醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案第一章總則1.1制定依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度（試行）》《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感染預(yù)防與控制工作的通知》等法律法規(guī)，以及本院《質(zhì)量與安全管理手冊》《醫(yī)院感染管理手冊》第6版。1.2適用范圍適用于本院所有院區(qū)、分院、醫(yī)聯(lián)體成員單位及外包服務(wù)公司；適用于門急診、住院部、ICU、手術(shù)室、血液透析中心、內(nèi)鏡中心、檢驗科、病理科、藥劑科、后勤保障部、第三方護工公司等所有可能產(chǎn)生醫(yī)院感染的部門與環(huán)節(jié)。1.3術(shù)語定義1.3.1醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生≥3例同種同源感染病例，或≥2例同種同源多重耐藥菌感染病例，或感染率顯著高于基線水平（P＜0.05）。1.3.2同種同源：經(jīng)分子生物學(xué)同源性分析，PFGE、MLST、WGS等相似度≥85%。1.3.3短時間：ICU、新生兒室、手術(shù)室等高風(fēng)險部門≤7天；普通病區(qū)≤14天；特殊病原體（如CRE、VRE、CRAB）≤30天。1.4工作原則“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早處置、早公開”；“邊調(diào)查、邊控制、邊治療、邊總結(jié)”；“科學(xué)循證、依法依規(guī)、屬地管理、分級負責(zé)”。第二章組織體系與職責(zé)2.1三級應(yīng)急組織2.1.1醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急指揮部（簡稱“院感指揮部”）總指揮：院長（法定代表人）副總指揮：主管醫(yī)療副院長、主管后勤副院長成員：醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、院感科主任、公共衛(wèi)生科主任、檢驗科主任、藥劑科主任、后勤保障部主任、信息科主任、安全保衛(wèi)部主任、宣傳科主任、法律顧問。職責(zé)：啟動與終止預(yù)案、資源調(diào)配、對外信息發(fā)布、配合衛(wèi)健行政部門調(diào)查。2.1.2現(xiàn)場處置工作組（MDT）組長：院感科主任副組長：ICU主任、微生物室負責(zé)人成員：病區(qū)主任、護士長、院感專職人員、臨床藥師、微生物檢驗師、保潔主管、設(shè)備維修工程師。職責(zé)：現(xiàn)場流調(diào)、病例定義、標本采集、隔離措施、消毒處置、初步報告撰寫。2.1.3科室感控小組組長：科室主任感控醫(yī)生：經(jīng)院感培訓(xùn)并考核合格的主治及以上醫(yī)師感控護士：經(jīng)省衛(wèi)健委院感崗位培訓(xùn)并持證的護士長或骨干護士職責(zé)：日常監(jiān)測、即時報告、落實隔離、資料收集、配合流調(diào)。2.2外部聯(lián)動區(qū)疾控中心：負責(zé)跨區(qū)域協(xié)查、病原體同源性比對、法定傳染病網(wǎng)絡(luò)直報；市衛(wèi)健委：負責(zé)事件定級、行政調(diào)查、行政處罰、信息通報；第三方檢測機構(gòu)：負責(zé)高通量測序、毒力基因與耐藥基因分析，12小時內(nèi)出具初步報告。第三章監(jiān)測與預(yù)警3.1日常監(jiān)測3.1.1院感實時監(jiān)測平臺（IRMS）數(shù)據(jù)來源：HIS、LIS、EMR、手衛(wèi)生依從性系統(tǒng)、抗菌藥物分級管理系統(tǒng)、環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)；預(yù)警閾值：①同病區(qū)同種病原體≥2例/72h；②手衛(wèi)生依從率＜70%連續(xù)3天；③抗菌藥物使用強度（DDDs）＞40且環(huán)比上升＞20%；④空氣培養(yǎng)菌落數(shù)＞4CFU/皿（直徑9cm，暴露15min）。觸發(fā)后0.5h內(nèi)短信推送院感專職人員、科主任、護士長。3.1.2微生物室“危急值”升級發(fā)現(xiàn)CRE、VRE、CRAB、MRSA等目標菌，30min內(nèi)電話通知臨床+院感科；若同病區(qū)≥2株，立即啟動“疑似暴發(fā)”流程。3.2主動篩查3.2.1高風(fēng)險科室入院24h內(nèi)完成鼻前庭、直腸、腋窩、傷口四部位拭子篩查；3.2.2神經(jīng)外科、燒傷科、移植科每周復(fù)篩1次；3.2.3標本統(tǒng)一使用Amies轉(zhuǎn)運管，4℃保存≤12h，PCR法檢測耐藥基因，陽性結(jié)果2h內(nèi)回報。3.3預(yù)警分級藍色預(yù)警（Ⅳ級）：疑似暴發(fā)，感染例數(shù)3例以下；黃色預(yù)警（Ⅲ級）：確認暴發(fā)，感染例數(shù)3—4例；橙色預(yù)警（Ⅱ級）：感染例數(shù)5—9例，或出現(xiàn)死亡病例1例；紅色預(yù)警（Ⅰ級）：感染例數(shù)≥10例，或死亡≥2例，或跨科室傳播。第四章報告流程4.1報告時限4.1.1科室感控醫(yī)生/護士發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)，立即（≤30min）口頭報告院感科；4.1.2院感科接報后1h內(nèi)完成初步核實，2h內(nèi)報告分管院長；4.1.3確認暴發(fā)后，院感科2h內(nèi)通過“國家醫(yī)院感染暴發(fā)信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)”上報，同時電話報告區(qū)疾控中心；4.1.4橙色及以上預(yù)警，院感科1h內(nèi)同步報告市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處。4.2報告內(nèi)容4.2.1初次報告（事件發(fā)生后2h）①事件名稱、發(fā)生科室、首例與末例時間、感染例數(shù)、疑似病原體、死亡例數(shù)；②已采取的控制措施（隔離、消毒、停藥、封控等）；③報告人、職務(wù)、聯(lián)系電話。4.2.2進程報告（每24h一次）新增病例、病原學(xué)結(jié)果、藥敏譜、分子分型、干預(yù)效果、調(diào)整措施。4.2.3結(jié)案報告（事件終止后24h）①事件概況：時間、地點、人群、發(fā)病率、罹患率、死亡率；②流行病學(xué)曲線、致病因素、傳播途徑、感染鏈；③病原體同源性分析結(jié)果；④控制措施及效果評價：續(xù)發(fā)病例數(shù)、感染率下降幅度、成本效益分析；⑤經(jīng)驗教訓(xùn)與改進建議。4.3報告路徑紙質(zhì)：一式三份，院感科、醫(yī)務(wù)部、區(qū)疾控中心各一份；電子：PDF加密上傳至“院感暴發(fā)共享盤”，權(quán)限僅開放指揮部成員；語音：使用醫(yī)院IP電話錄音系統(tǒng)，保留原始記錄≥3年。第五章現(xiàn)場處置5.1病例定義5.1.1確診病例：符合CDC醫(yī)院感染診斷標準+病原學(xué)同源性一致；5.1.2臨床診斷病例：癥狀體征+影像學(xué)+常規(guī)檢驗支持，但病原學(xué)未出或陰性；5.1.3疑似病例：流行病學(xué)關(guān)聯(lián)+發(fā)熱或白細胞升高+無法用其他原因解釋。5.2隔離措施5.2.1單間隔離：首選負壓病房，負壓梯度≥2.5Pa，每小時換氣≥12次；5.2.2集中同類隔離：若負壓病房不足，可同種病原體同病房，拉簾物理分隔，床距≥1.2m；5.2.3分組護理：固定護士、固定聽診器、固定治療車，護理順序“清潔→污染”，禁止交叉；5.2.4探視管理：取消探視，視頻替代；必須陪護者，持48h內(nèi)核酸陰性證明，穿戴一次性隔離衣、N95、手套、鞋套。5.3病原學(xué)檢測5.3.1標本量：每例病例至少采集血液、痰、尿、傷口、導(dǎo)管尖端各2份；5.3.2標本標識：雙條碼（患者腕帶+標本管），采樣時間精確到分鐘；5.3.3運輸：使用UN2814生物安全轉(zhuǎn)運箱，2h內(nèi)送達實驗室；5.3.4檢測流程：①常規(guī)培養(yǎng)+藥敏（VITEKMS，4—6h）；②碳青霉烯酶基因（blaKPC、blaNDM、blaIMP、blaVIM）PCR（1h）；③全基因組測序（NGS，12h內(nèi)完成拼接）；④同源性分析（SNP差異≤10個判定為同源）。5.4消毒與滅菌5.4.1環(huán)境消毒①病區(qū)封閉，終末消毒使用0.5%過氧乙酸或5000mg/L含氯消毒劑，物體表面噴灑至濕潤，作用30min；②地面使用洗地機+消毒劑二次拖地；③空氣使用3%過氧化氫霧化，20ml/m3，密閉120min后通風(fēng)；④復(fù)用醫(yī)療器械：壓力蒸汽滅菌132℃、4min，或低溫等離子滅菌；⑤織物：橘紅色水溶性袋封裝，單獨機洗，85℃、30min，加含氯消毒片（有效氯500mg/L）。5.4.2醫(yī)療廢物①分類：感染性廢物+損傷性廢物雙層黃色袋鵝頸結(jié)封口，貼“疑似暴發(fā)”紅色標識；②稱重：每袋≤3kg，電子秤記錄，數(shù)據(jù)上傳后勤系統(tǒng)；③暫存：專用冷藏柜≤24h，溫度2—8℃，防止腐敗產(chǎn)氣；④轉(zhuǎn)運：專人、專車、專線，稱重交接雙簽字，聯(lián)單保存≥3年。5.5抗菌藥物干預(yù)5.5.1立即停用所有經(jīng)驗性碳青霉烯類、三代頭孢、喹諾酮；5.5.2由抗菌藥物管理工作組（AMS）48h內(nèi)完成用藥點評，制定新方案；5.5.3對CRE感染首選頭孢他啶/阿維巴坦+替加環(huán)素聯(lián)合，劑量：頭孢他啶/阿維巴坦2.5gq8h，替加環(huán)素100mg首劑后50mgq12h；5.5.4每日評估療效，若72h無改善，啟動多學(xué)科會診（感染科、藥劑科、微生物室、ICU）。5.6風(fēng)險溝通5.6.1對內(nèi)：每12h召開一次多部門晨會，通報新增病例、防控措施；5.6.2對外：由宣傳科統(tǒng)一口徑，2h內(nèi)完成“告患者及家屬書”，張貼于病區(qū)入口；5.6.3輿情：監(jiān)測百度、微博、抖音關(guān)鍵詞“醫(yī)院+感染”，出現(xiàn)負面熱搜＞50條/小時，立即啟動危機公關(guān)，30min內(nèi)發(fā)布權(quán)威聲明。第六章應(yīng)急終止與評估6.1終止標準①末例病例發(fā)病后最長潛伏期（CRE為14天）無新發(fā)病例；②環(huán)境復(fù)測：物體表面、手、空氣標本連續(xù)2次（間隔24h）陰性；③同源性監(jiān)測：新篩查標本無同源菌株；④指揮部綜合評估，報區(qū)衛(wèi)健委批準。6.2總結(jié)評估6.2.1事件復(fù)盤會：終止后3天內(nèi)召開，參加人員≥20人，含一線護士、保潔、護工；6.2.2評估指標：①感染罹患率=（新發(fā)病例/同期住院人數(shù)）×100%；②續(xù)發(fā)率=（指示病例后二代病例/暴露人數(shù)）×100%；③控制時間：從確認暴發(fā)到末例病例間隔；④經(jīng)濟成本：直接成本（消毒、隔離、檢測）+間接成本（停手術(shù)、床位關(guān)閉）；⑤滿意度：患者投訴率、員工焦慮評分（SAS量表）。6.2.3改進清單：①修訂制度：如ICU探視制度由“限時”改為“禁止”；②強化培訓(xùn)：CRE防控專項培訓(xùn)覆蓋率100%，考核合格率≥90%；③設(shè)備升級：負壓病房增加4間，投資預(yù)算480萬元；④信息化：手衛(wèi)生系統(tǒng)與門禁聯(lián)動，不洗手無法開門。第七章培訓(xùn)與演練7.1培訓(xùn)7.1.1新員工入職8學(xué)時，含CRE防控、針刺傷處置、職業(yè)暴露保險理賠流程；7.1.2在職人員每年復(fù)訓(xùn)4學(xué)時，線上+線下，使用“感控工作間”APP掃碼簽到；7.1.3第三方公司（保潔、電梯、護工）每季度1次，由后勤保障部考核，不合格者暫停合同。7.2演練7.2.1桌面推演：每半年1次，模擬“ICU出現(xiàn)5例CRAB”場景，使用PowerPoint+Zoom在線答題；7.2.2實戰(zhàn)演練：每年1次，隨機抽取科室，不提前通知，真實封控病區(qū)4h，演練評分表100分，＜85分視為失敗，重新演練；7.2.3演練評估：使用“演練效果評價表”（共20項），包括“標本運輸時間≤30min”等硬指標，現(xiàn)場打分，簽字確認。第八章獎懲與法律責(zé)任8.1獎勵對及時報告、有效處置、避免重大事件的有功人員，給予：①個人：通報表揚+獎金5000—20000元+職稱評審加3分；②集體：科室年度質(zhì)量獎加分10分，優(yōu)先推薦市級重點專科。8.2處罰8.2.1遲報、漏報、瞞報：①＞2h且≤6h，扣科室質(zhì)量分5分，科主任誡勉談話；②＞6h且≤12h，全院通報，科主任停職檢查1個月，取消當(dāng)年評優(yōu)；③＞12h或造成院外傳播，移交市衛(wèi)健委行政處罰，個人吊銷執(zhí)業(yè)證書，構(gòu)成犯罪的移送公安機關(guān)。8.2.2違反隔離措施：①未穿隔離衣進入病區(qū)，扣獎金1000元/次；②私自將隔離患者轉(zhuǎn)運出病區(qū)，停崗培訓(xùn)3個月，記入人事檔案。第九章附表與附件（節(jié)選）附表1：醫(yī)院感染暴發(fā)報告表（首次/進程/結(jié)案）附表2：環(huán)境微生物復(fù)測記錄表附表3：抗菌藥物干預(yù)醫(yī)囑更改單附表4：職業(yè)暴露登記表附表5：演練效果評價表附件A：CRE防控SOP圖解（含穿脫隔離衣八步圖）附件B：過氧化氫霧化消毒機操作視頻二維碼附件C：院感暴發(fā)英文縮寫對照表第十章案例復(fù)盤（2023年ICUCRE真實記錄）10.1事件經(jīng)過2023年8月3日—8月18日，綜合ICU發(fā)生7例CRE血流感染，罹患率7/120（5.8%），死亡2例，病死率28.6%。首例為車禍多發(fā)傷患者，8月3日入院，8月6日發(fā)熱，8月7日血培養(yǎng)檢出CRE（blaNDM1）。末例為腦出血術(shù)后患者，8月18日發(fā)病。10.2調(diào)查方法使用WGS，SNP差異3—7個，確認為同源；通過病例對照研究，發(fā)現(xiàn)“床單位使用同一臺便攜式X光機”為唯一顯著危險因素（OR=12.5，95%CI：2.9—54.3）。10.3控制措施①立即封控ICU，停止新收患者；②將7例病例全部轉(zhuǎn)入負壓單間