糖尿病病人的護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解：糖尿病的概念、熟悉：糖尿病的并發(fā)癥和胰島素的護(hù)理掌握：糖尿病病人的護(hù)理和健康教育概念糖尿?。―M）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合癥。糖尿病分型011型糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)型）02

2型糖尿病（非胰島素依賴(lài)型）03妊娠糖尿病04其他特殊類(lèi)型糖尿病糖尿病病人隨身攜帶糖塊、餅干等食物生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物治療。中期---嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)足部觀察與檢查：每天檢查雙足的感覺(jué)，皮膚情況無(wú)休克----先用等滲溶液潛在并發(fā)癥糖尿病足潛在并發(fā)癥糖尿病足７５ｇ／ｋｇ，總量不超過(guò)７５ｇ。2型糖尿病1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可誘發(fā)DKA。高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療如已有低血壓或休克應(yīng)輸入膠體溶液并進(jìn)行抗休克治療。1型糖尿?。?0歲以前，起病急，癥狀明顯，需予胰島素治療隨身攜帶糖尿病卡，做好運(yùn)動(dòng)日記便于觀察療效和不良反應(yīng)。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液量和速度視失水程度而定。無(wú)心衰者，開(kāi)始宜快，在2h內(nèi)輸入1000~2000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能以后再酌情決定輸液量和速度。、熟悉：糖尿病的并發(fā)癥和胰島素的護(hù)理急救配合：立即開(kāi)放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，絕對(duì)臥床休息，注意保暖，持續(xù)低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理ＯＧＴＴ：成人口服無(wú)水葡萄糖７５ｇ，兒童１.老年人糖尿病血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)；糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量糖尿病病人隨身攜帶糖塊、餅干等食物進(jìn)餐服用，不進(jìn)餐不服用壞疽病人在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能通過(guò)手術(shù)改善者考慮截肢。臨床特點(diǎn)是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無(wú)或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合癥。注意事項(xiàng)：限制飲酒，每天食鹽<6g,少食含膽固醇高的食物，限制甜食，多食含纖維素高的食物，監(jiān)測(cè)體重變化餐后２ｈ血糖：從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)算２ｈ。飲食治療：所有糖尿病治療的基礎(chǔ)病因和發(fā)病機(jī)制不同糖尿病病因不同，概括來(lái)講可歸為遺傳因素和環(huán)境因素兩大類(lèi)。發(fā)病機(jī)制歸納為不同病因?qū)е乱葝uB細(xì)胞分泌胰島素缺陷和（或）外周胰島素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂。餐中或餐后，防止胃腸道反應(yīng)糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體。胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷嚴(yán)重的周?chē)懿∽?，盡可能行血管重建手術(shù)；潛在并發(fā)癥糖尿病足無(wú)休克----先用等滲溶液潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷飲食治療：所有糖尿病治療的基礎(chǔ)“五駕馬車(chē)”糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)或餐后２ｈ血糖≧11.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量熟悉糖尿病并發(fā)癥的觀察和處理診斷：癥狀＋隨機(jī)血糖≧11.當(dāng)血糖值高于正常范圍又未達(dá)到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)或疑有糖尿病傾向者，需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）病因和發(fā)病機(jī)制1型糖尿病第三期免疫學(xué)異常第六期胰島素水平低臨床表現(xiàn)明顯第五期臨床糖尿病第四期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第二期啟動(dòng)自身免疫方應(yīng)第一期遺傳易感性病因和發(fā)病機(jī)制2型糖尿?。ㄋ膫€(gè)階段）遺傳易感性

胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損臨床糖尿病病理生理糖尿病時(shí)，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。胰島素↓酮癥酸中毒脂肪組織分解↑酮體↑酮癥臨床表現(xiàn)1型糖尿?。?0歲以前，起病急，癥狀明顯，需予胰島素治療2型糖尿病：40歲以后，起病慢，多肥胖，可長(zhǎng)期無(wú)代謝紊亂癥狀，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)并發(fā)癥急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝臟內(nèi)經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體。血清酮體積聚超過(guò)肝外氧化能力，血酮體升高稱(chēng)酮血癥，尿酮體排出增多稱(chēng)酮尿，統(tǒng)稱(chēng)酮癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸為有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，血酮繼續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)則稱(chēng)為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。肝外酮癥：酮血癥、酮尿肝臟脂肪酸→酮體（乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮）

糖尿病酮癥酸中毒

誘因1型糖尿病有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病在一定誘因下也可誘發(fā)DKA。有時(shí)也可無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn)早期---疲乏、四肢無(wú)力、極度口渴，食欲減退、伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋(píng)果氣味中期---嚴(yán)重失水、尿量減少、脈細(xì)速、血壓下降晚期---各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）糖尿病一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。多見(jiàn)于老年糖尿病患者。臨床特點(diǎn)是以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、嚴(yán)重脫水、無(wú)或輕微酮癥，伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙或昏迷為主的臨床綜合癥。3.感染疥、癰等皮膚化膿性感染多見(jiàn)，可致敗血癥或膿毒血癥。慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變：糖尿病病人發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的患病率比非糖尿病病人高，發(fā)病年齡輕，進(jìn)展快，這與糖尿病的糖代謝和脂質(zhì)代謝異常有關(guān)。糖尿病微血管病變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基膜增厚，是其典型改變。尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變最為重要。糖尿病神經(jīng)病變：因周?chē)窠?jīng)病變最為常見(jiàn)，通常為對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，進(jìn)展緩慢。糖尿病足：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。臨床表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽，是糖尿病病人致殘的主要原因之一。自覺(jué)癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。檢查尿糖：陽(yáng)性是發(fā)現(xiàn)診斷糖尿病的重要線索，但不能準(zhǔn)確反映血糖的變化血糖：升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是監(jiān)測(cè)糖尿病病情變化和治療效果的主要指標(biāo)。靜脈血測(cè)定---診斷；毛細(xì)血管測(cè)定---監(jiān)測(cè)。單位（ｎｍｏｌ／Ｌ）空腹血糖餐后2h血糖隨機(jī)正常3.9~6.13.9~7.86.1≦增高<7.07.8≦增高<11.1糖尿病≧7.0≧11.1≧11.1空腹血糖：抽血前空腹８ｈ，要求在這期間不能進(jìn)食任何含熱量的食物或飲料，可以適量飲水，但不能喝太多，否則會(huì)造成血液的部分稀釋?zhuān)黾幽蛱堑呐判?，有一定誤差。餐后２ｈ血糖：從吃第一口飯開(kāi)始計(jì)算２ｈ。

葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖值高于正常范圍又未達(dá)到診斷糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)或疑有糖尿病傾向者，需進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。兩種ＯＧＴＴ和ＩＶＧＴＴ。ＯＧＴＴ：成人口服無(wú)水葡萄糖７５ｇ，兒童１.７５ｇ／ｋｇ，總量不超過(guò)７５ｇ。禁食１０ｈ，在清晨進(jìn)行?？崭钩檠髮⑵咸烟侨苡冢玻担埃恚臁常埃埃恚焖?，于３～５ｍｉｎ內(nèi)服下，服后６０ｍｉｎ、１２０ｍｉｎ再抽血。診斷：癥狀＋隨機(jī)血糖≧11.1ｎｍｏｌ／Ｌ或空腹血糖≧7.0ｎｍｏｌ／Ｌ或餐后２ｈ血糖≧11.1ｎｍｏｌ／Ｌ治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療、治療方法個(gè)體化綜合治療含義：“五駕馬車(chē)”

糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)四項(xiàng)措施降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣飲食治療：所有糖尿病治療的基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)鍛煉：減輕體重、提高胰島素敏感性，原則是適量、經(jīng)常性、個(gè)體化藥物治療：胰島素治療適應(yīng)癥

1型糖尿病糖尿病伴急性、慢性并發(fā)癥2型糖尿病經(jīng)其他治療不能有效控制制劑類(lèi)型：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效原則：需在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行口服藥物治療藥物分類(lèi)藥名服用方法促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)第二代格列本脲（優(yōu)降糖）第三代格列美脲（亞莫利）早餐前半小時(shí)非磺脲類(lèi)瑞格列奈（諾和龍）進(jìn)餐服用，不進(jìn)餐不服用胰島素增敏劑雙胍類(lèi)甲福明（二甲雙胍）格華止餐中或餐后，防止胃腸道反應(yīng)噻唑烷二酮羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（卡司平）空腹服用α葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平）伏格列波糖（倍欣）與第一口食物同時(shí)服用糖尿病酮癥酸中毒的治療1、補(bǔ)液：是搶救DKA首要、及其關(guān)鍵的措施。通常使用生理鹽水，補(bǔ)液量和速度視失水程度而定。無(wú)心衰者，開(kāi)始宜快，在2h內(nèi)輸入1000~2000ml，迅速補(bǔ)充血容量，改善周?chē)h(huán)和腎功能以后再酌情決定輸液量和速度。第2至6h輸1000~2000ml，第一個(gè)24h輸液總量約4000~5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000~8000ml。如已有低血壓或休克應(yīng)輸入膠體溶液并進(jìn)行抗休克治療。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)可改5%葡萄糖液并加入短效胰島素。2、小劑量胰島素治療：加0.1U短效胰島素入生理鹽水持續(xù)靜滴（4~6U/h），以便血糖快速、穩(wěn)定下降，又不發(fā)生低血糖。糖尿病酮癥酸中毒的治療3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)、補(bǔ)鉀量及速度。治療前血鉀低即可補(bǔ)鉀，如腎功能不全，血鉀高或無(wú)尿則暫緩補(bǔ)鉀，血鉀正常則見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（≧40ml/h）4、防治誘因和處理并發(fā)癥：如休克、嚴(yán)重感染、心衰、心律失常、腎衰、腦水腫、急性胃擴(kuò)張。高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療嚴(yán)重失水----積極補(bǔ)液無(wú)休克----先用等滲溶液休克----先用生理鹽水和膠體溶液，同時(shí)予以小劑量胰島素治療血糖降至16.7nmol/L----改用5%葡萄糖溶液加如普通胰島素，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀消除誘因和治療并發(fā)癥，如感染、心衰、心律失常、腎衰糖尿病足的治療嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂神經(jīng)性足潰瘍的治療：

矯形鞋或足的矯形器；

換藥和局部用藥；

生物制劑或生長(zhǎng)因子類(lèi)藥物治療。缺血性病變的處理：

血管堵塞不嚴(yán)重或沒(méi)有手術(shù)指證者采用保守治療；

嚴(yán)重的周?chē)懿∽儯M可能行血管重建手術(shù)；

壞疽病人在休息時(shí)有疼痛及廣泛的病變不能通過(guò)手術(shù)改善者考慮截肢。感染的治療：有骨髓炎和深部膿腫者，在血糖控制良好的情況下加強(qiáng)抗感染治療。護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與胰島素分泌或作用缺陷引起蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥糖尿病足潛在并發(fā)癥低血糖潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷護(hù)理措施

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量

飲食護(hù)理制定總熱量:標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）—105（40歲以?xún)?nèi)）或100（40歲以上）食物的組成和分配：定時(shí)定量，根據(jù)病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排注意事項(xiàng)：限制飲酒，每天食鹽<6g,少食含膽固醇高的食物，限制甜食，多食含纖維素高的食物，監(jiān)測(cè)體重變化

運(yùn)動(dòng)鍛煉：方式：有氧運(yùn)動(dòng)為主，首選步行，安全選擇：強(qiáng)度為活動(dòng)時(shí)病人心率達(dá)到個(gè)體60%的最大耗氧量，時(shí)間20~30min。個(gè)體60%最大耗氧量時(shí)心率=170—年齡注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估，預(yù)防意外的發(fā)生如低血糖，心絞痛，心梗，心律失常；隨身攜帶糖尿病卡，做好運(yùn)動(dòng)日記便于觀察療效和不良反應(yīng)。

潛在并發(fā)癥：糖尿病足評(píng)估危險(xiǎn)因素：足潰瘍史，神經(jīng)病變癥狀，神經(jīng)病變體征，其他危險(xiǎn)因素，個(gè)人因素足部觀察與檢查：每天檢查雙足的感覺(jué)，皮膚情況保持足部清潔，防止感染預(yù)防外傷：防刺傷、踢傷、燙傷、凍傷，修剪指甲，穿柔軟、寬松、透氣的鞋襪步行運(yùn)動(dòng)或腿部運(yùn)動(dòng)：促進(jìn)肢體血液循環(huán)積極控制血糖，戒煙

潛在并發(fā)癥：低血糖誘因：反應(yīng)性低血糖—由于餐后胰島素分泌高峰延遲，出現(xiàn)低血糖，多數(shù)在餐后4~5h，尤以單純性碳水化合物為主多見(jiàn)于2型糖尿病；藥物性低血糖—胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量，或口服磺脲類(lèi)藥物不當(dāng)監(jiān)測(cè)病情：BS<2.8nm