（23mm鉆頭）磨除乳突皮質(zhì)，進入鼓竇（定位標(biāo)志：道上棘后方、顳線下內(nèi)側(cè)），確認鼓竇入口、上鼓室。4.病灶清除：膽脂瘤處理：沿膽脂瘤上皮與周圍組織界面鈍性分離，徹底清除上皮及角化物，注意保護面神經(jīng)（垂直段位于鼓竇內(nèi)側(cè)，水平段位于上鼓室前內(nèi)側(cè)）、外半規(guī)管（鼓竇外側(cè)壁深面）及砧骨短腳（鼓竇內(nèi)標(biāo)志）。肉芽及壞死組織：用顯微剪或吸引器清除，滲血可用骨蠟或雙極電凝止血（避免過度電凝損傷周圍組織）。5.聽骨鏈評估與重建：檢查錘骨（是否固定、壞死）、砧骨（長腳是否完整）、鐙骨（鐙骨頭是否活動，底板是否固定）。重建材料選擇：自體聽骨（砧骨體、錘骨頭，需經(jīng)75%酒精浸泡30分鐘滅活）、同種異體聽骨（需輻照滅菌）或人工聽小骨（鈦合金或羥基磷灰石材質(zhì)，如部分聽骨贗復(fù)體PORP、全聽骨贗復(fù)體TORP）。重建方式：若砧骨長腳缺失但鐙骨完整，將PORP一端置于鐙骨頭，另一端抵于錘骨柄殘端或移植物；若鐙骨上結(jié)構(gòu)缺失但底板活動，用TORP連接錘骨殘端與底板；自體聽骨需修整為合適形狀，確保連接穩(wěn)固且活動度良好。6.鼓膜修補：移植物選擇：顳肌筋膜（最常用，厚度適中，成活率高）、耳屏軟骨膜（抗張力強，適用于邊緣性穿孔）或軟骨軟骨膜復(fù)合體（適用于上鼓室膽脂瘤術(shù)后防止上鼓室再狹窄）。修補技術(shù)：內(nèi)植法（將移植物置于鼓環(huán)內(nèi)側(cè)、殘余鼓膜上皮下方）或外植法（移植物覆蓋于鼓環(huán)外側(cè)、殘余鼓膜上皮上方），需確保移植物與鼓環(huán)邊緣貼合緊密，無折疊或張力過大。7.術(shù)腔關(guān)閉：復(fù)位外耳道皮膚或耳后皮瓣，術(shù)腔填塞明膠海綿（表面可覆蓋含抗生素的紗條），外耳道外口用碘仿紗條輕填，耳后切口分層縫合。五、術(shù)后管理1.一般處理：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察生命體征，注意有無面癱、眩暈、惡心嘔吐（警惕迷路損傷或顱內(nèi)并發(fā)癥）。2.抗感染治療：靜脈或口服抗生素（如頭孢類）35天，局部用氧氟沙星滴耳液（術(shù)后1周無活動性出血后開始）。3.體位與活動：術(shù)后2天內(nèi)半臥位，避免用力擤鼻、咳嗽或劇烈運動，防止移植物移位。4.換藥與拆線：術(shù)后7天拆除耳后縫線，術(shù)后1014天逐步取出外耳道填塞物（避免暴力牽拉導(dǎo)致移植物脫落）。5.隨訪與評估：術(shù)后1個月：耳內(nèi)鏡檢查鼓膜愈合情況（是否充血、內(nèi)陷、穿孔），純音測聽評估聽力（氣骨導(dǎo)差應(yīng)≤20dB，若＞30dB需考慮聽骨鏈脫位或咽鼓管功能不良）。術(shù)后3個月：顳骨CT復(fù)查（膽脂瘤術(shù)后重點觀察術(shù)腔是否有軟組織影或骨質(zhì)破壞）。長期隨訪：每612個月復(fù)查耳內(nèi)鏡及聽力，膽脂瘤術(shù)后需終身隨訪（復(fù)發(fā)多在術(shù)后25年）。六、并發(fā)癥防治1.出血：多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后填塞過松，少量出血可局部加壓，活動性出血需急診探查止血。2.感染：表現(xiàn)為耳痛、流膿、移植物充血壞死，需加強抗生素治療，必要時取出填塞物通暢引流。3.鼓膜再穿孔：常見原因為感染、移植物血供不足或術(shù)后用力擤鼻，小穿孔可觀察3個月，未愈合者需二次修補。4.聽力改善不佳：可能因聽骨鏈固定（如鼓室粘連）、贗復(fù)體脫位、咽鼓管功能不良（需行咽鼓管球囊擴張），需結(jié)合CT及聽力學(xué)檢查明確原因，必要時二次手術(shù)。5.面