細(xì)菌感染傷寒菌痢學(xué)習(xí)目標(biāo)傷寒第一頁124傷寒常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施傷寒流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理要點傷寒的健康指導(dǎo)傷寒病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理掌握理解了解中醫(yī)、西醫(yī)對傷寒的命名西醫(yī)：傷寒（typhoidfever，“腸熱癥”、“腸傷寒”）中醫(yī)：廣義傷寒是一切外感熱病(感染性疾病)的總稱。狹義傷寒是外感風(fēng)寒之邪而發(fā)的疾病。

西醫(yī)的“傷寒”屬中醫(yī)“濕溫”的范疇。

3概述傷寒第二頁醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》概述傷寒第二頁傷寒是由傷寒桿菌引起的急性細(xì)菌性傳染病。傷寒有哪些基本的要點傷寒

是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病主要病變部位

回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理變化全身單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性反應(yīng)臨床特征

持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、特殊的中毒癥狀、粒細(xì)胞減少。主要并發(fā)癥

腸出血腸穿孔概述傷寒第二頁周身鞭毛（↓），負(fù)染，*22500傷寒沙門菌的電鏡觀察沙門氏菌屬D群G-短桿狀，2～3μm×0.6～1μm有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌主要致病因素為內(nèi)毒素

傷寒桿菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強(qiáng)：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。病原學(xué)傷寒第二頁對外界抵抗力較強(qiáng)：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。病原學(xué)傷寒第二頁病原學(xué)傷寒第二頁主要抗原有：（1）菌體“0”抗原誘生相應(yīng)“O”抗體（2）鞭毛“H”抗原誘生相應(yīng)“H”抗體（3）表面“Vi”抗原誘生相應(yīng)“Vi”抗體以凝集反應(yīng)檢測血清標(biāo)本中的“O”與“H”抗體，即肥達(dá)反應(yīng)，有助于本病的臨床診斷Vi抗體的效價低，有助于發(fā)現(xiàn)傷寒慢性帶菌者病原學(xué)傷寒第二頁傷寒瑪麗

瑪麗·梅隆，因傷寒桿菌而出名，生于1869年9月23日，15歲時移居到美國尋找幸福生活，她在紐約找到了一份廚師的工作。她曾得過傷寒病，但隨后很快就恢復(fù)了健康。在當(dāng)時醫(yī)學(xué)非常不發(fā)達(dá)的20世紀(jì)初，瑪麗·梅隆一直“健健康康”地生活。但是“怪事”發(fā)生了，她到哪家給人做飯，哪家就有人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了8個東家，被她傳染而得病的人達(dá)到50多人，也有記載稱有200多人。流行病學(xué)傷寒第二頁

傷寒瑪麗的悲慘遭遇紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位廚娘傳播的傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個孤島上長達(dá)20多年，直到她在65歲時得中風(fēng)死去。流行病學(xué)傷寒第二頁當(dāng)時美國《紐約美國人報》報道“傷寒瑪麗”的插圖傳染源傳播途徑人群易感性流行特征病人與帶菌者（潛伏期開始不久則排菌，病后2～4周達(dá)高峰）。14流行病學(xué)傷寒第二頁病人與帶菌者病人：病程中均有傳染性，2-4周傳染性最強(qiáng)。帶菌者：潛伏期帶菌者：在潛伏期排菌暫時性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以內(nèi)慢性帶菌者：持續(xù)排菌3個月以上慢性帶菌者是本病不斷傳播和流行的主要傳染源，有重要的流行病學(xué)意義。流行病學(xué)傷寒第二頁。傳染源傳播途徑人群易感性流行特征16流行病學(xué)傷寒第二頁糞-口途徑水和食物污染是暴發(fā)流行的主要原因散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多蒼蠅和蟑螂機(jī)械性攜帶傷寒桿菌傳染源傳播途徑人群易感性流行特征普遍易感病后有較穩(wěn)固免疫力與副傷寒無交叉免疫。17流行病學(xué)傷寒第二頁傳染源傳播途徑人群易感性流行特征18流行病學(xué)傷寒第二頁地區(qū)性：世界各地均有傷寒病發(fā)生，以熱帶、亞熱帶地區(qū)多見季節(jié)性：四季均可發(fā)病，夏秋季最多年齡：兒童和青壯年居多胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖原發(fā)性菌血癥

第二次菌血癥（第1-2周）大部分被消滅H+OH-胸導(dǎo)管潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原

（IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)---潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌腸穿孔網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

WBC＋EOS肝脾大膽囊

相對緩脈發(fā)熱壞死，潰瘍腸出血回腸淋巴結(jié)菌血癥

傳播皮疹病理解剖傷寒第二頁發(fā)病機(jī)理簡述內(nèi)毒素是主要致病物質(zhì)病理特點不同階段的病理特點及其與臨床聯(lián)系。內(nèi)毒素是重要的致病因素,通過刺激單核-吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱原而引起持續(xù)發(fā)熱。全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)最具特征的病變部位：回腸下段的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴結(jié)。21病理解剖傷寒第二頁22潛伏期3～60d一般10～14d。臨床分型輕型典型（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型臨床分期初期極期緩解期恢復(fù)期并發(fā)癥腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等臨床表現(xiàn)傷寒第二頁典型病例臨床分期：一初期：病程第1周。起病緩慢，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，梯形上升。全身中毒表現(xiàn)二極期：病程第2-3周，易出現(xiàn)腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。三緩解期：病程第3-4周，體溫波動，逐步下降，食欲漸好，腹脹逐漸消失，腫大的脾臟開始回縮，仍有可能出現(xiàn)出血或腸穿孔。四恢復(fù)期：病程第5周，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，通常在1個月左右完全康復(fù)持續(xù)高熱消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)特殊中毒癥狀相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大臨床表現(xiàn)傷寒第二頁發(fā)熱：稽留熱，發(fā)熱持續(xù)10—14d。消化系統(tǒng)癥狀：腹部隱痛（右下腹），便秘或腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：與病情嚴(yán)重程度成正比，表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、譫妄、昏迷循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或有重脈，如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不顯。皮疹：玫瑰疹，病程7～14d，多見于胸腹部。肝脾腫大：可并發(fā)中毒性肝炎。腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥較多在本期出現(xiàn)。極期傷寒第二頁

臨床特征：

熱——稽留高熱 緩——相對緩脈

淡——表情淡漠 疹——玫瑰疹

腫——肝脾腫大 低——WBC不高或減少

毒——毒血癥狀

極期傷寒第二頁

玫瑰疹（rosespots）

——7~14

day

——淡紅色

——充血疹

——小斑丘疹

——胸、腹及肩

——2～4mm

——持續(xù)2～4day

——7～10個臨床表現(xiàn)傷寒第二頁玫瑰疹急危重，預(yù)后差，罕見。其他類型

輕型暴發(fā)型遷延型逍遙型多見于早期應(yīng)用抗生素、注射過傷寒疫苗者及小兒。常見于老年、免疫力低下或血吸蟲病患者，病情可長達(dá)數(shù)月。無明顯癥狀，常因出現(xiàn)腸道并發(fā)癥而首次就診。32

全身毒血癥狀輕；病程短，1~2周恢復(fù)；癥狀不典型，易于誤診、漏診。

見于病前曾作傷寒菌苗注射；病初應(yīng)用過有效抗生素；年幼兒童稍多見。輕型臨床表現(xiàn)傷寒第二頁起病急；毒血癥狀重：高熱或體溫不升。并發(fā)癥多而重：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹顯著病死率高暴發(fā)型臨床表現(xiàn)傷寒第二頁毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診逍遙型遷延型病程遷延5周～數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功能低下者。臨床表現(xiàn)傷寒第二頁小兒傷寒的特點老年人傷寒的特點發(fā)熱不高，癥狀不典型恢復(fù)慢，病程長易并發(fā)肺炎心衰，病死率高起病較急弛張熱型較多胃腸道癥狀明顯并肺炎者多，腸道并發(fā)癥少肝脾腫大常見白細(xì)胞常不降低36臨床表現(xiàn)傷寒第二頁復(fù)發(fā)與再燃的概念復(fù)發(fā)再燃熱退后1～3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。主要因病灶中的傷寒桿菌再繁殖而侵入血流所致。體溫尚未正常而又復(fù)升，與菌血癥未被完全控制有關(guān)。37臨床表現(xiàn)傷寒第二頁腸出血腸穿孔支氣管炎及肺炎中毒性肝炎中毒性心肌炎溶血尿毒綜合征其它是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥！注意：腸出血發(fā)生的時間及臨床表現(xiàn)。38并發(fā)癥傷寒第二頁腸出血腸穿孔支氣管炎及肺炎中毒性肝炎中毒性心肌炎溶血尿毒綜合征其它是最嚴(yán)重的并發(fā)癥！注意：發(fā)生的時間及臨床表現(xiàn)。39并發(fā)癥傷寒第二頁一般檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分子生物學(xué)診斷方法實驗室檢查

傷寒第二頁血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效PLT正?；蛏缘湍虺Ｒ?guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗陽性骨髓涂片：傷寒細(xì)胞一般檢查

傷寒第二頁血培養(yǎng)：最常用的確診傷寒的依據(jù)，1-2周陽性率最高骨髓培養(yǎng)：陽性率高，受抗菌藥物影響小糞便培養(yǎng)：3-4周陽性率最高尿培養(yǎng)：3-4周陽性率25%玫瑰疹刮取物培養(yǎng)或活檢切片：不作為常規(guī)十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少應(yīng)用。但可用于帶菌者的診斷與療效評價細(xì)菌學(xué)檢查

傷寒第二頁血培養(yǎng)（最常用，第1-2周陽性率高）骨髓培養(yǎng)（陽性率最高）尿培養(yǎng)（早期陽性率不高）糞便培養(yǎng)（注意陽性不一定能確診！肥達(dá)(Widal)反應(yīng)（傷寒血清凝集試驗）傷寒沙門菌“O”與“H”抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5種抗原，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷價值。對未經(jīng)免疫者，“O”抗體的凝集效價在1／80及“H”抗體在1／160或以上時，可確定為陽性，有輔助診斷價值。通過每5～7日復(fù)檢1次，觀察效價動態(tài)改變，若逐漸上升，價值較大免疫學(xué)檢查傷寒第二頁需要了解的基本概念屬于何種試驗？——血清凝集試驗用什么作抗原？——用傷寒桿菌菌體抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）分別作為已知抗原，即O、H、A、B、C共五種抗原。檢測什么？——檢測病人血清中相應(yīng)的抗體。44實驗室檢查

傷寒第二頁一、血象二、病原菌培養(yǎng)三、肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果判斷應(yīng)注意的事項陽性最早出現(xiàn)的時間（第7天）、高峰時間（4～6周）、維持時間（數(shù)月以上）“O”≥1：80、“H”≥1：160有診斷價值僅“O”升高，“H”不升（發(fā)病早期）僅“H”升高，“O”不升（曾患傷寒或接種）O抗原為傷寒和副傷寒甲、乙的共同抗原有少數(shù)假陰性假陽性45實驗室檢查

傷寒第二頁一、血象二、病原菌培養(yǎng)三、肥達(dá)反應(yīng)Vi抗體的意義：主要用于傷寒帶菌者的調(diào)查（醫(yī)院日常開展的肥達(dá)試驗不包括此項）46實驗室檢查

傷寒第二頁一、血象二、病原菌培養(yǎng)三、肥達(dá)反應(yīng)菌體抗原凝集試驗鞭毛抗原凝集試驗.

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GeorgesWidalwhodescribedthe‘Widalagglutinationreaction’ofthebloodin1896.1896年GeorgesWidal首次報道傷寒血清凝集反應(yīng)（肥達(dá)反應(yīng)）49應(yīng)用傷寒沙門菌的“O”與“H”抗原，副傷寒菌甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”，通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。1周左右出現(xiàn)抗體，3～4周陽性率可達(dá)70%?！癘”抗體≥1:80，“H”或其他鞭毛抗體≥1:160或有4倍增高者更有意義。肥達(dá)氏反應(yīng):實驗室檢查

傷寒第二頁評價肥達(dá)氏反應(yīng)注意以下幾點：1.“O”抗體-出現(xiàn)早，消失快；“H”抗體-出現(xiàn)遲，維持時間長。

“O”抗原為傷寒、副傷寒甲、乙桿菌的共同抗原三者的鞭毛抗原（“H”、“A”、“B”）不同2.早期應(yīng)用抗生素，“O”“H”抗體可不升高（假陰性）。3.其他疾病出現(xiàn)的肥達(dá)氏反應(yīng)假陽性（血吸蟲、敗血癥、結(jié)核等）。實驗室檢查

傷寒第二頁若只有“O”上升，而“H”不上升，可能是發(fā)病早期若只有“H”抗體上升而“O”抗體不增高可能是不久前患過傷寒或經(jīng)預(yù)防接種的非特異性回憶反應(yīng)。早期應(yīng)用有效抗菌藥，病原菌清除早，抗體效價可能不高。沙門菌D群與A群可產(chǎn)生“O”與“H”抗體的交叉反應(yīng)。某些疾病可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。部分血培養(yǎng)陽性證實的傷寒病者，有假陰性結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)不能作為確診的唯一依據(jù)。實驗室檢查

傷寒第二頁肥達(dá)氏反應(yīng):

流行病學(xué)資料：接觸史、接種史、既往史、地區(qū)性、季節(jié)性等

臨床表現(xiàn)：癥狀體征

實驗室檢查：常規(guī)（血、尿、便、生化）

病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）分子生物學(xué)血清學(xué)檢查：肥達(dá)反應(yīng)等診斷傷寒第二頁衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、疑似病例：傷寒流行地區(qū)持續(xù)發(fā)熱1W以上二、確診病例：排除其他原因引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、玫瑰疹、脾大相對緩脈；末梢血WBC、EC減少；血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒、副傷寒桿菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效價在1：160以上；急性期和恢復(fù)期血清抗體4倍以上增長。臨床診斷：疑似病例加1、2項；實驗診斷：疑似病例加3、4項。診斷傷寒第二頁一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療隔離與休息護(hù)理與飲食對癥處理隔離期：每5-7d培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性。56治療傷寒第二頁一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療隔離與休息護(hù)理與飲食對癥處理飲食要營養(yǎng)豐富、少楂、易消化57治療傷寒第二頁一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療隔離與休息護(hù)理與飲食對癥處理高熱：物理降溫，禁大量退熱藥防虛脫。便秘：低壓灌腸，禁瀉藥以防腸穿孔。腹脹：禁新斯的明等促腸蠕動藥以防穿孔。煩躁：可少量鎮(zhèn)靜劑。毒血癥：少量、短期激素。58治療傷寒第二頁一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療喹諾酮類（一般成人首選）頭孢菌素類（孕婦兒童首選）氯霉素（有耐藥株，副作用大）氨芐西林（可用于妊娠或帶菌者）復(fù)方新諾明（已少用，價廉）59治療傷寒第二頁喹諾酮類：為首選藥物。抑制細(xì)菌DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制，對傷寒桿菌（包括耐氯霉素株）有強(qiáng)大的抗菌作用。（1）氧氟沙星（ofloxacin）（2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin)（3）環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin）（4）諾氟沙星（Norfloxacin）不能口服者可靜脈給藥。用藥后一般在3～5日內(nèi)退熱。療程2周。副作用主要是胃腸不適。孕婦與兒童不宜應(yīng)用。60治療傷寒第二頁傷寒的病原治療頭孢菌素類：第三代頭孢菌素在體外具有強(qiáng)大的抗沙門菌作用，孕婦與兒童可選用。一般成年人不作為首選藥。頭孢噻肟（Cefotaxime）頭孢哌酮（Cefoperazone）頭孢他啶（Ceftazidime）頭孢曲松（Ceftriaxone）療程14d.61治療傷寒第二頁傷寒的病原治療氯霉素:對氯霉素敏感的傷寒，氯霉素仍為有效藥物。治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察血象。偶可引起再生障礙性貧血及中毒性精神病。耐氯霉素的病例，常為多重耐藥。62治療傷寒第二頁傷寒的病原治療一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療腸出血：內(nèi)科治療，確無效可手術(shù)腸穿孔：盡早手術(shù)，同時病原治療。63治療傷寒第二頁傷寒的病原治療一、一般治療二、病原治療（重點）三、并發(fā)癥的治療四、慢性帶菌者的治療抗生素：

(1)喹諾酮類

(2)氨芐西林或阿莫西林合丙磺舒

療程：4-6周手術(shù)切除膽囊

適于內(nèi)科治療無效且合并膽道炎或膽石癥者。治療傷寒第二頁控制傳染源切斷傳播途徑提高人群免疫力隔離治療傷寒病人和帶菌者。防止“病從口入”,此是最重要的措施!菌苗注射副反應(yīng)較大，少用；口服傷寒菌苗有一定進(jìn)展，但仍少用。65預(yù)防傷寒第二頁控制傳染源及早隔離，治療患者，體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離。帶菌者應(yīng)調(diào)離飲食服務(wù)業(yè)工作。慢性帶菌者要進(jìn)行治療、監(jiān)督和管理。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察23d(副傷寒為15d)。有發(fā)熱的可疑患者，應(yīng)及早隔離治療觀察。預(yù)防傷寒第二頁切斷傳播途徑是預(yù)防本病的關(guān)鍵性措施。應(yīng)大力開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動，做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。預(yù)防傷寒第二頁提高人群免疫力易感人群可進(jìn)行預(yù)防接種?？捎脗⒏眰?、乙三聯(lián)菌苗，本菌苗的不良反應(yīng)較大，實際應(yīng)用已較少。近幾年來，口服傷寒菌苗的研究有了較大的發(fā)展，例如口服減毒活菌苗Ty21A株的疫苗，保護(hù)效果可達(dá)50％一96％，副作用也較低。注射用的多醣菌苗(外膜抗原-Vi)在現(xiàn)場試驗中初步亦證明有效。

預(yù)防傷寒第二頁(1)T監(jiān)測.(2)物理降溫,盡量避免用發(fā)汗退熱藥,擦浴時避免腹部加壓.(3)臥床休息.(4)保證液體入量,少量多飲.(5)口腔皮膚護(hù)理.(6)用藥護(hù)理.護(hù)理傷寒第二頁1.體溫過高：與傷寒桿菌感染、釋放大量內(nèi)源性致熱源有關(guān)(1)介紹飲食控制的重要性.(2)飲食原則:極期給予營養(yǎng)豐富,清淡流質(zhì)飲食,少量多餐,避免過飽,有腸出血時應(yīng)禁食,靜脈補(bǔ)充;緩解期可給予易消化的高熱量高蛋白高維生素,少渣或無渣的流食半流食,避免刺激性和產(chǎn)氣食物,并觀察進(jìn)食后胃腸道反應(yīng);恢復(fù)期可逐步恢復(fù)正常飲食,但仍有腸道并發(fā)癥發(fā)生的可能,密切觀察;腹脹者給予少糖低脂食物,禁牛奶,注意補(bǔ)充鉀鹽.(3)營養(yǎng)狀況監(jiān)測.護(hù)理傷寒第二頁2.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與高熱納差腹脹腹瀉有關(guān)(1)避免誘因.(2)觀察并發(fā)癥征象.(3)便秘腹瀉腹脹的護(hù)理:低壓灌腸,禁用新斯的明.(4)出血和穿孔的護(hù)理:觀察VS,手術(shù)等.護(hù)理傷寒第二頁3.潛在并發(fā)癥:腸出血穿孔其他護(hù)理診斷或問題:1.有感染的危險與長期臥床,機(jī)體抵抗力低下有關(guān)2.知識缺乏3.便秘/腹瀉與內(nèi)毒素導(dǎo)致腸道功能紊亂,低K血癥,長期臥床有關(guān)護(hù)理傷寒第二頁1.普及傷寒的預(yù)防知識（1）大力做好衛(wèi)生宣傳工作，作好飲水的消毒工作，對食品衛(wèi)生進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和管理。（2）消滅蒼蠅、蟑榔。“三管一滅”。（3）教育群眾養(yǎng)成飯前便后洗手的衛(wèi)生習(xí)慣。（4）高危人群定期普查普治（5）疫苗接種健康指導(dǎo)傷寒第二頁2.康復(fù)指導(dǎo)（1）病人排泄物隨時消毒（2）良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣（3）定期復(fù)查：痊愈后仍需檢測糞便，有發(fā)熱等不適及時就診，以防復(fù)發(fā)或成為帶菌者（4）糞、尿培養(yǎng)持續(xù)陽性者仍需抗生素治療，不可從事飲食服務(wù)業(yè)健康指導(dǎo)傷寒第二頁練習(xí)題linxi傷寒第二頁練習(xí)題4.確診傷寒最可靠的依據(jù)是：A．血培養(yǎng)傷寒桿菌陽性B．大便培養(yǎng)傷寒桿菌陽性C．膽汁培養(yǎng)傷寒桿菌陽性

D．血清肥達(dá)反應(yīng)陽性E．發(fā)熱、表情淡漠、耳鳴以及外周血白細(xì)胞降低5.傷寒患者合并粒細(xì)胞減少癥時，傷寒病原治療宜用：A．氯霉素

B．復(fù)方甲基異惡唑

C．萬古霉素D．頭孢他啶

E．紅霉素

lianxi傷寒第二頁

男性，36歲，廣州某公司產(chǎn)品推銷員。15天前出現(xiàn)低熱，乏力，以后體溫逐日上升，近一周體溫持續(xù)在39℃～39．5℃水平，伴有腹瀉3～5次／次，2004年9月7日入院。體檢：肝大肋F2cm，脾肋下1cm。外周血白細(xì)胞5．1X109／L，中性粒細(xì)胞0.50，淋巴細(xì)胞0.48，單核細(xì)胞0．02；谷丙轉(zhuǎn)氨酶100U／L，抗-HBs(+)，肥達(dá)反應(yīng)O1：160，Hl：160(1)本例患者最可能的診斷是：

A．急性黃疸型甲型肝炎

B．瘧疾

C．鉤端螺旋體病

D．傷寒

E．腎綜合征出血熱

練習(xí)題lianxi傷寒第二頁練習(xí)題(2)對幫助本病例確診意義陽性率最高的實驗室檢查為：A．血培養(yǎng)

B．骨髓培養(yǎng)C．血液厚薄涂片找瘧原蟲

D．腎綜合征出血熱抗體E．鉤體凝溶試驗(3)本例患者臨床經(jīng)驗性病原治療的首選藥物為A．氯霉素

B．環(huán)丙沙星

C．萬古霉素D．頭孢他定

E．慶大霉素

lianxi傷寒第二頁傷寒桿菌胃回腸淋巴系統(tǒng)1st菌血癥肝、脾、膽囊、BM2nd菌血癥全身臟器、糞、尿、淋巴潛伏期初期（1～2w）極期（2～3w）腸出血（最常見）腸穿孔（最嚴(yán)重）中毒性心肌炎中毒性肺炎、肝炎、HUS緩解期（3～4w）恢復(fù)期（5w）發(fā)病機(jī)制仍然可發(fā)生各種并發(fā)癥PPT模板下載：/moban/

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第五節(jié)細(xì)菌感染

三、細(xì)菌性痢疾

bacillargdysentery

學(xué)習(xí)目標(biāo)菌痢3124菌痢常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題和措施。菌痢流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理要點。菌痢的健康指導(dǎo)。菌痢分類、病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制、病理。掌握理解了解2002年中國前10位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎結(jié)核病菌痢淋病麻疹傷寒梅毒瘧疾腎綜合征出血熱猩紅熱6581855001814545951594225834154064534203297731371143692002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告

12345678910傳染病每年發(fā)病數(shù)概述菌痢3細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery），簡稱菌?。┦怯芍举R菌屬細(xì)菌引起的常見急性腸道傳染病，以直腸、乙狀結(jié)腸化膿性炎癥與潰瘍?yōu)橹饕∽儯愿雇?、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等臨床表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱及全身中毒癥狀。病原學(xué)菌痢3

病原學(xué)：志賀菌屬細(xì)菌亦稱痢疾桿菌，為革蘭陰性桿菌，多有菌毛，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、及宋內(nèi)氏菌，以及43個血清型（不含亞型）。病原學(xué)菌痢3痢疾桿菌志賀菌屬腸桿菌科毒素：內(nèi)毒素（毒血癥狀）

外毒素（神經(jīng)毒、細(xì)胞毒、腸毒素）抵抗力：最適宜溫度為37℃，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在陰暗潮濕及冰凍條件下生存數(shù)周。陽光直射有殺滅作用，加熱60℃10分鐘即死，一般消毒劑能將其殺滅。

病原學(xué)菌痢3

傳染源包括患者和帶菌者傳播途徑

消化道傳播人群易感性普遍易感，病后免疫力短暫且不穩(wěn)定。不同菌群及血清型無交叉免疫，故易重復(fù)感染。流行特性全年散發(fā)，以夏秋兩季多見。以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。病從口入病原學(xué)菌痢3

大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗+腸黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)+小血管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化管腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖發(fā)病機(jī)制菌痢3一般不入血發(fā)病機(jī)制菌痢3志賀菌屬釋放內(nèi)毒素

發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起DIC及血栓形成加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用發(fā)病機(jī)制菌痢3主要見于兒童（2-7歲）。內(nèi)毒素的作用。與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。對細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。

中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制腦病

休克

毒血癥病理菌痢31.病理解剖（普通型）：結(jié)腸-粘膜壞死—潰瘍—膿性分泌物、粘液滲出；

2.病理生理：

①普通型：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重、休克、DIC；

②中毒性痢疾：少量內(nèi)毒素→交感-腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺等→小血管痙攣—微循環(huán)障礙；

③慢性菌?。?點）病理表現(xiàn)

乙狀結(jié)腸病理損害乙狀結(jié)腸菌痢病理表現(xiàn)

病理菌痢3細(xì)菌性痢疾：腸鏡病理菌痢3細(xì)菌性痢疾--腸粘膜細(xì)菌性痢疾之潰瘍

1.臨床特征：

腹痛、腹瀉，里急后重，粘液膿血便

2.臨床類型：（1）急性：

①普通型（典型）

②輕型（非典型）

③中毒型（休克型、腦型、混合型）（2）慢性：

①慢性遷延型

②慢性急性發(fā)作型

③慢性隱匿型臨床表現(xiàn)菌痢3病理菌痢3

1.急性菌痢

（1）普通型（典型）起病急，有畏寒、高熱，繼之出現(xiàn)腹痛，腹瀉、里急后重。大便每日可十多次至數(shù)十次，初為稀便，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋耗撗?。體檢有左下腹壓痛及腸鳴音亢進(jìn)。及時治療，多于1周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)未經(jīng)治療者可發(fā)展為慢性。臨床表現(xiàn)菌痢3

1.急性菌痢

（2）輕型（非典型）全身毒血癥狀和腸道癥狀均較輕，不發(fā)熱或低熱，腹瀉次數(shù)少，每日可數(shù)次，多為稀便有粘液但無膿血，腹痛輕，無明顯里急后重。病程短，3～7d可自愈，亦可轉(zhuǎn)為慢性。臨床表現(xiàn)菌痢3

（3）中毒型：多見于2～7歲兒童。根椐其臨床表現(xiàn)可分3型：①休克型（周圍循環(huán)衰竭型）主要臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀：高熱，意識障礙

感染性休克：面色蒼白，四肢厥冷，脈博細(xì)速，心音低遠(yuǎn)，血壓下降，尿量減少等。臨床表現(xiàn)菌痢3

（3）中毒型：②腦型（呼吸衰竭型）由于腦血管痙攣引起腦組織缺血、缺氧、腦水腫及顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。表現(xiàn)為煩躁不安、頻繁抽搐及程度不等的意識障礙，瞳孔大小不等，對光反射遲鈍或消失，肌張力增高，亦可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整，深淺不均，呈雙吸氣或嘆息樣呼吸等呼