腦梗死的護理查房

護理問題

相關(guān)知識疾病概述查房內(nèi)容

治療原則

護理問題

相關(guān)知識病情介紹

疾病概述一.定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

二.病因及發(fā)病機制：（一）非栓塞性腦梗塞的病因有：1．動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。二.病因及發(fā)病機制：

(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。

三.主要臨床癥狀：（1）主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語，甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱，假性延髓型麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。要床癥狀：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運動性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。病情介紹

病情介紹一般資料：11床，男，劉克甫，75歲，住院號：201908052中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)/風(fēng)痰入絡(luò)證西醫(yī)診斷：腦梗死

2型糖尿病

病情介紹入院體檢：T:36.5℃，P:56次/分，R:19次/分，BP:160/80mmHg患者神志清楚，精神一般，步入病房，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體合作對答切題，雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，雙下肢無水腫，四肢肌張力正常。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮。既往史：2型糖尿病過敏史：無主訴：因“言語不清伴左下肢乏力3天”于2019年8月11日入院。四診：（一）望診神志：少神面色：萎黃形態(tài)：肢體活動無力全身營養(yǎng)：差頭發(fā):稀少皮膚：完整無破損鞏膜：黃染眼瞼：少華義齒：無舌質(zhì)：舌質(zhì)淡舌形：大小適中苔色：薄白水腫：無胸廓：比例正常，腹平軟（二）聞診語言：言語不清聲音：語言正常

呼吸：稍促聽力：正常

咳嗽：無咳痰：無

口腔：有異味（三）問診飲食：正常睡眠：正常排尿：正常排便：正常疼痛：無

嗜好：無（四）切診脈象：脈浮雙肺：呼吸音粗，余未及心律：齊輔助檢查：1.心電圖示（8.11）：竇性心動過緩I度房室傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯T波變化2.頭顱CT示（8.11）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死右額葉軟化灶腦缺血，老年性腦改變3.彩超示（8.12）：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴雙側(cè)鈣斑形成左心增大

4.實驗室檢查：血常規(guī)示（8.12）：白細胞3.1*10^9/L，血小板62*10^9/L血生化示（8.12）:總膽紅素21.9umol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶140.4IU/L,葡萄糖8.9mmol/L，鉀3.1mmol/L血常規(guī)示（8.15）：白細胞4.0*10^9/L，中性粒細胞百分百58.8%，血小板70*10^9/L血生化示（8.15）:鉀3.3mmol/L血生化示（8.18）：谷草轉(zhuǎn)氨酶53IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶136.5IU/L,血糖11.7mmol/L,鉀4.2mmol/L，鈉134mmol/L，尿常規(guī)示：正常男性腫瘤標(biāo)志物：未見異常。

診斷依據(jù)患者年老體衰，癥見肌膚不仁，手足麻木，言語不清，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮，結(jié)合舌苔脈象及既往病史可診斷，中醫(yī)四診合參辨病為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，辯證屬風(fēng)痰入絡(luò)證。

藥物治療

藥物治療本病病位在腦。診斷為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，證屬風(fēng)痰入絡(luò)證。治當(dāng)祛風(fēng)化痰通絡(luò)，可選化痰通絡(luò)湯加減，擬方如下：半夏10g南星3g白附子3g天麻12g全蝎10g當(dāng)歸15g白芍10g雞血藤10g川芎10g陳皮10g牛膝10g生地10g炙甘草6g

X3劑，煎水300ml，一日一劑，分早晚兩次分服中醫(yī)護理診斷：1.倦怠乏力2.夜難入寐倦怠乏力：與脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血痹阻等有關(guān)目標(biāo)：乏力改善，活動自如措施：1.臥床休息，限制活動，減少探視。2.加強巡視和生活護理。3.飲食上予紅棗、花生、山藥、香菇、魚肉等補中益氣之品。4.病因治療，積極治療腦梗死，予抗血小板聚集、調(diào)脂、活化腦細胞、改善微循環(huán)以及調(diào)節(jié)血糖等對癥治療。5.指導(dǎo)按摩足三里、關(guān)元等穴位，以調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，緩解乏力癥狀。評價：1.8月13日患者仍有乏力不適，可適當(dāng)床邊活動2.8月16日乏力較前好轉(zhuǎn)，可自行如廁3.8月18日乏力明顯改善，肢體活動自如夜難入寐：與氣血不足及情志等有關(guān)目標(biāo)：患者失眠緩解，得到充分休息措施：1.保持病室安靜、整潔，限制探視，光線宜暗，被褥柔軟，提供

舒適的入睡環(huán)境。2.鼓勵家屬陪伴，平淡情志。

3.指導(dǎo)睡前飲熱牛奶，促進睡眠。

評價：8月13日夜眠仍欠佳

8月16日訴夜眠較前好轉(zhuǎn)，

8月18日夜間可睡6小時左右，較前明顯好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)白天增加1-

2次休息時間，以30分鐘為宜。西醫(yī)護理診斷：1.語言溝通障礙與疾病影響神經(jīng)有關(guān)2.軀體移動障礙與腦血栓損傷神經(jīng)有關(guān)3.活動無耐力與組織缺血缺氧，右下肢無力有關(guān)4.生活自理能力下降與氣喘乏力有關(guān)5.焦慮：與病程過長，機體不適有關(guān)6.知識缺乏缺乏對疾病的治療及預(yù)防知識7.潛在并發(fā)癥：腦疝護理問題語言溝通障礙與疾病影響神經(jīng)有關(guān)

護理目標(biāo)：患者言語清晰，溝通無礙措施：1.與病人對話時要用簡短易懂的話語，清楚而緩慢，并給病人充分時間，鼓勵其交流，指導(dǎo)可通過手勢等身體語言以彌補和完成講話內(nèi)容。2.對講話時出現(xiàn)單音，音調(diào)不正確不連貫者，應(yīng)加以猜測并予以澄清，使病人知道他的表達已被了解，使他樂于接受，反復(fù)矯正，重建語言功能。3.指導(dǎo)患者家屬穴位按摩廉泉，啞門，大椎等穴位，多與患者溝通，鼓勵其多開口。評價：

12月14日患者可說出簡短字句

12月16日患者言語清晰，可正常語言溝通軀體移動障礙與腦血栓損傷神經(jīng)，心肌缺氧有關(guān)

護理目標(biāo)：患者可自行日?；顒哟胧?.正確評估患者入院時的壓瘡，跌倒，生活自理能力高危評分，協(xié)助病人q2小時翻身，嚴(yán)格進行床頭交接班，搬動病人時避免拖拉拽等動作，防止擦傷，防止墜床。2.協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體功能位，按摩雙下肢，向患者家屬講解鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)谋粍蛹爸鲃渝憻?，及時觀察肢體肌力變化，防止下肢靜脈血栓形成，促進功能恢復(fù)。3.及時更換潮濕的衣物被服，保持床單元清潔干燥，加強安全保護，懸掛防壓瘡防跌倒墜床警示牌，設(shè)雙側(cè)護欄。評價：8月13日患者可在床上自主活動

8月16日患者可在床邊適量活動活動無耐力與組織缺血缺氧，右下肢乏力有關(guān)護理目標(biāo)：患者住院期間活動耐力增加措施：1.注意休息，減少交談，限制探視，減少氣血虧損，加強生活護理，勤巡視，注意安全，防跌倒墜床。2.乏力明顯時臥床休息，減少活動，專人陪護，協(xié)助生活護理。3.鼓勵多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，經(jīng)常按摩腹部促進腸蠕動幫助排便，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑。

評價：

8月12日訴仍感乏力

8月16日乏力較前改善，可適量活動生活自理能力下降與乏力有關(guān)

護理目標(biāo)：患者生活自理能力提高護理措施。1.協(xié)助進食，排泄，洗漱等，飯后漱口，保持口腔清潔。2.將日常用品及呼叫器放在隨手可及的地方，方便患者取用，協(xié)助翻身，指導(dǎo)正確使用便器，避免污染衣被。3.家屬與患者做好衛(wèi)生清潔工作，每日溫水擦拭皮膚，促進血液循環(huán)，保持舒適。評價：8月14日可自行床上進食，

8月16日患者可自行吃飯，床邊使用坐便器焦慮：與病程過長，機體不適有關(guān)

護理目標(biāo)：患者焦慮減輕護理措施：1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴理解，保持病室安靜，整潔，為患者提供舒適的環(huán)境，2.向病人解釋疾病的原因，治療方案，檢查結(jié)果，及時反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，消除焦慮情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.做好基礎(chǔ)護理，提供豐富的飲食結(jié)構(gòu)增加食欲，提高患者的舒適度。評價：8月14日患者仍有焦慮情緒8月16日焦慮癥狀較前稍好轉(zhuǎn)

知識缺乏缺乏對疾病的治療及預(yù)防知識

護理目標(biāo)：提高患者對病情的全面了解及預(yù)防護理措施：1.告知患者及家屬糖尿病，腦梗死的相關(guān)知識，醫(yī)生的治療方案，以及有關(guān)的預(yù)防保健知識，指導(dǎo)其配合醫(yī)護人員各項檢查治療，避免精神緊張情緒波動。2.告知藥物的作用及用法，注意觀察服藥療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測血壓變化并記錄，遵醫(yī)囑餐前注射胰島素，勿隨意調(diào)節(jié)劑量，告知低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)急處理。3.指導(dǎo)飲食與活動，注意飲食禁忌，活動應(yīng)視病情許可循序漸進，注意安全。評價：8月14日患者家屬對本身病情有基本的了解

8月17日患者及家屬掌握相關(guān)的疾病保健知識■

護理問題潛在并發(fā)癥：腦疝

護理目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護理措施1.加強巡視，嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，觀察有無頭痛，嘔吐，躁動不安，血壓升高，呼吸不規(guī)則，意識障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)立即通知醫(yī)生，配合搶救。2.及時備好搶救物品及藥品，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用各種藥物，保證治療準(zhǔn)確及時，保持呼吸道通暢。3.住院期間輸液過程中嚴(yán)格控制液體量及速度，避免增加心臟負荷。評價：住院期間未發(fā)生腦疝健康指導(dǎo)生活起居1.發(fā)病急性期絕對臥床休息，協(xié)助床上進食，洗漱，排便，減少心肌耗氧量，病情緩解期可床上主動運動或適量床邊輕體力活動，避