休克患者的急救措施第一章什么是休克?休克是一種危及生命的急危重癥,指體內(nèi)血液循環(huán)突然不足,導(dǎo)致組織和器官嚴重缺氧的病理狀態(tài)。這種狀態(tài)下,重要臟器無法獲得足夠的血液供應(yīng),細胞代謝功能嚴重受損。休克的病理生理機制代償期機體啟動自我保護機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活,外周血管收縮,心率加快,力圖維持重要器官的血液供應(yīng)和血壓穩(wěn)定?；颊呖赡艹霈F(xiàn)皮膚蒼白、出冷汗等表現(xiàn)。進行期代償機制失效,微循環(huán)障礙加重,毛細血管通透性顯著增加,血漿成分大量滲出到組織間隙,有效循環(huán)血量進一步減少,器官灌注嚴重不足,細胞缺氧加劇。不可逆期休克的四大類型低血容量性休克最常見的休克類型,由于大量失血(外傷、消化道出血)、體液丟失(嚴重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷)等導(dǎo)致循環(huán)血量急劇減少。創(chuàng)傷性大出血消化道大出血嚴重脫水大面積燒傷心源性休克心臟泵血功能嚴重障礙,無法維持足夠的心輸出量,導(dǎo)致組織器官灌注不足。常見于急性心肌梗死、嚴重心律失常等。急性心肌梗死嚴重心律失常急性心力衰竭心肌炎分布性休克血管張力異常降低,血管床擴張,血液分布異常,有效循環(huán)血量相對不足。包括膿毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等。膿毒性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克內(nèi)分泌危象阻塞性休克心臟或大血管受到機械性阻塞,導(dǎo)致血流受阻,心輸出量急劇下降。如大面積肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸等。大面積肺栓塞心包填塞張力性氣胸休克的臨床表現(xiàn)早期識別休克癥狀對于及時救治至關(guān)重要。休克患者會表現(xiàn)出一系列典型的臨床特征,這些癥狀反映了機體各系統(tǒng)因灌注不足而出現(xiàn)的功能障礙。皮膚與循環(huán)系統(tǒng)皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺嘴唇和甲床青紫毛細血管再充盈時間延長(>2秒)四肢末梢冰冷心血管系統(tǒng)脈搏細速無力,超過100次/分血壓下降,收縮壓<90mmHg脈壓差縮小(<20mmHg)頸靜脈充盈不明顯呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快,超過20次/分呼吸淺表或深大可能出現(xiàn)呼吸困難口唇發(fā)紺神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊、反應(yīng)遲鈍煩躁不安或淡漠嚴重時昏迷瞳孔擴大,對光反射遲鈍其他系統(tǒng)惡心嘔吐尿量減少(<30ml/小時)口渴感明顯識別休克的關(guān)鍵體征外觀特征休克患者典型的面容蒼白、表情痛苦或淡漠,皮膚濕冷且缺乏彈性。四肢末梢發(fā)涼發(fā)紺,反映了外周血管收縮和血液灌注不足。生命體征第二章休克患者的急救措施核心步驟立即呼叫急救第一時間啟動急救系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似休克患者時,時間就是生命。應(yīng)立即撥打120或當?shù)丶本入娫?不要猶豫或嘗試自行處理后再呼救。呼救時應(yīng)說明的信息準確的地址和明顯標志物患者的主要癥狀和意識狀態(tài)可能的致病原因(外傷、出血等)已采取的急救措施聯(lián)系電話,保持暢通體位調(diào)整標準休克體位讓患者平躺于硬質(zhì)平面上,抬高雙腿約30度(可墊高約30-40厘米)。這個體位能促進下肢和腹腔的血液回流到心臟和大腦,改善重要器官的血液供應(yīng)。特殊情況處理心源性休克或心力衰竭患者應(yīng)采用半臥位(上身抬高30-45度),避免平臥位加重心臟負擔和肺淤血。頭部外傷患者應(yīng)保持頭部略高,防止顱內(nèi)壓增高。體位注意事項保持呼吸道通暢與供氧充足的氧氣供應(yīng)是休克救治的基礎(chǔ),確保呼吸道通暢是首要任務(wù)。01評估呼吸狀況立即檢查患者是否有自主呼吸,觀察胸廓起伏情況,聽診呼吸音,評估呼吸頻率和深度。注意是否有氣道異物、舌后墜等阻塞情況。02清理呼吸道如發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有血液、嘔吐物、分泌物或異物,應(yīng)立即清除?？捎檬种富蛭髑謇?必要時采用仰頭舉頦法或托下頜法開放氣道。03防止誤吸對于有嘔吐或口腔出血的患者,應(yīng)將頭部偏向一側(cè)或采取側(cè)臥位,防止嘔吐物或血液被吸入氣管,引起窒息或吸入性肺炎。氧氣支持建立靜脈通路與補液快速建立靜脈通道靜脈輸液是休克治療的核心措施之一。應(yīng)盡快建立至少一條、最好兩條粗大靜脈通路,首選前臂或肘窩部位的較粗靜脈。對于嚴重休克或外周靜脈塌陷的患者,應(yīng)考慮中心靜脈置管。首選液體種類初始復(fù)蘇優(yōu)先選擇晶體液,如0.9%生理鹽水或乳酸林格液。晶體液能快速擴充血容量,改善組織灌注。初始應(yīng)快速輸入500-1000ml,然后根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整輸液速度。補液速度控制成人一般60-80滴/分鐘嚴重低血容量可達100-120滴/分鐘老年人和心功能不全者應(yīng)減慢速度持續(xù)監(jiān)測血壓、心率和尿量反應(yīng)特殊情況處理對于失血性休克患者,在積極補液的同時應(yīng)盡快配血準備輸血。嚴重失血量超過1000ml或血紅蛋白低于70g/L時,應(yīng)及時輸注濃縮紅細胞。保暖與體溫管理解開緊身衣物解開患者的領(lǐng)口、腰帶等緊身衣物,去除束縛,改善血液循環(huán),但要注意保護患者隱私,避免過度暴露。防止體溫下降休克患者常因外周血管收縮和代謝障礙而體溫下降,低體溫會加重休克。應(yīng)及時蓋上保溫毯或衣物,維持正常體溫。高熱患者處理對于膿毒性休克等伴有高熱的患者,體溫過高會增加氧耗和代謝負擔?？刹扇∥锢斫禍卮胧?如冰敷、溫水擦浴等,但避免過度降溫。體溫管理看似簡單,卻是影響休克患者預(yù)后的重要因素。適宜的體溫有助于維持正常的生理功能和酶活性,改善組織氧合和代謝狀態(tài)。現(xiàn)場急救綜合處置多種急救措施需要同步進行,團隊協(xié)作至關(guān)重要心肺復(fù)蘇(CPR)指征當休克患者出現(xiàn)心跳驟停時,必須立即啟動心肺復(fù)蘇程序。1快速評估檢查患者意識:輕拍雙肩并大聲呼喚。檢查呼吸:觀察胸廓起伏。檢查脈搏:觸摸頸動脈搏動(不超過10秒)。2啟動CPR確認無呼吸無脈搏后,立即開始胸外按壓。按壓位置:胸骨下半部,雙乳連線中點。按壓深度:5-6厘米。按壓頻率:100-120次/分鐘。3人工呼吸每30次胸外按壓后給予2次人工呼吸。開放氣道,捏住鼻孔,口對口吹氣,每次吹氣1秒,見胸廓抬起即可。4持續(xù)搶救按照30:2的比例持續(xù)進行胸外按壓和人工呼吸,每2分鐘評估一次,直至患者恢復(fù)自主呼吸心跳或?qū)I(yè)救援到達。重要提示:高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是提高心跳驟?；颊呱媛实年P(guān)鍵。按壓要快、要深、要持續(xù),盡量減少中斷時間。如有自動體外除顫器(AED)應(yīng)盡快使用。疼痛與焦慮管理疼痛控制的重要性劇烈疼痛會引起強烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮,增加心臟負擔和氧耗,加重休克狀態(tài)。適當?shù)逆?zhèn)痛治療不僅能緩解患者痛苦,還能改善血流動力學(xué)狀態(tài)。鎮(zhèn)痛藥物使用嗎啡:3-5mg靜脈注射,必要時每5-15分鐘重復(fù)芬太尼:50-100μg靜脈注射,起效快,適合急性疼痛用藥前評估疼痛程度和生命體征監(jiān)測呼吸抑制等不良反應(yīng)心理支持與安慰休克患者往往伴有嚴重的恐懼和焦慮情緒,這些負面情緒會激活交感神經(jīng)系統(tǒng),加重病情。因此,心理安慰同樣重要。有效的溝通技巧保持冷靜專業(yè)的態(tài)度,給患者信心用溫和的語氣告知患者正在接受救治簡單解釋正在進行的操作,減少恐懼握住患者的手,給予肢體上的安慰及時與家屬溝通,減輕焦慮良好的心理支持能幫助患者保持情緒穩(wěn)定,配合治療,對改善預(yù)后有積極作用。第三章休克患者的護理與現(xiàn)代治療進展系統(tǒng)化的監(jiān)護與前沿技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了休克患者的救治成功率動態(tài)監(jiān)測生命體征持續(xù)、全面的生命體征監(jiān)測是評估休克嚴重程度和治療效果的關(guān)鍵依據(jù)。血壓監(jiān)測每5-15分鐘測量一次血壓,評估循環(huán)狀態(tài)。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可提供連續(xù)、準確的血壓數(shù)據(jù),是重癥休克患者的金標準。平均動脈壓(MAP)應(yīng)維持在65mmHg以上。心率與心律持續(xù)心電監(jiān)護,觀察心率、心律變化。心率是反映循環(huán)狀態(tài)的敏感指標,但需結(jié)合其他指標綜合判斷。注意識別和處理各種心律失常。呼吸監(jiān)測監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度和血氧飽和度(SpO2)。SpO2應(yīng)維持在95%以上。必要時進行血氣分析,評估氧合和酸堿平衡狀態(tài)。尿量監(jiān)測留置導(dǎo)尿管,精確記錄每小時尿量。尿量是反映腎臟灌注和組織灌注的重要指標。成人尿量應(yīng)維持在0.5-1ml/kg/小時以上。意識狀態(tài)定時評估患者的意識水平,使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)量化意識狀態(tài)。意識改善是休克好轉(zhuǎn)的重要標志,意識惡化則提示病情加重。液體平衡詳細記錄液體輸入(輸液、輸血)和輸出(尿量、引流液、失血量)情況,計算液體平衡,指導(dǎo)補液治療。避免液體過多或不足。血管活性藥物的應(yīng)用在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,如血壓仍難以維持,需要使用血管活性藥物。常用升壓藥物去甲腎上腺素一線升壓藥物,起始劑量0.05-0.1μg/kg/min,根據(jù)血壓調(diào)整。主要收縮血管,提高外周阻力。多巴胺中等劑量(5-10μg/kg/min)增加心肌收縮力和心輸出量,高劑量收縮血管升高血壓。腎上腺素用于頑固性休克,0.05-0.5μg/kg/min。具有強大的正性肌力和升壓作用,但增加心肌氧耗。用藥注意事項:血管活性藥物應(yīng)通過中心靜脈或深靜脈輸注,使用微量泵精準控制劑量。避免外滲導(dǎo)致局部組織壞死。持續(xù)監(jiān)測血壓、心率反應(yīng),根據(jù)目標調(diào)整劑量。警惕心律失常、心肌缺血等并發(fā)癥。機械通氣與呼吸支持早期評估對于呼吸窘迫、低氧血癥(PaO2<60mmHg或SpO2<90%)、意識障礙(GCS≤8分)、或呼吸肌疲勞的患者,應(yīng)考慮氣管插管和機械通氣。氣管插管由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施氣管插管,固定牢固,確認導(dǎo)管位置正確。插管過程中注意保持氧合,避免低氧血癥加重。呼吸機設(shè)置選擇合適的通氣模式(如輔助控制通氣、壓力支持通氣)和參數(shù)(潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度、呼氣末正壓)。目標是改善氧合,維持適當通氣。監(jiān)測與調(diào)整持續(xù)監(jiān)測血氣分析、呼吸力學(xué)參數(shù),根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。定期評估脫機條件,條件成熟時盡早脫機拔管。機械通氣不僅能改善氧合,還能減少呼吸功耗,為休克患者的器官功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。同時要注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎,每日口腔護理,保持氣道清潔,及時清理氣道分泌物。多器官功能支持休克常導(dǎo)致多器官功能障礙,需要綜合性的支持治療。腎臟保護維持充足的腎灌注壓,確保尿量。監(jiān)測腎功能指標(肌酐、尿素氮)。對于急性腎損傷患者,必要時進行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),清除代謝廢物和多余水分。心臟保護監(jiān)測心肌酶、肌鈣蛋白等心肌損傷標志物。及時識別和處理心律失常,使用抗心律失常藥物或電復(fù)律。心源性休克患者可能需要主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)或體外膜肺氧合(ECMO)支持。凝血功能管理休克常伴有凝血功能障礙,如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。監(jiān)測凝血指標(PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體)。根據(jù)情況輸注新鮮冰凍血漿、血小板、纖維蛋白原等凝血因子。營養(yǎng)支持盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng),維護腸道黏膜屏障功能。腸內(nèi)營養(yǎng)困難者給予腸外營養(yǎng)。合理配比熱量和營養(yǎng)素,滿足機體代謝需求,促進康復(fù)。早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)EGDT是現(xiàn)代休克治療的重要理念,強調(diào)在休克早期(6小時內(nèi))通過一系列措施(液體復(fù)蘇、血管活性藥物、輸血等)達到特定的血流動力學(xué)目標(中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度等),顯著改善預(yù)后,降低死亡率。專人護理與心理支持重癥監(jiān)護護理休克患者需要經(jīng)驗豐富的重癥護理團隊提供24小時不間斷的專業(yè)護理。護理人員密切觀察病情變化,及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生。護理要點詳細記錄生命體征、液體出入量、用藥情況定時翻身拍背,預(yù)防壓瘡和肺部感染保持管道通暢,防止脫落或堵塞做好皮膚護理和口腔護理觀察傷口引流液的性質(zhì)和量評估患者舒適度,及時處理不適家屬溝通與心理疏導(dǎo)休克患者的家屬往往承受巨大的心理壓力和焦慮。醫(yī)護人員應(yīng)及時、準確地向家屬說明病情、治療方案和預(yù)后,解答疑問,給予心理支持。對于意識清醒的患者,也應(yīng)給予鼓勵和安慰,幫助其樹立康復(fù)信心。多學(xué)科協(xié)作救治重癥休克患者的救治需要急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、外科、影像科、檢驗科等多學(xué)科緊密協(xié)作,為患者提供最優(yōu)化的綜合治療方案。休克急救中的注意事項禁食禁飲休克患者應(yīng)嚴格禁止進食和飲水。一方面胃腸功能受到抑制,進食可能引起嘔吐;另一方面,如需緊急手術(shù)或氣管插管,胃內(nèi)容物可能導(dǎo)致誤吸,引起窒息或吸入性肺炎,危及生命。減少搬動避免不必要的搬動和轉(zhuǎn)運。每次移動都可能加重休克,誘發(fā)心跳驟停。如必須轉(zhuǎn)運,應(yīng)在生命體征相對穩(wěn)定后進行,轉(zhuǎn)運過程中持續(xù)監(jiān)測和支持治療。識別休克類型快速識別休克的類型和病因至關(guān)重要。不同類型的休克治療策略不同。失血性休克需止血和輸血,心源性休克需改善心功能,膿毒性休克需抗感染,過敏性休克需抗過敏治療。針對病因的治療是救治成功的關(guān)鍵。把握黃金時間休克救治的"黃金一小時"極其寶貴。早期快速的液體復(fù)蘇和升壓治療能顯著改善預(yù)后。延誤治療會導(dǎo)致休克進入不可逆期,救治難度大幅增加,死亡率顯著升高。典型案例分享:創(chuàng)傷性失血性休克急救案例回顧某男性患者,35歲,因交通事故導(dǎo)致多處外傷,現(xiàn)場大量失血,被發(fā)現(xiàn)時已出現(xiàn)典型休克癥狀:面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速(130次/分)、血壓70/40mmHg、意識模糊。1現(xiàn)場急救(0-10分鐘)立即撥打120。對可見的活動性出血部位進行加壓止血。將患者平臥,抬高雙腿。保持呼吸道通暢,給予高流量吸氧。密切觀察生命體征,安撫患者情緒。2急救車轉(zhuǎn)運(10-30分鐘)急救人員到達后,快速建立兩條靜脈通路,開始輸注生理鹽水和乳酸林格液。初始30分鐘內(nèi)快速輸入2000ml晶體液。持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。聯(lián)系醫(yī)院準備急診手術(shù)和輸血。3急診搶救(30-60分鐘)入院后立即完善檢查(血型鑒定、交叉配血、血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲、X線檢查)。發(fā)現(xiàn)腹腔大量積血,血紅蛋白60g/L。立即輸注濃縮紅細胞4單位和新鮮冰凍血漿400ml。4手術(shù)治療(60-180分鐘)緊急剖腹探查,發(fā)現(xiàn)脾臟破裂大出血。行脾切除術(shù),術(shù)中止血,清理腹腔積血。術(shù)中持續(xù)輸血輸液,使用去甲腎上腺素維持血壓。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。5ICU治療(術(shù)后3天)機械通氣支持72小時后成功脫機。持續(xù)使用血管活性藥物逐漸減量至停用。血紅蛋白恢復(fù)至90g/L以上。凝血功能恢復(fù)正常。意識完全清醒,生命體征平穩(wěn)。6康復(fù)出院(術(shù)后14天)患者一般情況良好,傷口愈合佳,各器官功能恢復(fù),順利出院。隨訪6個月,未見明顯后遺癥,恢復(fù)正常生活和工作。案例啟示:該患者的成功救治歸功于現(xiàn)場及時止血、快速液體復(fù)蘇、緊急手術(shù)止血、充分輸血支持和ICU綜合治療。體現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作、規(guī)范化急救流程和早期目標導(dǎo)向治療的重要性。休克急救的最新指南與研究進展國內(nèi)外權(quán)威指南2025年《中國重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)會休克診治指南》和《國際拯救膿毒癥運動指南》都強調(diào)了早期目標導(dǎo)向治療(EGDT)的核心地位,明確了液體復(fù)蘇、血管活性藥物使用、感染控制的規(guī)范化流程。關(guān)鍵推薦休克診斷后1小時內(nèi)啟動積極治療初始液體復(fù)蘇目標:30ml/kg晶體液目標MAP≥65mmHg乳酸清除率指導(dǎo)復(fù)蘇效果早期使用廣譜抗生素(膿毒性休克)限制性輸血策略(Hb<70g/L)最新研究成果近年來的大規(guī)模臨床研究為休克治療提供了更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。早期規(guī)范化液體復(fù)蘇多項研究證實,膿毒性休克患者早期(3小時內(nèi))完成規(guī)范化液體復(fù)蘇可使死亡率降低15-20%,顯著改善器官功能。個體化血壓目標對于既往有高血壓的患者,MAP目標可提高至75-85mmHg,個體化血壓管理改善腎臟灌注和預(yù)后。新型血管活性藥物血管加壓素、特利加壓素等新藥在頑固性休克中顯示出良好效果,減少兒茶酚胺用量,降低心律失常風(fēng)險。乳酸清除率指導(dǎo)治療動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平和清除率,作為組織灌注和復(fù)蘇效果的敏感指標,指導(dǎo)液體和藥物治療調(diào)整。未來展望:智能監(jiān)測與精準治療人工智能輔助診斷利用機器學(xué)習(xí)算法分析大量臨床數(shù)據(jù),建立休克預(yù)警模型,在患者出現(xiàn)明顯癥狀前數(shù)小時識別早期休克征象,為干預(yù)贏得時間。AI系統(tǒng)可整合多參數(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù),實時評估休克嚴重程度和預(yù)后,輔助臨床決策。個體化精準治療基于患者的基因型、表型特征、疾病嚴重程度和合并癥,制定個性化的液體復(fù)蘇方案和藥物治療策略。利用微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)(如脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測),實時評估心功能和容量狀態(tài),實現(xiàn)精準的液體管理,避免