冠心病介入治療醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的最佳再灌注時間窗，以下描述正確的是：A.發(fā)病3小時內(nèi)，溶栓與PCI療效無顯著差異B.發(fā)病12小時后，無論是否有癥狀均不建議PCIC.門-球時間（D2B）應(yīng)控制在90分鐘以內(nèi)D.合并心源性休克時，發(fā)病24小時后禁止PCI答案：C解析：STEMI患者急診PCI的D2B時間推薦≤90分鐘（I類推薦）；發(fā)病3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相似（A錯誤）；發(fā)病12小時內(nèi)仍有缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者仍應(yīng)行PCI（B錯誤）；心源性休克患者即使發(fā)病>24小時，仍應(yīng)考慮血運重建（D錯誤）。2.冠心病患者PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，首選的冠脈內(nèi)給藥方案是：A.硝酸甘油200μg+腺苷12mgB.替羅非班10μg/kg+硝普鈉50μgC.維拉帕米200μg+地爾硫?1mgD.腎上腺素10μg+去甲腎上腺素5μg答案：A解析：無復(fù)流的核心機制是微血管痙攣或栓塞，首選硝酸甘油（解除痙攣）聯(lián)合腺苷（擴張微血管）冠脈內(nèi)注射。維拉帕米和地爾硫?雖可解痙，但需注意低血壓風(fēng)險（C非首選）；替羅非班為抗血小板藥物，不直接改善無復(fù)流（B錯誤）；腎上腺素類藥物可能加重缺血（D錯誤）。3.左主干病變PCI的關(guān)鍵評估指標(biāo)中，不包括以下哪項？A.SYNTAX評分B.血流儲備分數(shù)（FFR）C.血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔面積（MLA）D.心肌肌鈣蛋白（cTnI）水平答案：D解析：左主干病變評估需綜合解剖（SYNTAX評分）、功能（FFR）及結(jié)構(gòu)（IVUS測MLA<6.0mm2提示需干預(yù)），cTnI反映心肌損傷，不直接指導(dǎo)左主干PCI決策（D錯誤）。4.關(guān)于PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的療程，以下符合2023年《中國冠心病介入治療指南》的是：A.所有患者均需至少12個月DAPTB.高出血風(fēng)險患者可縮短至6個月C.藥物洗脫支架（DES）術(shù)后DAPT療程必須≥24個月D.合并糖尿病患者需延長至36個月答案：B解析：指南推薦：低缺血風(fēng)險/高出血風(fēng)險患者DAPT可縮短至6個月（B正確）；一般患者推薦6-12個月（A錯誤）；DES術(shù)后無高危因素者無需延長至24個月（C錯誤）；糖尿病非強制延長指征（D錯誤）。5.冠脈慢性完全閉塞病變（CTO）PCI的關(guān)鍵操作步驟中，錯誤的是：A.首先嘗試正向?qū)Ыz技術(shù)（FWA）B.使用微導(dǎo)管支撐導(dǎo)絲通過病變C.逆向?qū)Ыz技術(shù)（RCA）需確認側(cè)支循環(huán)安全性D.導(dǎo)絲通過后直接植入支架，無需預(yù)擴張答案：D解析：CTO病變導(dǎo)絲通過后需預(yù)擴張（球囊直徑1.5-2.0mm），確認管腔通暢后再植入支架（D錯誤）；其余選項均為CTO-PCI標(biāo)準(zhǔn)流程。6.患者PCI術(shù)中突發(fā)室顫，最可能的原因是：A.對比劑過敏B.冠脈夾層導(dǎo)致急性閉塞C.迷走神經(jīng)反射D.右冠脈穿孔答案：B解析：PCI術(shù)中室顫多因冠脈急性閉塞（如夾層、血栓）導(dǎo)致心肌缺血（B正確）；對比劑過敏以皮疹、低血壓為主（A錯誤）；迷走反射表現(xiàn)為心動過緩、低血壓（C錯誤）；右冠脈穿孔易致心包填塞（D錯誤）。7.以下哪種情況屬于PCI絕對禁忌證？A.嚴重未控制的心力衰竭（LVEF<20%）B.1個月內(nèi)發(fā)生過腦出血C.慢性腎功能不全（eGFR=30ml/min）D.病變血管直徑<2.0mm答案：B解析：1個月內(nèi)腦出血為抗血小板/抗凝治療絕對禁忌（B正確）；LVEF<20%非絕對禁忌（A錯誤）；eGFR≥30ml/min可在水化后行PCI（C錯誤）；血管直徑<2.0mm可考慮藥物治療或小直徑支架（D錯誤）。8.冠脈造影顯示前降支近段90%狹窄，TIMI血流3級，患者無胸痛癥狀，下一步最佳處理是：A.立即PCIB.行FFR檢測，若≤0.8則PCIC.強化藥物治療，3個月后復(fù)查D.直接植入DES答案：B解析：無癥狀性狹窄需功能學(xué)評估（FFR≤0.8提示缺血，需PCI）（B正確）；無缺血證據(jù)者強化藥物治療即可（A、D錯誤）；無需等待3個月復(fù)查（C錯誤）。9.PCI術(shù)中使用普通肝素抗凝，活化凝血時間（ACT）應(yīng)維持在：A.150-200秒B.200-250秒C.250-300秒D.300-350秒答案：C解析：PCI術(shù)中普通肝素抗凝目標(biāo)ACT為250-300秒（C正確）；若聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，ACT可降至200-250秒。10.右冠脈PCI術(shù)后患者出現(xiàn)血壓80/50mmHg，心率45次/分，最可能的原因是：A.對比劑腎病B.右室梗死C.支架內(nèi)血栓D.心包填塞答案：B解析：右冠脈供血右室，PCI術(shù)后低血壓+心動過緩提示右室梗死（B正確）；對比劑腎病表現(xiàn)為少尿、血肌酐升高（A錯誤）；支架內(nèi)血栓多伴胸痛、ST段抬高（C錯誤）；心包填塞有頸靜脈怒張、奇脈（D錯誤）。11.關(guān)于分叉病變PCI策略選擇，以下正確的是：A.Medina1,1,1型病變首選雙支架術(shù)B.所有分叉病變均應(yīng)使用Crush技術(shù)C.邊支直徑<2.5mm時首選單支架術(shù)D.主支支架后發(fā)現(xiàn)邊支閉塞，無需處理答案：C解析：邊支直徑<2.5mm或缺血證據(jù)不明確時首選單支架術(shù)（C正確）；Medina1,1,1型若邊支大/重要，才需雙支架（A錯誤）；Crush技術(shù)僅適用于特定復(fù)雜分叉（B錯誤）；主支支架后邊支閉塞需嘗試球囊擴張（D錯誤）。12.急性心肌梗死患者PCI術(shù)后2小時，出現(xiàn)穿刺部位血腫（直徑8cm），伴血紅蛋白下降20g/L，處理措施錯誤的是：A.立即停用所有抗血小板藥物B.壓迫止血并監(jiān)測生命體征C.評估是否需要血制品輸注D.超聲檢查除外假性動脈瘤答案：A解析：小到中度出血應(yīng)保留DAPT（僅嚴重出血時考慮停用），壓迫止血為主（A錯誤）；其余選項均為正確處理。13.以下哪種支架更適用于糖尿病患者冠脈病變？A.金屬裸支架（BMS）B.第一代藥物洗脫支架（DES）C.生物可吸收支架（BRS）D.新一代DES（如雷帕霉素衍生物支架）答案：D解析：糖尿病患者需降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險，新一代DES（藥物釋放更均衡、涂層更生物相容）優(yōu)于BMS和第一代DES（D正確）；BRS在糖尿病中證據(jù)不足（C錯誤）。14.PCI術(shù)中出現(xiàn)冠脈穿孔（Ⅲ型），首選的處理方法是：A.立即植入帶膜支架B.冠脈內(nèi)注入魚精蛋白中和肝素C.球囊長時間低壓（2-3atm）封堵D.心包穿刺引流答案：C解析：Ⅲ型穿孔（造影劑外滲呈局限性包塊）首選球囊低壓封堵（20-30分鐘）（C正確）；帶膜支架用于球囊封堵失敗或穿孔大（A錯誤）；魚精蛋白僅中和肝素（B不直接處理穿孔）；心包穿刺用于心包填塞（D非首選）。15.關(guān)于PCI術(shù)后隨訪，以下錯誤的是：A.術(shù)后1個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能B.術(shù)后6個月行冠脈造影復(fù)查C.有胸痛癥狀時及時行心電圖或負荷試驗D.長期監(jiān)測血脂（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L）答案：B解析：無特殊情況無需常規(guī)6個月造影復(fù)查（B錯誤）；其余均為正確隨訪內(nèi)容。二、多項選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.以下哪些是PCI術(shù)前需要重點評估的內(nèi)容？A.出血風(fēng)險（如HAS-BLED評分）B.左心室射血分數(shù)（LVEF）C.外周動脈搏動（橈/股動脈）D.藥物過敏史（尤其是對比劑）答案：ABCD解析：PCI術(shù)前需評估缺血風(fēng)險、出血風(fēng)險（A）、心功能（B）、血管入路（C）及過敏史（D）。2.左主干病變PCI的適應(yīng)癥包括：A.SYNTAX評分≤22分且患者拒絕CABGB.合并糖尿病且SYNTAX評分>32分C.急性左主干閉塞（STEMI）D.無癥狀性左主干狹窄（FFR=0.75）答案：ACD解析：左主干PCI適用于：SYNTAX≤22分（A）、急性閉塞（C）、FFR≤0.8（D）；合并糖尿病且SYNTAX>32分首選CABG（B錯誤）。3.PCI術(shù)中發(fā)生慢血流的常見原因包括：A.血栓負荷重B.斑塊碎片遠端栓塞C.微血管痙攣D.導(dǎo)絲進入假腔答案：ABC解析：慢血流多因血栓/斑塊栓塞（A、B）或微血管痙攣（C）；導(dǎo)絲入假腔導(dǎo)致夾層（D錯誤）。4.關(guān)于抗血小板藥物的使用，正確的是：A.氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝，慢代謝型患者需換用替格瑞洛B.替格瑞洛可引起呼吸困難，無需停藥C.阿司匹林不耐受者可用吲哚布芬替代D.術(shù)前未服用負荷劑量者，PCI術(shù)中可靜脈給予替羅非班答案：ABD解析：CYP2C19慢代謝型影響氯吡格雷療效（A正確）；替格瑞洛呼吸困難多為自限性（B正確）；阿司匹林不耐受首選氯吡格雷（吲哚布芬證據(jù)不足，C錯誤）；術(shù)中未負荷可靜脈用GPⅡb/Ⅲa抑制劑（D正確）。5.冠脈造影時，以下哪些表現(xiàn)提示左前降支（LAD）嚴重狹窄？A.前間隔導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段壓低B.左室造影示前壁運動減弱C.心肌核素顯像示前壁灌注缺損D.超聲心動圖示二尖瓣前葉收縮期前向運動（SAM征）答案：ABC解析：LAD供血前壁、前間隔，ST段壓低（A）、前壁運動減弱（B）、前壁灌注缺損（C）均提示LAD病變；SAM征見于肥厚型心肌?。―錯誤）。6.PCI術(shù)后需要立即處理的并發(fā)癥包括：A.血壓160/100mmHg（術(shù)前120/80mmHg）B.穿刺點滲血伴血紅蛋白下降30g/LC.胸痛伴ST段抬高D.心率50次/分，無頭暈答案：BC解析：術(shù)后血壓輕度升高無需緊急處理（A錯誤）；活動性出血（B）、支架內(nèi)血栓（C）需立即處理；無癥狀性心動過緩可觀察（D錯誤）。7.關(guān)于IVUS在PCI中的應(yīng)用，正確的是：A.測量血管參考直徑，指導(dǎo)支架選擇B.評估支架貼壁不良（支架與血管壁間存在無回聲區(qū)）C.識別不穩(wěn)定斑塊（纖維帽薄、脂質(zhì)池大）D.替代冠脈造影用于病變定位答案：ABC解析：IVUS為冠脈造影補充，不能替代其定位作用（D錯誤）；其余均為IVUS核心應(yīng)用。8.心源性休克患者PCI的注意事項包括：A.優(yōu)先處理“罪犯血管”B.避免多支血管同時干預(yù)C.必要時使用IABP或ECMO支持D.術(shù)后維持收縮壓≥90mmHg答案：ABCD解析：心源性休克PCI需簡化操作（A、B），機械輔助（C），維持血壓（D）。9.以下哪些情況提示支架內(nèi)再狹窄（ISR）？A.術(shù)后6個月出現(xiàn)勞力性胸痛B.冠脈造影示支架內(nèi)局限性狹窄70%C.心肌酶譜升高D.運動負荷試驗陽性答案：ABD解析：ISR以缺血癥狀（A）、造影狹窄（B）、負荷試驗陽性（D）為特征；心肌酶升高提示心肌梗死（C錯誤）。10.關(guān)于橈動脈入路PCI，正確的是：A.術(shù)后壓迫止血時間≤2小時B.需術(shù)前評估Allen試驗（陽性方可使用）C.適用于大部分冠脈病變D.穿刺失敗后可換用股動脈答案：BCD解析：橈動脈術(shù)后壓迫時間通常4-6小時（A錯誤）；Allen試驗陽性（尺動脈供血良好）是橈動脈入路前提（B正確）；橈動脈為首選入路（C正確）；失敗后可換股動脈（D正確）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述STEMI患者急診PCI的術(shù)前準(zhǔn)備要點。答案：（1）快速評估：病史（癥狀持續(xù)時間、既往病史）、體格檢查（生命體征、心功能）、心電圖（ST段抬高導(dǎo)聯(lián)）、心肌損傷標(biāo)志物（cTnI、CK-MB）。（2）抗栓治療：立即口服負荷劑量阿司匹林（300mg）+替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（600mg）；靜脈注射普通肝素（70-100U/kg），維持ACT250-300秒。（3）設(shè)備準(zhǔn)備：確認導(dǎo)管室可用，準(zhǔn)備IABP、除顫儀、臨時起搏器等急救設(shè)備。（4）患者溝通：簡要告知手術(shù)風(fēng)險及獲益，簽署知情同意書。（5）合并癥處理：控制高血壓（避免血壓過高增加出血風(fēng)險）、糾正嚴重心律失常（如室速需先復(fù)律）。2.列舉PCI術(shù)中常見并發(fā)癥及對應(yīng)的處理原則。答案：（1）冠脈夾層：表現(xiàn)為造影劑滯留或管腔受壓；處理：植入支架覆蓋夾層；若為局限性小夾層且血流正常，可觀察。（2）無復(fù)流/慢血流：表現(xiàn)為TIMI血流≤2級；處理：冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（200-400μg）+腺苷（12mg），必要時使用替羅非班（10μg/kg靜脈推注）；避免高壓擴張。（3）穿孔：Ⅰ型（無造影劑外滲）：觀察；Ⅱ型（造影劑外滲呈模糊影）：球囊低壓封堵；Ⅲ型（造影劑外滲呈局限性包塊）：球囊封堵+魚精蛋白中和肝素；大穿孔（造影劑持續(xù)外滲）：植入帶膜支架或外科修補。（4）心律失常：室顫：立即電除顫（200J非同步）；緩慢性心律失常（如右冠脈PCI后）：靜脈注射阿托品（0.5-1mg），無效時臨時起搏。（5）對比劑腎?。盒g(shù)前水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，術(shù)前3-6小時至術(shù)后6-12小時），術(shù)后監(jiān)測腎功能，避免聯(lián)用腎毒性藥物。3.試述分叉病變的Medina分型及PCI策略選擇。答案：（1）Medina分型：根據(jù)主支近段（M）、主支遠段（m）、邊支開口（B）是否存在狹窄（≥50%）分為8型，常用簡化分型為1,1,1（M、m、B均狹窄）、1,1,0（M、m狹窄，B無狹窄）、1,0,1（M、B狹窄，m無狹窄）等。（2）策略選擇：①單支架術(shù)：適用于邊支直徑<2.5mm、邊支缺血證據(jù)不明確或Medina1,0,0/1,0,1型（邊支病變輕）；操作：主支植入支架，必要時對吻擴張邊支。②雙支架術(shù)：適用于邊支直徑≥2.5mm、邊支為重要血管（如回旋支供血左室側(cè)壁）或Medina1,1,1型；常用技術(shù)包括Crush（主支先植入，邊支球囊擴張后在分叉處再植入支架）、Culotte（主支和邊支分別植入支架，最后對吻擴張）。③注意事項：雙支架術(shù)增加支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險，需嚴格評估必要性；術(shù)后需強化DAPT（至少12個月）。4.如何判斷PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成？簡述其處理措施。答案：（1）判斷：①癥狀：術(shù)后突發(fā)劇烈胸痛，含服硝酸甘油不緩解；②心電圖：ST段抬高或壓低（與術(shù)前比較）；③心肌損傷標(biāo)志物：cTnI或CK-MB升高；④冠脈造影：支架內(nèi)可見充盈缺損、管腔閉塞或血流緩慢（TIMI≤2級）。（2）處理措施：①立即強化抗栓：靜脈推注替羅非班（10μg/kg）+追加普通肝素（5000U），維持ACT>300秒；②冠脈內(nèi)干預(yù)：血栓抽吸導(dǎo)管清除血栓，球囊擴張（低壓、長時間）；若為局限性血栓，可再次植入支架覆蓋；③血流動力學(xué)支持：低血壓者使用多巴胺/去甲腎上腺素，心源性休克者啟用IABP或ECMO；④術(shù)后調(diào)整DAPT：換用更強效抗血小板藥物（如替格瑞洛替代氯吡格雷），延長DAPT療程至24個月（根據(jù)出血風(fēng)險評估）；⑤查找誘因：如未規(guī)律服用抗血小板藥物、支架貼壁不良（IVUS確認）、過早停用DAPT等，針對性處理。5.簡述慢性完全閉塞病變（CTO）PCI成功的關(guān)鍵技術(shù)要點及術(shù)后注意事項。答案：（1）關(guān)鍵技術(shù)要點：①術(shù)前評估：通過冠脈造影（多體位投照）、CTA或IVUS明確閉塞段長度、鈣化程度、側(cè)支循環(huán)（Rentrop分級≥2級提示逆向可行）；②導(dǎo)絲選擇：正向?qū)Ыz優(yōu)先使用親水涂層導(dǎo)絲（如FielderXT）通過纖維帽，硬導(dǎo)絲（如ConquestPro）處理鈣化病變；逆向?qū)Ыz需選擇細、軟導(dǎo)絲（如Pilot150）通過側(cè)支；③微導(dǎo)管支持：輔助導(dǎo)絲通過閉塞段，提供額外支撐力；④開通驗證：導(dǎo)絲通過后行IVUS確認位于真腔（可見血管壁結(jié)構(gòu)），避免進入假腔；⑤擴張與支架：預(yù)擴張球囊（直徑1.5-2.0mm）后植入DES（長度覆蓋閉塞段+兩端正常血管各2-3mm），必要時后擴張（高壓球囊16-20atm）確保支架貼壁。（2）術(shù)后注意事項：①抗栓治療：DAPT至少12個月（高缺血風(fēng)險者延長至24個月），監(jiān)測血小板功能（如VerifyNow）；②隨訪：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查心電圖、心肌酶，有癥狀時行冠脈造影或CTA；③并發(fā)癥預(yù)防：注意心包填塞（CTO-PCI穿孔風(fēng)險高），術(shù)后6小時內(nèi)監(jiān)測血壓、心率及心包超聲；④功能評估：術(shù)后3個月行運動負荷試驗或心肌核素顯像，確認心肌缺血改善。四、病例分析題（每題15分，共30分）病例1：男性，65歲，因“持續(xù)性胸痛3小時”入院。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制可）。查體：BP100/60mmHg，HR55次/分，律齊，雙肺底少許濕啰音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04ng/ml）。診斷為“急性下壁+右室心肌梗死（STEMI）”，擬行急診PCI。問題：（1）該患者急診PCI的入路選擇及理由。（2）術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。（3）術(shù)后抗栓治療方案及注意事項。答案：（1）入路選擇：首選橈動脈（因右室梗死患者需避免股動脈入路導(dǎo)致的下腔靜脈回流減少，加重低血壓）；若橈動脈穿刺失敗，可選擇右側(cè)股動脈（避免壓迫左下肢影響右室供血）。（2）術(shù)中可能并發(fā)癥及預(yù)防：①低血壓/心源性休克：右室梗死導(dǎo)致右心輸出量減少，左室充盈不足；預(yù)防：術(shù)前快速補液（0.9%氯化鈉500-1000ml），避免使用硝酸酯類藥物（擴張靜脈加重低血容量）；②緩慢性心律失常（如三度房室傳導(dǎo)阻滯）：右冠脈供血房室結(jié)；預(yù)防：術(shù)前準(zhǔn)備臨時起搏器，術(shù)中監(jiān)測心電圖，出現(xiàn)心率<40次/分或長間歇時立即起搏；③無復(fù)流：右冠脈血栓負荷重；預(yù)防：使用血栓抽吸導(dǎo)管，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（200μg）+腺苷（12mg）；④對比劑腎?。禾悄虿?低血壓增加風(fēng)險；預(yù)防：術(shù)前術(shù)后水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，共12-24小時），控制對比劑用量<300ml。（3）術(shù)后抗栓方案及注意事項：①抗血小板：阿司匹林（100mgqd）+替格瑞洛（90mgbid），療程至少12個月（糖尿病為缺血高危因素，可延長至24個月）；②抗凝：術(shù)后48小時內(nèi)使用低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgbid），或直接過渡至華法林（若合并房顫等需長期抗凝）；③注意事項：監(jiān)測出血（如穿刺點、消化道、顱內(nèi)），定期復(fù)查血常規(guī)、便潛血；替格瑞洛可能引起呼吸困難（發(fā)生率約10%），需向患者解釋并評估是否需調(diào)整；糖尿病患者需加強血糖管理（HbA1c<7%），避免高血糖影響血管愈合。病例2：女性，58歲，因“PCI術(shù)后2周，再發(fā)胸痛2小時”就診。2周前