腦出血偏癱患者住院病歷記錄范例一、主訴患者男性，58歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清5小時”于2024年X月X日入院。二、現(xiàn)病史患者于入院前5小時，在情緒激動后突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力（持物墜落、行走不穩(wěn)），伴言語含糊（不能清晰表達(dá)意愿），無頭痛、嘔吐、肢體抽搐及大小便失禁。家屬呼叫急救后，外院急診頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）”，遂轉(zhuǎn)至我院。發(fā)病以來，患者精神稍差，未進(jìn)食，未解大小便。三、既往史高血壓病史8年，最高血壓180/110mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片”（劑量不詳），血壓控制不佳；否認(rèn)糖尿病、冠心病、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史；青霉素過敏（既往皮試陽性）。四、個人史與家族史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史；吸煙30年（每日20支），飲酒20年（每日白酒50g）；家族史：父親有高血壓病史，65歲因腦出血去世。五、體格檢查生命體征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；一般情況：急性病容，精神稍差，自動體位，查體合作；皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭頸部：頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；伸舌右偏，咽無充血；頸軟無抵抗，甲狀腺無腫大；心肺腹：雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率88次/分，律齊；腹平軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。六、神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（一）意識與精神狀態(tài)意識清楚，言語含糊，定向力、記憶力、計算力基本正常，精神稍萎靡。（二）顱神經(jīng)面神經(jīng)：右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，閉目有力，額紋對稱；舌下神經(jīng)：伸舌右偏，舌肌無萎縮/震顫；其余顱神經(jīng)（嗅、視、動眼、滑車、外展、三叉、聽、舌咽、迷走、副神經(jīng)）粗測無明顯異常。（三）運動系統(tǒng)肌力：右側(cè)上肢近端3級、遠(yuǎn)端（握力）2級，右側(cè)下肢4級；左側(cè)肢體5級；肌張力：右側(cè)肢體稍增高，左側(cè)正常；共濟(jì)運動：右側(cè)指鼻/跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性；步態(tài)：因右側(cè)無力，無法獨立行走，需攙扶。（四）感覺系統(tǒng)右側(cè)肢體痛覺、溫度覺、觸覺稍減退，位置覺/震動覺大致正常。（五）反射深反射：右側(cè)肱二/三頭肌、膝腱/跟腱反射（+++），左側(cè)（++）；淺反射：右側(cè)腹壁/提睪反射減弱，左側(cè)正常；病理征：右側(cè)巴氏征（+）、奧本海姆征（+），左側(cè)（-）。（六）腦膜刺激征頸強直（-），克氏征（-），布氏征（-）。七、輔助檢查1.外院頭顱CT（2024-X-X）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形高密度影（約3.0cm×2.5cm），周圍輕度水腫，中線結(jié)構(gòu)居中；2.本院急診檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒65%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能/電解質(zhì)：ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血鉀4.2mmol/L，血鈉140mmol/L，血氯102mmol/L。八、初步診斷1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（非手術(shù)指征）；2.高血壓病3級（很高危）；3.右側(cè)肢體偏癱（肌力3-4級）。九、診療計劃（一）內(nèi)科綜合治療脫水降顱壓：甘露醇125ml靜滴q8h，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓/腎功能；控制血壓：尼莫地平泵入，維持血壓140-160/80-90mmHg；營養(yǎng)神經(jīng)：奧拉西坦靜滴，改善腦代謝；預(yù)防并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑靜滴q12h；肺部感染：翻身拍背+有效咳嗽，必要時痰培養(yǎng)；深靜脈血栓：低分子肝素鈣（出血穩(wěn)定后）+肢體氣壓治療。（二）康復(fù)評估與早期介入入院24小時內(nèi)康復(fù)科會診，制定良肢位擺放、被動活動計劃；病情穩(wěn)定后（預(yù)計72小時后），開展床邊坐位平衡、主動運動訓(xùn)練。（三）監(jiān)測與復(fù)查持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄生命體征；每日評估神經(jīng)功能（肌力、言語、意識）；入院第3天復(fù)查頭顱CT，觀察血腫/水腫變化；動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、凝血、肝腎功能、電解質(zhì)，調(diào)整方案。（四）完善檢查病情穩(wěn)定后行頭顱MRI+MRA，排查腦血管畸形；24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，指導(dǎo)長期降壓方案。（五）健康教育與出院計劃宣教腦出血危險因素、康復(fù)注意事項，強調(diào)“規(guī)律服藥、控制血壓