普外科前五位病種診療指南一、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無明顯癥狀，常在體檢或無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。部分患者可能出現(xiàn)頸部壓迫感、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，這些癥狀通常提示結(jié)節(jié)較大或存在惡性可能。體格檢查：醫(yī)生通過觸診可了解結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛等。一般來說，質(zhì)地硬、活動度差、邊界不清的結(jié)節(jié)惡性可能性相對較高。影像學檢查超聲檢查：是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法。它可以清晰顯示結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況以及血流信號等。例如，微小鈣化、縱橫比大于1、邊界不清等特征提示惡性可能。CT或MRI檢查：對于較大的結(jié)節(jié)或懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，CT或MRI檢查有助于更準確地判斷結(jié)節(jié)與周圍組織的關系，以及有無淋巴結(jié)腫大等情況。細針穿刺抽吸活檢（FNA）：是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標準”。通過細針穿刺結(jié)節(jié)，獲取細胞進行病理檢查。FNA的準確率較高，但也存在一定的假陰性和假陽性結(jié)果。治療良性結(jié)節(jié)的治療定期復查：對于大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)，無需特殊治療，定期進行超聲和甲狀腺功能檢查，觀察結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)等變化。藥物治療：當伴有甲狀腺功能異常時，需進行相應的藥物治療。如甲狀腺功能減退者，給予左甲狀腺素鈉片替代治療；甲狀腺功能亢進者，使用抗甲狀腺藥物。手術治療：如果良性結(jié)節(jié)較大，出現(xiàn)壓迫癥狀，或影響美觀，可考慮手術治療。手術方式包括甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術等。惡性結(jié)節(jié)的治療手術治療：是甲狀腺癌的主要治療方法。根據(jù)腫瘤的分期和病理類型，選擇合適的手術方式，如甲狀腺全切除術、甲狀腺近全切除術等，同時可能需要進行頸部淋巴結(jié)清掃。放射性碘治療：適用于分化型甲狀腺癌，手術后進行放射性碘治療可以破壞殘留的甲狀腺組織和可能存在的轉(zhuǎn)移灶。內(nèi)分泌治療：甲狀腺癌患者術后需長期服用左甲狀腺素鈉片，以抑制促甲狀腺激素（TSH）的分泌，降低腫瘤復發(fā)的風險。靶向治療：對于一些晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者，靶向治療藥物可能會有一定的療效。二、膽囊結(jié)石診斷臨床表現(xiàn)無癥狀膽囊結(jié)石：大部分患者可無任何癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀膽囊結(jié)石：主要表現(xiàn)為膽絞痛，疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩部或背部放射，多在進食油膩食物后誘發(fā)，疼痛呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇。部分患者還可能伴有惡心、嘔吐等癥狀。體格檢查：右上腹可有壓痛，墨菲氏征（Murphy征）陽性，即檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，將拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點），囑患者深吸氣，使肝臟下移，若因疼痛而突然屏氣，則為墨菲氏征陽性，提示膽囊有炎癥。影像學檢查超聲檢查：是診斷膽囊結(jié)石的首選方法。超聲可以清晰顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的大小、數(shù)量、形態(tài)以及膽囊壁的厚度等情況。CT或MRI檢查：對于一些診斷不明確或懷疑有膽囊周圍病變的患者，CT或MRI檢查有助于進一步明確診斷。治療非手術治療飲食調(diào)整：建議患者避免高脂肪、高膽固醇食物，如油炸食品、動物內(nèi)臟等，以減輕膽囊的負擔。藥物治療：對于癥狀較輕的患者，可使用消炎利膽藥物，如消炎利膽片、膽寧片等，以緩解癥狀。同時，對于伴有膽囊炎的患者，可使用抗生素進行抗感染治療。手術治療膽囊切除術：是治療膽囊結(jié)石的主要方法。目前常用的手術方式為腹腔鏡膽囊切除術，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。對于一些復雜情況，如膽囊與周圍組織粘連嚴重等，也可選擇開腹膽囊切除術。保膽取石術：此手術適用于膽囊功能良好、結(jié)石數(shù)量較少且膽囊管通暢的患者。但保膽取石術后結(jié)石復發(fā)的風險較高，需要嚴格掌握手術適應證。三、闌尾周圍膿腫診斷臨床表現(xiàn)病史：患者通常先有典型的急性闌尾炎病史，如轉(zhuǎn)移性右下腹痛，數(shù)天后腹痛有所緩解，但右下腹可觸及腫塊。癥狀：可出現(xiàn)右下腹持續(xù)性疼痛，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等全身癥狀。部分患者可能有大便次數(shù)增多等直腸刺激癥狀。體格檢查：右下腹可觸及邊界不清、壓痛明顯的腫塊，腫塊一般較固定。影像學檢查超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)右下腹的液性暗區(qū)或混合性包塊，有助于判斷膿腫的大小和位置。CT檢查：能更準確地顯示闌尾周圍膿腫的范圍、與周圍組織的關系，以及有無其他并發(fā)癥如腸粘連等。治療非手術治療抗感染治療：選用有效的抗生素，一般需要聯(lián)合使用針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物，如頭孢菌素類聯(lián)合甲硝唑等，療程通常為23周。支持治療：給予患者補液、營養(yǎng)支持等治療，維持水、電解質(zhì)平衡，增強患者的抵抗力。局部理療：可采用熱敷、紅外線照射等局部理療方法，促進炎癥的吸收。手術治療膿腫切開引流術：當膿腫較大、經(jīng)非手術治療效果不佳或出現(xiàn)膿腫破裂等情況時，應及時進行膿腫切開引流術。手術可在超聲或CT引導下進行穿刺置管引流，也可選擇切開引流。闌尾切除術：一般在闌尾周圍膿腫治愈3個月后，可考慮行闌尾切除術，以防止闌尾炎復發(fā)。四、腹股溝疝診斷臨床表現(xiàn)可復性腫塊：腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復性腫塊是腹股溝疝的主要表現(xiàn)。腫塊通常在站立、咳嗽或用力時出現(xiàn)，平臥或用手推送后可回納消失。局部墜脹感：部分患者可能伴有腹股溝區(qū)的墜脹不適，尤其是在行走或長時間站立后癥狀更加明顯。嵌頓疝表現(xiàn)：若疝內(nèi)容物不能回納，可出現(xiàn)局部疼痛加劇，伴有惡心、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。體格檢查視診：觀察腹股溝區(qū)有無腫塊，注意腫塊的大小、形態(tài)、位置等。觸診：用手指觸摸腫塊，判斷其質(zhì)地、有無壓痛，囑患者咳嗽時可感覺到腫塊有沖擊感。對于可復性疝，可了解腫塊是否能回納。同時，檢查外環(huán)口是否擴大。影像學檢查：對于診斷不明確或懷疑有其他病變的患者，可進行超聲檢查，有助于明確疝的類型以及有無合并其他疾病。治療非手術治療疝帶治療：適用于年老體弱或伴有嚴重疾病不能耐受手術的患者。使用疝帶可以阻止疝塊突出，減輕癥狀，但不能治愈疝。避免增加腹壓：患者應避免劇烈咳嗽、用力排便、重體力勞動等增加腹壓的因素，以減少疝的發(fā)作。手術治療傳統(tǒng)疝修補術：包括Bassini法、Halsted法、McVay法等，通過將不同層次的組織進行縫合修補，以加強腹股溝管的后壁或前壁。但傳統(tǒng)疝修補術術后復發(fā)率相對較高，且患者術后疼痛明顯，恢復時間較長。無張力疝修補術：是目前治療腹股溝疝的常用方法。該方法使用補片進行修補，具有復發(fā)率低、術后疼痛輕、恢復快等優(yōu)點。常見的無張力疝修補術包括平片無張力疝修補術、疝環(huán)充填式無張力疝修補術等。腹腔鏡疝修補術：近年來逐漸發(fā)展起來的一種手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、美容效果好等優(yōu)點，尤其適用于雙側(cè)腹股溝疝和復發(fā)疝的治療。五、下肢靜脈曲張診斷臨床表現(xiàn)早期癥狀：患者常感覺下肢沉重、乏力、酸脹不適，尤其是在長時間站立或行走后癥狀加重，休息或抬高患肢后癥狀可緩解。體征：可見下肢淺靜脈擴張、迂曲，呈蚯蚓狀，以大隱靜脈受累最為常見，主要表現(xiàn)為小腿內(nèi)側(cè)和后側(cè)的靜脈異常。隨著病情的進展，可出現(xiàn)皮膚營養(yǎng)性改變，如皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、潰瘍等。體格檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，在大腿根部扎止血帶，壓迫大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：患者站立，在大腿中部扎止血帶，然后囑患者用力踢腿或做下蹲動作連續(xù)10余次。若在活動后淺靜脈曲張更為明顯、張力增高，甚至出現(xiàn)脹痛，提示深靜脈不通暢。交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶。讓患者站立，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)纏繞第二根彈力繃帶。如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，提示該處有功能不全的交通靜脈。影像學檢查超聲檢查：是診斷下肢靜脈曲張的重要方法。它可以清晰顯示靜脈的內(nèi)徑、管壁厚度、瓣膜功能以及有無血栓形成等情況，還能判斷深靜脈是否通暢。靜脈造影：一般不作為常規(guī)檢查，對于診斷不明確或懷疑有深靜脈病變的患者，靜脈造影可以提供更詳細的信息。治療非手術治療生活方式調(diào)整：避免長時間站立或久坐，休息時抬高患肢，促進靜脈回流。建議患者穿醫(yī)用彈力襪，通過外部壓力促進靜脈血液回流，減輕下肢腫脹和不適癥狀。藥物治療：可使用靜脈活性藥物，如邁之靈、地奧司明等，這些藥物可以增加靜脈張力，降低血管通透性，促進淋巴和靜脈回流，減輕下肢酸脹、沉重等癥狀。手術治療大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術：是治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術方法。通過手術將大隱靜脈高位結(jié)扎，并剝脫曲張的靜脈主干和分支，可有效去除病變的靜脈。但該手術創(chuàng)