骨科圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)（2024版）骨科手術(shù)（如髖膝關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)、創(chuàng)傷骨折等）患者因手術(shù)創(chuàng)傷、肢體制動(dòng)、血液高凝等因素，靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）——包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。VTE不僅延緩患者康復(fù)、增加醫(yī)療成本，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死，已成為影響骨科圍術(shù)期安全與預(yù)后的關(guān)鍵問題。本共識(shí)基于國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家臨床經(jīng)驗(yàn)制定，旨在為骨科圍術(shù)期VTE的規(guī)范化防治提供指導(dǎo)。一、流行病學(xué)與疾病危害（一）發(fā)生率不同骨科手術(shù)的VTE風(fēng)險(xiǎn)存在差異：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT發(fā)生率約為10%-30%，其中近端DVT占5%-15%，PE發(fā)生率約為1%-5%（含無癥狀PE）；脊柱大手術(shù)（如融合術(shù)、腫瘤切除）的DVT發(fā)生率約為5%-20%，PE發(fā)生率約為0.5%-3%；髖部骨折患者因創(chuàng)傷應(yīng)激、長(zhǎng)期臥床，DVT發(fā)生率可達(dá)20%-50%，PE發(fā)生率約為5%-10%，且致死性PE風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他骨科手術(shù)。（二）疾病危害DVT可導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)股青腫（肢體缺血壞死），顯著延長(zhǎng)康復(fù)周期；PE起病急驟，輕者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，重者可因右心衰竭、循環(huán)衰竭猝死，存活者也可能遺留慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，影響長(zhǎng)期生活質(zhì)量。此外，VTE的發(fā)生會(huì)增加住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)估工具臨床推薦使用Caprini評(píng)分（適用于外科患者）或Padua評(píng)分（兼顧內(nèi)科與外科）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。Caprini評(píng)分主要指標(biāo)包括：年齡（≥40歲計(jì)1分，每增10歲加1分）、手術(shù)類型（大關(guān)節(jié)置換、脊柱手術(shù)等計(jì)5-10分）、制動(dòng)（≥72小時(shí)計(jì)2分）、既往血栓史（計(jì)5分）、肥胖（BMI≥25計(jì)1分）、惡性腫瘤（計(jì)2分）等，總評(píng)分越高，風(fēng)險(xiǎn)越高。（二）風(fēng)險(xiǎn)分層與預(yù)防策略低風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分≤1分）：以基礎(chǔ)預(yù)防為主，如早期活動(dòng)、飲水。中風(fēng)險(xiǎn)（2-4分）：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防（如間歇充氣加壓裝置），出血風(fēng)險(xiǎn)低者可聯(lián)合藥物預(yù)防。高風(fēng)險(xiǎn)（≥5分）：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防，需密切監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。三、預(yù)防措施（一）基礎(chǔ)預(yù)防1.健康教育：術(shù)前向患者及家屬講解VTE風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)（麻醉清醒后即開始踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)10-20次；24小時(shí)內(nèi)協(xié)助翻身，術(shù)后1-3天逐步過渡到坐起、站立）；鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml，心功能不全者酌情調(diào)整），避免脫水導(dǎo)致血液濃縮。2.手術(shù)優(yōu)化：優(yōu)先選擇微創(chuàng)技術(shù)（如關(guān)節(jié)鏡、微創(chuàng)脊柱融合術(shù)）減少組織損傷；縮短手術(shù)時(shí)間（力爭(zhēng)≤3小時(shí)），避免止血帶過長(zhǎng)時(shí)間使用（單次≤90分鐘，必要時(shí)間歇放松）；術(shù)中注意保溫（維持體溫≥36℃），防止低體溫誘發(fā)凝血功能亢進(jìn)。3.圍術(shù)期管理：糾正貧血（Hb＜100g/L時(shí)酌情輸血或使用促紅素）、脫水；控制血糖（空腹≤7.8mmol/L）、血脂；戒煙限酒，減少靜脈穿刺（尤其是下肢靜脈），避免在患肢輸液。（二）物理預(yù)防1.適用人群：高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、活動(dòng)性出血、凝血功能障礙），或作為藥物預(yù)防的輔助措施。2.具體方法：間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣（踝部壓力120mmHg、小腿100mmHg、大腿45mmHg）促進(jìn)靜脈回流，建議每天使用≥18小時(shí)，直至患者可自主活動(dòng)。梯度壓力彈力襪（GCS）：壓力從踝部（18-23mmHg）到大腿（8-13mmHg）遞減，選擇合適尺寸（測(cè)量踝圍、腿長(zhǎng)），注意觀察皮膚有無紅腫、破損，避免在患肢水腫嚴(yán)重時(shí)使用。足底靜脈泵（VFP）：模擬行走時(shí)的足底壓力，通過擠壓足底促進(jìn)靜脈血流，適用于無法耐受IPC或GCS的患者。3.注意事項(xiàng)：下肢動(dòng)脈硬化、缺血性疾病、嚴(yán)重皮膚破損者慎用；使用前評(píng)估下肢血運(yùn)（如足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫），定期檢查皮膚完整性。（三）藥物預(yù)防1.藥物選擇：低分子肝素（LMWH）：如依諾肝素（40mg/d或60mg/d，根據(jù)體重調(diào)整）、那屈肝素（0.3ml/d或0.4ml/d），起效快、無需常規(guī)監(jiān)測(cè)，是骨科圍術(shù)期抗凝的經(jīng)典選擇。新型口服抗凝藥（NOACs）：利伐沙班（10-20mg/d）、阿哌沙班（2.5-5mgbid）等，口服方便、藥物相互作用少，療效與LMWH相當(dāng)，適用于出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者。維生素K拮抗劑（華法林）：需監(jiān)測(cè)INR（維持2.0-3.0），起效慢（需與肝素橋接）、易受食物/藥物影響，僅在經(jīng)濟(jì)條件受限或存在NOACs禁忌時(shí)使用。2.用藥時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防：高風(fēng)險(xiǎn)患者（如髖部骨折、既往血栓史）可于術(shù)前12小時(shí)內(nèi)使用LMWH（出血風(fēng)險(xiǎn)極低時(shí)）或NOACs（需嚴(yán)格評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后預(yù)防：大部分患者術(shù)后6-12小時(shí)開始抗凝（如LMWH、NOACs）；出血風(fēng)險(xiǎn)高者（如復(fù)雜脊柱手術(shù)、大量滲血）可延遲至24-48小時(shí)，待引流減少、凝血指標(biāo)穩(wěn)定后啟動(dòng)。3.療程：髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：建議抗凝10-35天，高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肥胖、腫瘤、既往血栓史）可延長(zhǎng)至3個(gè)月。脊柱手術(shù)：中低風(fēng)險(xiǎn)者（如單純減壓、短節(jié)段融合）可僅行物理預(yù)防；高風(fēng)險(xiǎn)者（如腫瘤切除、創(chuàng)傷骨折）建議抗凝7-14天。髖部骨折：術(shù)前即開始預(yù)防，術(shù)后抗凝至少35天，合并腫瘤或高凝狀態(tài)者延長(zhǎng)至3個(gè)月。四、診斷與治療（一）診斷1.DVT：臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高，Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）、Neuhof征（腓腸肌壓痛）可陽性，但約50%患者無癥狀。超聲檢查為首選診斷方法（敏感度90%-95%），若超聲陰性但臨床高度懷疑，可進(jìn)一步行CTV（CT靜脈成像）或MRV（磁共振靜脈成像）。2.PE：臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咯血、暈厥，D-二聚體升高（但特異性低，術(shù)后早期可生理性升高）。CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）為首選確診方法，敏感度90%-98%；對(duì)造影劑過敏或腎功能不全者，可選擇V/Q顯像（肺通氣/灌注掃描）。（二）治療1.一般處理：DVT患者臥床休息（避免按摩患肢，防止血栓脫落），抬高患肢（高于心臟水平20-30cm）；PE患者臥床、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、血氧飽和度）。2.抗凝治療：初始抗凝：LMWH（如依諾肝素1mg/kgq12h）、普通肝素（UFH，用于嚴(yán)重腎功能不全或需快速起效時(shí)，靜脈泵入，監(jiān)測(cè)APTT）、NOACs（如利伐沙班15-20mg/d），根據(jù)體重、腎功能調(diào)整劑量。長(zhǎng)期抗凝：PE或近端DVT患者建議抗凝至少3個(gè)月；3個(gè)月后評(píng)估病因，若為暫時(shí)性危險(xiǎn)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷），可停用抗凝；若為持續(xù)性危險(xiǎn)因素（如腫瘤、易栓癥），建議延長(zhǎng)抗凝（如NOACs長(zhǎng)期口服）。3.溶栓治療：適用于高危PE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如休克、低血壓）或嚴(yán)重DVT（如股青腫、肢體缺血）。可選擇全身溶栓（rt-PA50-100mg2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，或尿激酶20萬-40萬U/h持續(xù)12-24小時(shí)），或?qū)Ч芙佑|性溶栓（經(jīng)腘靜脈或頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管，直接向血栓部位泵入溶栓藥物）。溶栓前需充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（如顱內(nèi)出血史、消化道潰瘍）。4.介入與外科治療：PE患者若溶栓禁忌或失敗，可考慮介入取栓（如AngioJet機(jī)械取栓）、下腔靜脈濾器置入（預(yù)防致死性PE復(fù)發(fā)）；DVT患者可選擇導(dǎo)管溶栓+機(jī)械取栓（清除血栓、保護(hù)瓣膜功能），或外科血栓清除術(shù)（適用于股青腫、髂靜脈血栓）。五、圍術(shù)期管理流程（一）術(shù)前管理1.詳細(xì)采集病史：詢問血栓史、出血史、家族易栓史、抗凝/抗血小板藥物使用史（如阿司匹林、氯吡格雷）。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：使用Caprini評(píng)分等工具分層，制定“基礎(chǔ)+物理±藥物”的預(yù)防方案。3.患者溝通：簽署VTE防治知情同意書，告知風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施及可能的并發(fā)癥（如出血、過敏）。（二）術(shù)中管理1.優(yōu)化手術(shù)操作：采用微創(chuàng)技術(shù)，減少軟組織損傷；控制止血帶時(shí)間，避免靜脈內(nèi)膜損傷；術(shù)中維持患者體溫、循環(huán)穩(wěn)定，避免容量不足。2.靜脈保護(hù)：避免在下肢靜脈（尤其是患肢）穿刺，如需輸液，優(yōu)先選擇上肢或中心靜脈。（三）術(shù)后管理1.早期活動(dòng)：麻醉清醒后即開始踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-20次），24小時(shí)內(nèi)協(xié)助翻身，術(shù)后1-3天根據(jù)手術(shù)類型逐步過渡到坐起、站立、行走（如關(guān)節(jié)置換術(shù)后第1天助行器輔助下地）。2.預(yù)防措施執(zhí)行：確保IPC、GCS等物理預(yù)防裝置正確使用（如IPC充氣壓力、GCS穿戴時(shí)間）；按時(shí)給藥，觀察出血情況（如引流液顏色/量、傷口滲血、牙齦出血、血尿）。3.監(jiān)測(cè)與隨訪：癥狀監(jiān)測(cè)：觀察患肢腫脹、疼痛變化，PE可疑癥狀（如突發(fā)呼吸困難、胸痛）。輔助檢查：高風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查下肢超聲；D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（術(shù)后1、3、7天），若持續(xù)升高需警惕血栓。出院隨訪：指導(dǎo)患者繼續(xù)抗凝（如口服NOACs的依從性）、堅(jiān)持活動(dòng)（避免久坐久臥），定期復(fù)查（術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查超聲或CTA）。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院管理建立VTE防治管理小組，成員包括骨科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士等，制定標(biāo)準(zhǔn)化防治流程（如術(shù)前評(píng)估表、預(yù)防措施執(zhí)行清單），定期開展培訓(xùn)（如抗凝藥物使用、超聲診斷技能）。（二）數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)以下指標(biāo)：VTE發(fā)生率（DVT、PE）、預(yù)防措施依從性（物理預(yù)防使用率、藥物預(yù)防及時(shí)率）、出血并發(fā)癥發(fā)生率（如顱內(nèi)出血、消化道出血）、患者滿意度（對(duì)健康教育、康復(fù)指導(dǎo)的評(píng)價(jià)）。（三）持續(xù)改進(jìn)分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)（如高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施落實(shí)不到位、PE診斷延遲），制定改進(jìn)措施：優(yōu)化評(píng)估流程：簡(jiǎn)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具，嵌入電子病歷系統(tǒng)，自動(dòng)提醒高風(fēng)險(xiǎn)患者。加強(qiáng)患者教育：制作圖文手冊(cè)、視頻，出院時(shí)發(fā)放，定期電話隨訪。調(diào)整藥物選擇：根據(jù)最新指南更新抗凝藥物目