長期護(hù)理保險(xiǎn)上門評估告知書為切實(shí)保障您的長期護(hù)理保險(xiǎn)權(quán)益，現(xiàn)就即將開展的長期護(hù)理保險(xiǎn)上門評估相關(guān)事宜向您告知如下，請您仔細(xì)閱讀并配合準(zhǔn)備：本次評估旨在依據(jù)《XX市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（XX〔20XX〕XX號）規(guī)定，通過現(xiàn)場核查您的身體狀況、日常生活能力及護(hù)理需求，綜合評定護(hù)理依賴等級，作為您享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。評估結(jié)果將嚴(yán)格遵循客觀、公正原則，由專業(yè)評估人員根據(jù)國家統(tǒng)一制定的《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)》（試行）作出。一、評估時間與地點(diǎn)具體評估時間將于[XX年XX月XX日前]通過您預(yù)留的聯(lián)系電話（[手機(jī)號/固定電話]）或短信與您確認(rèn)，請保持通訊暢通。評估地點(diǎn)為您當(dāng)前長期居住的[具體地址]（如地址與參保登記信息不一致，請于評估前3個工作日通過[服務(wù)熱線：XXXXXXXXXX]或參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口更新信息，以免影響評估）。評估當(dāng)日請確保家中有至少一名熟悉您日常情況的家屬或監(jiān)護(hù)人在場協(xié)助。二、需準(zhǔn)備的材料清單請于評估當(dāng)日提供以下材料原件及復(fù)印件（復(fù)印件由評估人員核對后退回）：1.您本人的有效身份證件（居民身份證、社會保障卡等）；2.近期（6個月內(nèi)）與疾病或失能相關(guān)的完整病歷資料（包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等）；3.若目前正在接受護(hù)理服務(wù)（居家、機(jī)構(gòu)或社區(qū)），需提供近3個月的護(hù)理服務(wù)記錄（含護(hù)理內(nèi)容、頻次、服務(wù)人員簽字等）；4.若存在認(rèn)知障礙、精神類疾病等特殊情形，需提供相關(guān)?？疲ㄈ缟窠?jīng)內(nèi)科、精神科）的診斷證明及近3個月用藥記錄；5.委托他人代辦評估的，需提供代理人有效身份證件及經(jīng)公證的授權(quán)委托書（僅適用于無完全民事行為能力的申請人）。三、評估具體流程評估當(dāng)日，工作人員將佩戴統(tǒng)一工作證件（可要求出示核對），全程錄音錄像（錄像僅用于評估質(zhì)量復(fù)核，不對外泄露），流程如下：1.身份核驗(yàn)：核對您及陪同人員的身份證件，確認(rèn)評估對象身份及居住信息；2.現(xiàn)場觀察：觀察您在居住環(huán)境中的自主活動情況（如進(jìn)食、穿衣、如廁、移動等），記錄居住場所的適老化設(shè)施（如扶手、防滑地墊）配置及安全狀況；3.詢問交流：與您及陪同人員溝通，了解疾病史、治療經(jīng)過、目前癥狀（如疼痛、失禁、行動限制程度）、日常護(hù)理需求（如是否需要協(xié)助進(jìn)食、翻身、清潔）及家庭照護(hù)資源（如家屬照護(hù)時間、是否聘請護(hù)工）；4.功能評估：使用《日常生活活動能力量表（ADL）》《認(rèn)知功能量表（MMSE）》等工具，通過現(xiàn)場測試（如從椅子站起、行走3米、自行穿脫上衣）及問答（如近期日期記憶、簡單計(jì)算）綜合評估失能程度；5.結(jié)果確認(rèn)：評估結(jié)束后，您或陪同人員可當(dāng)場簽署《評估記錄表》（對記錄內(nèi)容有異議的，可當(dāng)場提出復(fù)核）。四、特別提醒1.請如實(shí)提供個人健康信息及相關(guān)材料，若發(fā)現(xiàn)隱瞞病情、偽造病歷等行為，將取消本次評估資格，已享受待遇的將依法追回基金支付費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的追究法律責(zé)任；2.評估過程中請保持自然狀態(tài)，無需刻意配合或回避日?；顒樱ㄈ缭u估時可正常用餐、如廁，以便評估人員觀察真實(shí)能力）；3.若評估當(dāng)日您因突發(fā)疾病、住院治療等特殊情況無法配合，需提前24小時通過[服務(wù)熱線：XXXXXXXXXX]告知，我們將為您重新安排評估時間；4.評估結(jié)果將在完成現(xiàn)場評估后10個工作日內(nèi)，通過短信或電話通知您，若對結(jié)果有異議，可在收到通知后15個工作日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請。我們承諾，評估過程