缺鐵性貧血血液病診療指南缺鐵性貧血血液病診療指南詳細內容一、概述缺鐵性貧血（Irondeficiencyanemia，IDA）是由于體內鐵缺乏，導致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血，是臨床上最為常見的貧血類型。鐵是人體必需的微量元素，參與血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞色素及多種酶的合成。缺鐵時，血紅蛋白合成不足，紅細胞體積變小，攜氧能力下降，從而出現(xiàn)一系列貧血癥狀。IDA可發(fā)生于各年齡段人群，但以嬰幼兒、育齡女性尤其是孕婦更為多見。二、病因和發(fā)病機制（一）病因1.鐵攝入不足食物中鐵含量低：長期素食者，由于植物性食物中鐵的吸收率較低，容易出現(xiàn)鐵攝入不足。例如，谷類、蔬菜等食物中的鐵多為非血紅素鐵，其生物利用率明顯低于肉類中的血紅素鐵。特殊生理階段需求增加：嬰幼兒生長發(fā)育迅速，對鐵的需求量大，如果未及時添加含鐵豐富的輔食，如蛋黃、肉類等，容易發(fā)生缺鐵。孕婦在孕期，除了自身生理需求外，還要滿足胎兒的生長發(fā)育，鐵的需要量顯著增加，若飲食中未能補充足夠的鐵，也易導致缺鐵性貧血。2.鐵吸收障礙胃腸道疾?。何复蟛壳谐g后，胃酸分泌減少，鐵的吸收受到影響。因為胃酸能使食物中的三價鐵還原為二價鐵，有利于鐵的吸收。此外，慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍等疾病也可能影響鐵的吸收。藥物影響：某些藥物如抗酸劑、質子泵抑制劑等，可降低胃內酸度，影響鐵的溶解和吸收。3.鐵丟失過多慢性失血：是成人缺鐵性貧血最常見的原因。常見的有消化道出血，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃底食管靜脈曲張破裂出血、腸道息肉、痔瘡出血等；女性月經過多也是導致缺鐵的重要原因，月經量過多（一般認為月經量超過80ml）會使大量的鐵隨血液丟失。此外，鉤蟲感染也可引起慢性腸道失血導致缺鐵。（二）發(fā)病機制1.鐵代謝異常正常情況下，人體每天從食物中吸收的鐵約12mg，以補充因皮膚、黏膜脫落和腸道細胞更新等生理過程丟失的鐵。當鐵攝入不足、吸收障礙或丟失過多時，體內儲存鐵逐漸耗盡。首先是儲存鐵（鐵蛋白和含鐵血黃素）減少，血清鐵蛋白降低。隨著儲存鐵的減少，可利用的鐵不足，血清鐵下降，轉鐵蛋白飽和度降低，而總鐵結合力升高。2.造血系統(tǒng)變化缺鐵時，血紅蛋白合成減少，幼紅細胞內血紅蛋白生成不足，細胞漿發(fā)育滯后于細胞核，導致紅細胞體積變小，形成小細胞低色素性貧血。同時，骨髓中的幼紅細胞數(shù)量增多，但由于缺鐵，這些幼紅細胞的質量較差，其壽命也可能縮短。3.組織細胞代謝異常鐵還參與細胞色素、過氧化氫酶、過氧化物酶等多種酶的合成。缺鐵時，這些酶的活性降低，影響細胞的氧化還原過程，導致組織細胞代謝異常。例如，可出現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、異食癖等；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下等。三、臨床表現(xiàn)（一）貧血相關表現(xiàn)1.一般癥狀患者常出現(xiàn)乏力、疲倦、頭暈、耳鳴、失眠、記憶力下降等癥狀。這些癥狀是由于貧血導致氧氣輸送不足，大腦、肌肉等組織器官缺氧引起的。面色蒼白是常見的體征，以瞼結膜、口唇、甲床等部位較為明顯。隨著貧血程度的加重，皮膚還可能變得干燥、粗糙，毛發(fā)干枯易脫落。2.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)輕度貧血時，患者在活動后可出現(xiàn)心悸、氣短。重度貧血時，即使在安靜狀態(tài)下也可能有心悸、呼吸困難，甚至可導致貧血性心臟病，出現(xiàn)心臟擴大、心律失常等表現(xiàn)。3.消化系統(tǒng)表現(xiàn)患者可出現(xiàn)食欲不振、消化不良、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀。部分患者還可能有舌乳頭萎縮，表現(xiàn)為舌面光滑、味覺減退等。（二）缺鐵的特殊表現(xiàn)1.異食癖：患者可能會出現(xiàn)吞食非食物物質的現(xiàn)象，如泥土、粉筆、冰塊等。這可能與缺鐵導致的味覺和嗅覺異常有關。2.吞咽困難：部分患者可出現(xiàn)吞咽時有異物感，稱為PlummerVinson綜合征，是由于食管黏膜組織變化導致食管蹼形成所致。3.匙狀甲：指甲變薄、變脆，中央凹陷，邊緣翹起，呈匙狀，多見于長期嚴重缺鐵的患者。（三）兒童和孕婦的特殊表現(xiàn)1.兒童生長發(fā)育遲緩，身高、體重增長緩慢。認知功能和學習能力下降，注意力不集中。免疫功能降低，容易發(fā)生感染性疾病，如反復上呼吸道感染等。2.孕婦除了上述貧血的一般表現(xiàn)外，還可能對胎兒產生不良影響。如導致胎兒生長受限、早產、低出生體重等，增加胎兒和新生兒的死亡率。四、實驗室檢查（一）血常規(guī)1.紅細胞參數(shù)典型的缺鐵性貧血表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，MCV（平均紅細胞體積）低于正常參考值下限（一般＜80fl），MCH（平均紅細胞血紅蛋白含量）降低（＜27pg），MCHC（平均紅細胞血紅蛋白濃度）降低（＜32%）。血片中可見紅細胞大小不等，以小細胞為主，中心淡染區(qū)擴大。2.白細胞和血小板：一般情況下，白細胞和血小板計數(shù)正常。但在嚴重長期貧血時，也可能出現(xiàn)血小板計數(shù)輕度升高。（二）鐵代謝檢查1.血清鐵（SI）和總鐵結合力（TIBC）SI降低，一般＜8.95μmol/L。TIBC升高，常＞64.44μmol/L。轉鐵蛋白飽和度（TS）降低，TS=SI/TIBC×100%，正常范圍為33%35%，缺鐵性貧血時TS＜15%。2.血清鐵蛋白（SF）是反映體內儲存鐵的敏感指標。SF降低是診斷缺鐵性貧血的重要依據(jù)之一，一般＜12μg/L。但在伴有感染、炎癥、肝病、腫瘤等情況時，SF可能會升高，此時需要結合其他指標進行判斷。3.骨髓鐵染色是診斷缺鐵性貧血的“金標準”。骨髓涂片細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞減少（＜15%），這表明骨髓內儲存鐵和可利用鐵均減少。（三）其他檢查1.血清可溶性轉鐵蛋白受體（sTfR）測定sTfR是細胞膜上轉鐵蛋白受體的胞外區(qū)，當體內缺鐵時，轉鐵蛋白受體合成增加，血清中sTfR水平升高。sTfR＞8mg/L時，提示缺鐵性貧血。2.糞便潛血試驗對于不明原因的缺鐵性貧血患者，應進行糞便潛血試驗，以排查是否存在消化道慢性失血。3.婦科檢查對于育齡女性患者，尤其是月經過多的患者，應進行婦科檢查，了解是否存在婦科疾病導致的失血。五、診斷和鑒別診斷（一）診斷標準1.缺鐵性貧血的診斷小細胞低色素性貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L，并且MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。有缺鐵的依據(jù)：血清鐵蛋白降低（＜12μg/L），血清鐵降低，總鐵結合力升高，轉鐵蛋白飽和度降低。骨髓鐵染色顯示細胞外鐵消失，鐵粒幼細胞減少。鐵劑治療有效：給予鐵劑治療后，網織紅細胞在1周左右開始升高，2周左右血紅蛋白開始上升，說明鐵劑治療有效，可進一步支持缺鐵性貧血的診斷。2.病因診斷在診斷缺鐵性貧血的同時，必須明確病因。詳細詢問病史，包括飲食情況、月經史、有無慢性疾病等。進行相關檢查，如胃腸道檢查、婦科檢查等，以尋找導致缺鐵的原因。（二）鑒別診斷1.地中海貧血也是一種小細胞低色素性貧血，但地中海貧血有家族遺傳史。血清鐵、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度等鐵代謝指標正常，甚至可升高。血紅蛋白電泳可發(fā)現(xiàn)異常的血紅蛋白帶，有助于鑒別診斷。2.慢性病貧血常繼發(fā)于慢性感染、炎癥、腫瘤等疾病。血清鐵降低，但總鐵結合力正?；蚪档?，血清鐵蛋白升高。骨髓鐵染色顯示細胞外鐵增多，但鐵粒幼細胞減少。3.鐵粒幼細胞貧血是一種由于鐵利用障礙導致的貧血?；颊哐彖F、鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度升高，骨髓中可見環(huán)狀鐵粒幼細胞增多。鐵劑治療無效。六、治療（一）病因治療病因治療是缺鐵性貧血治療的關鍵。1.飲食調整對于因鐵攝入不足導致的缺鐵性貧血，應增加富含鐵的食物攝入。鼓勵多吃肉類、蛋類、動物肝臟、豆類等含鐵豐富的食物。同時，可適當增加富含維生素C的食物攝入，如橙子、檸檬、草莓等，維生素C能促進鐵的吸收。2.治療胃腸道疾病對于有胃腸道疾病導致鐵吸收障礙的患者，應積極治療原發(fā)病。如胃大部切除術后患者，可適當補充維生素B??和葉酸等；治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病，可選用質子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等藥物。3.控制慢性失血對于消化道出血患者，應根據(jù)具體病因進行治療。如胃潰瘍出血可采用內鏡下止血、藥物治療等方法；腸道息肉可通過內鏡下切除等方式治療。對于月經過多的女性患者，應進行婦科檢查，明確病因，給予相應的治療，如調節(jié)內分泌、治療子宮肌瘤等。（二）補鐵治療1.口服鐵劑是治療缺鐵性貧血的首選方法。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等。一般成人劑量為硫酸亞鐵0.3g，每日3次；富馬酸亞鐵0.2g，每日3次；琥珀酸亞鐵0.10.2g，每日3次。服用鐵劑時應注意：餐后服用可減少胃腸道刺激；同時可與維生素C同服，以促進鐵的吸收；避免與茶、咖啡等同時服用，因為茶和咖啡中的鞣酸可與鐵結合，影響鐵的吸收。治療有效的表現(xiàn)：口服鐵劑后，網織紅細胞在開始治療后34天開始上升，710天達到高峰，2周左右血紅蛋白開始上升，一般2個月左右恢復正常。血紅蛋白恢復正常后，仍需繼續(xù)服用鐵劑36個月，以補足儲存鐵。2.注射鐵劑適應證：口服鐵劑不能耐受，如出現(xiàn)嚴重的胃腸道反應；胃腸道吸收障礙，如胃大部切除術后；需要快速補鐵，如嚴重貧血需要緊急手術等情況。常用藥物有右旋糖酐鐵、蔗糖鐵等。注射鐵劑的劑量應根據(jù)患者的貧血程度和體重計算。計算公式為：注射鐵總劑量（mg）=[150患者Hb（g/L）]×體重（kg）×0.33。使用注射鐵劑時應注意：首次使用前應進行皮試，以防止過敏反應。注射過程中應密切觀察患者的反應，如有無發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等過敏癥狀。七、預防1.健康教育加強營養(yǎng)知識的宣傳教育，普及合理的飲食結構。提倡均衡飲食，鼓勵多吃含鐵豐富的食物，尤其是對嬰幼兒、孕婦、哺乳期婦女等高危人群。2.嬰幼兒喂養(yǎng)指導提倡母乳喂養(yǎng)，因為母乳中鐵的生物利用率較高。在嬰兒46個月時，應及時添加含鐵豐富的輔食，如強化鐵的米粉、蛋黃、肉泥等。3.孕婦和哺乳期婦女保健孕婦和哺乳期婦女應增加鐵的攝入，必要時可預防性補充鐵劑。一般孕婦在妊娠中晚期可每日補充鐵劑3060mg。4.定期體檢定期進行血常規(guī)檢查，尤其是對高危人群，以便早期發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，及時進行干預和治療。對于有慢性疾病的患者，應積極治療原發(fā)病，預防缺鐵性貧血的發(fā)生。八、隨訪和監(jiān)測1.治療期間隨訪在補鐵治療期間，應定期復查血常規(guī)，觀察網織紅細胞和血紅蛋白的變化，以評估治療效果。一般