2026透析相關(guān)性低血壓處理試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪項符合透析相關(guān)性低血壓（IDH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)？A.透析中收縮壓下降≥10mmHg且伴頭暈B.透析中平均動脈壓（MAP）下降≥15mmHg且伴惡心C.透析中收縮壓下降≥20mmHg或MAP下降≥10mmHg且伴低血壓癥狀D.透析后收縮壓較透析前下降≥30mmHg2.關(guān)于IDH的容量性誘因，最常見的是？A.透析前血容量不足（如脫水）B.超濾率（UF率）過高C.低白蛋白血癥D.透析液鈉濃度過低3.患者透析中出現(xiàn)頭暈、冷汗，血壓從130/80mmHg降至100/60mmHg（MAP從90mmHg降至73mmHg），此時最優(yōu)先的處理措施是？A.靜脈推注高滲鹽水（10%NaCl）20mlB.立即終止透析C.降低超濾率并取頭低腳高位D.靜脈輸注0.9%生理鹽水200ml4.以下哪項不是IDH的血管反應(yīng)性因素？A.自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病腎?。〣.前列腺素抑制劑（如非甾體抗炎藥）使用C.透析液溫度過高（37℃以上）D.左心室射血分?jǐn)?shù)降低（LVEF＜40%）5.預(yù)防IDH的“鈉建?！奔夹g(shù)核心是？A.全程使用高鈉透析液（145mmol/L）B.透析前半段使用較高鈉濃度，后半段逐漸降低C.透析后半段使用高鈉濃度，前半段降低D.根據(jù)患者體重調(diào)整鈉濃度6.低溫透析（35-36℃）預(yù)防IDH的主要機(jī)制是？A.減少寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，降低氧耗B.促進(jìn)血管收縮，增加外周阻力C.抑制炎癥因子釋放D.提高紅細(xì)胞攜氧能力7.長期反復(fù)發(fā)生IDH的患者，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是？A.腦出血B.心肌缺血C.高鉀血癥D.透析器凝血8.評估IDH風(fēng)險時，“跨膜壓（TMP）”的關(guān)鍵意義在于？A.反映透析器清除效率B.提示血管通路流量C.間接評估超濾對血容量的影響速度D.預(yù)測透析后體重9.以下哪種情況需優(yōu)先考慮心源性IDH？A.透析中血壓下降伴隨胸痛、端坐呼吸B.透析前體重明顯增加（＞干體重5%）C.透析液溫度37.5℃D.患者長期使用ACEI類降壓藥10.對于IDH患者，調(diào)整透析方案時，“序貫透析”的適用場景是？A.嚴(yán)重高鉀血癥需快速清除B.心功能不全且容量負(fù)荷重C.糖尿病腎病合并自主神經(jīng)病變D.高鈣血癥需強(qiáng)化清除二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.IDH的常見臨床表現(xiàn)包括？A.頭暈、乏力B.肌肉痙攣（以下肢為主）C.惡心、嘔吐D.心率減慢（＜60次/分）2.預(yù)防IDH的一級措施包括？A.調(diào)整干體重評估（避免過低）B.透析中監(jiān)測血壓（每15-30分鐘1次）C.采用生物相容性好的透析器D.透析前2小時避免進(jìn)食3.急性IDH處理時，可選擇的補(bǔ)液方式有？A.0.9%生理鹽水100-200ml快速靜滴B.50%葡萄糖40-60ml靜推C.白蛋白10g靜滴D.低分子右旋糖酐50ml靜滴4.以下哪些因素會降低血管收縮反應(yīng)，增加IDH風(fēng)險？A.高齡（＞75歲）B.貧血（Hb＜80g/L）C.長期使用β受體阻滯劑D.透析液鈉濃度140mmol/L（正常范圍）5.關(guān)于IDH與透析中低血糖的鑒別，正確的是？A.低血糖多發(fā)生在透析中后期（2-4小時）B.IDH血壓下降更顯著，低血糖血壓多正?；蜉p度下降C.低血糖補(bǔ)充葡萄糖后癥狀快速緩解D.IDH補(bǔ)液后血壓回升，低血糖需補(bǔ)糖三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述IDH的三級預(yù)防策略。2.列舉IDH急性處理的“ABC原則”及具體措施。3.說明如何通過調(diào)整透析參數(shù)預(yù)防IDH（至少5項）。四、案例分析題（每題17.5分，共35分）案例1：患者男，68歲，維持性血液透析3年（每周3次，每次4小時），原發(fā)病糖尿病腎病。本次透析前體重72kg（干體重68kg），設(shè)定超濾量4kg（UF率1000ml/h），透析液溫度37℃，鈉濃度140mmol/L。透析2小時時，患者訴頭暈、視物模糊，測血壓90/50mmHg（透析前135/85mmHg），心率105次/分，面色蒼白，出冷汗。問題：（1）分析該患者IDH的可能誘因（5分）。（2）請列出急性處理步驟（7分）。（3）提出后續(xù)預(yù)防IDH的具體措施（5.5分）。案例2：患者女，52歲，慢性腎炎終末期，透析6個月（每周3次，每次4小時）。近2個月透析中反復(fù)出現(xiàn)血壓下降（收縮壓最低85mmHg），伴乏力、惡心，需多次補(bǔ)液（每次約300ml生理鹽水）。實驗室檢查：Hb95g/L（目標(biāo)值110-120g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），NT-proBNP2500pg/ml（正常＜125pg/ml），心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%，左室舒張末期內(nèi)徑58mm。問題：（1）該患者IDH的主要原因可能有哪些？（6分）（2）針對心源性因素，需完善哪些檢查？（5.5分）（3）制定個性化透析方案（6分）。答案及解析一、單項選擇題1.答案：C解析：IDH的診斷需滿足血壓下降（收縮壓≥20mmHg或MAP≥10mmHg）且伴隨低血壓癥狀（如頭暈、惡心、冷汗等），單獨血壓下降或無癥狀不診斷（KDIGO2023指南）。2.答案：B解析：超濾率過高（UF率＞13ml/kg/h）是容量性IDH最常見誘因，因短時間內(nèi)大量液體移出導(dǎo)致有效循環(huán)血量快速下降；低白蛋白血癥（膠體滲透壓降低）是輔助因素，非最常見。3.答案：C解析：IDH急性處理的首要措施是減少容量丟失（降低超濾率或暫停超濾），同時通過體位（頭低腳高位）增加回心血量；補(bǔ)液（如生理鹽水）是后續(xù)步驟，終止透析僅在嚴(yán)重情況（如意識喪失）時使用。4.答案：D解析：左心室射血分?jǐn)?shù)降低屬于心源性因素（心臟泵血能力下降），而非血管反應(yīng)性因素（血管收縮功能障礙）；自主神經(jīng)功能障礙、高溫透析（抑制血管收縮）、前列腺素抑制劑（抑制縮血管物質(zhì)釋放）均為血管反應(yīng)性因素。5.答案：B解析：鈉建模通過前半段高鈉（142-145mmol/L）維持血漿晶體滲透壓，減少血管內(nèi)液向組織間隙轉(zhuǎn)移；后半段逐漸降低鈉濃度（138-140mmol/L），避免透析后高鈉血癥。全程高鈉會導(dǎo)致口渴、干體重難以達(dá)標(biāo)。6.答案：B解析：低溫透析（35-36℃）通過刺激血管收縮（冷刺激激活交感神經(jīng)），增加外周阻力，同時減少皮膚血管擴(kuò)張（減少血液淤積），從而維持血壓；寒戰(zhàn)產(chǎn)熱會增加氧耗，可能加重心肌缺血，非主要機(jī)制。7.答案：B解析：反復(fù)IDH導(dǎo)致腎、腦、心肌灌注不足，其中心肌缺血最常見（尤其合并冠心病患者）；腦出血與低血壓無關(guān)，高鉀血癥多見于透析不充分，透析器凝血與血流動力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)，但非最易出現(xiàn)。8.答案：C解析：跨膜壓（TMP）=（平均動脈壓+靜脈壓）/2透析液壓力，TMP越高，超濾速度越快，短時間內(nèi)血容量下降越明顯，故TMP是評估超濾對血容量影響速度的關(guān)鍵指標(biāo)。9.答案：A解析：心源性IDH常伴隨心功能不全表現(xiàn)（胸痛、端坐呼吸、頸靜脈怒張），因心臟無法代償血容量減少；透析前體重增加、高溫透析、ACEI使用屬于容量性或血管反應(yīng)性因素。10.答案：B解析：序貫透析（先單純超濾后血液透析）適用于心功能不全且容量負(fù)荷重的患者，避免同時超濾和毒素清除導(dǎo)致的血流動力學(xué)波動；高鉀血癥需快速清除應(yīng)選擇高效透析（如血液濾過）。二、多項選擇題1.答案：ABC解析：IDH常見癥狀包括頭暈、乏力（腦灌注不足）、肌肉痙攣（外周循環(huán)缺血）、惡心嘔吐（胃腸道缺血）；心率多增快（代償性），而非減慢（D錯誤）。2.答案：ACD解析：一級預(yù)防是“未病先防”，包括調(diào)整干體重（避免過低）、使用生物相容性透析器（減少炎癥反應(yīng)）、透析前避免進(jìn)食（減少內(nèi)臟血流分流）；監(jiān)測血壓屬于二級預(yù)防（早期識別）。3.答案：AB解析：急性補(bǔ)液首選0.9%生理鹽水（快速補(bǔ)充容量），高滲葡萄糖（50%）可快速提高血漿滲透壓，減少血管內(nèi)液外滲；白蛋白（價格高、起效慢）多用于低蛋白血癥長期預(yù)防，低分子右旋糖酐可能加重凝血（透析中慎用）。4.答案：ABC解析：高齡（血管彈性差）、貧血（攜氧能力下降，血管收縮反應(yīng)減弱）、β受體阻滯劑（抑制交感神經(jīng)）均降低血管收縮反應(yīng)；正常鈉濃度（140mmol/L）不會直接影響血管收縮。5.答案：AC解析：低血糖多發(fā)生在透析中后期（胰島素或糖被清除），補(bǔ)充葡萄糖后10-15分鐘緩解；IDH血壓下降更顯著（收縮壓常＜90mmHg），補(bǔ)液后血壓回升；低血糖血壓可能正?；蜉p度下降（因交感興奮），而非“多正常”（B錯誤），IDH需補(bǔ)液，低血糖需補(bǔ)糖（D表述不準(zhǔn)確）。三、簡答題1.簡述IDH的三級預(yù)防策略。答：三級預(yù)防是針對疾病不同階段的分層管理：（1）一級預(yù)防（未發(fā)生時）：①準(zhǔn)確評估干體重（避免過低）；②控制超濾率（＜13ml/kg/h）；③優(yōu)化透析液參數(shù)（低溫35-36℃、鈉建模）；④調(diào)整藥物（透析前暫停降壓藥）；⑤改善營養(yǎng)（糾正低白蛋白血癥）。（2）二級預(yù)防（早期識別）：①加強(qiáng)透析中監(jiān)測（每15-30分鐘測血壓、心率）；②觀察前驅(qū)癥狀（打哈欠、乏力、肌肉痙攣）；③動態(tài)評估血容量（如使用血容量監(jiān)測儀）。（3）三級預(yù)防（減少復(fù)發(fā)）：①調(diào)整透析模式（如血液濾過、序貫透析）；②糾正貧血（Hb目標(biāo)110-120g/L）；③治療基礎(chǔ)疾?。ㄈ缈刂铺悄虿∽灾魃窠?jīng)病變、改善心功能）；④長期管理（教育患者控制間期體重增長＜干體重3%）。2.列舉IDH急性處理的“ABC原則”及具體措施。答：“ABC原則”是處理急性IDH的關(guān)鍵步驟：（A）Adjust（調(diào)整）：立即降低超濾率（或暫停超濾），減少容量繼續(xù)丟失；調(diào)整體位為頭低腳高位（抬高下肢15-30度），增加回心血量。（B）Bolus（快速補(bǔ)液）：靜脈輸注0.9%生理鹽水100-200ml（5-10分鐘內(nèi)完成），或50%葡萄糖40-60ml（尤其合并低血糖時）；若血壓仍低，可重復(fù)補(bǔ)液或使用高滲鹽水（10%NaCl10-20ml）。（C）Check（排查原因）：檢查是否存在其他誘因（如透析器反應(yīng)、心源性事件）；監(jiān)測血糖（排除低血糖）；評估是否需終止透析（如意識喪失、持續(xù)低血壓＞30分鐘）。3.說明如何通過調(diào)整透析參數(shù)預(yù)防IDH（至少5項）。答：調(diào)整透析參數(shù)是預(yù)防IDH的核心措施，具體包括：①降低超濾率：將UF率控制在＜13ml/kg/h（如體重60kg患者，4小時透析超濾量＜3.12L）；②低溫透析：設(shè)置透析液溫度35-36℃，刺激血管收縮，增加外周阻力；③鈉建模：前2小時使用高鈉（142-145mmol/L），后2小時逐漸降至138-140mmol/L，維持血漿滲透壓；④延長透析時間：將4小時透析延長至4.5-5小時，減少單位時間超濾量；⑤序貫透析：先進(jìn)行1-2小時單純超濾（緩慢脫水），再行血液透析（清除毒素），減少血流動力學(xué)波動；⑥使用碳酸氫鹽透析液：避免醋酸鹽透析液（抑制心肌收縮和血管張力）；⑦降低血流速：血流速從250ml/min降至200-220ml/min（心功能允許時），減少回心血量驟降。四、案例分析題案例1（1）可能誘因分析：①容量性因素：超濾量4kg（干體重68kg，間期體重增長4kg，占干體重5.88%＞5%），UF率1000ml/h（68kg患者UF率=1000/68≈14.7ml/kg/h＞13ml/kg/h），超濾率過高；②血管反應(yīng)性因素：原發(fā)病糖尿病腎?。ㄗ灾魃窠?jīng)功能障礙，血管收縮反應(yīng)減弱）；③透析液溫度37℃（高溫抑制血管收縮）；④可能合并貧血或低白蛋白（糖尿病腎病常見并發(fā)癥，膠體滲透壓降低）。（2）急性處理步驟：①立即調(diào)整：暫停超濾（或降低超濾率至0），將患者置于頭低腳高位（抬高下肢30度）；②快速補(bǔ)液：靜脈輸注0.9%生理鹽水200ml（5分鐘內(nèi)完成），監(jiān)測血壓（目標(biāo)收縮壓＞90mmHg）；③評估癥狀：若補(bǔ)液后血壓仍低（＜90/60mmHg），可追加50%葡萄糖40ml靜推（或10%NaCl20ml）；④排查其他原因：測血糖（排除低血糖），聽診心音（排除心律失常）；⑤若血壓回升（＞100/60mmHg），可恢復(fù)超濾（但UF率降至500ml/h），繼續(xù)觀察；若持續(xù)低血壓＞30分鐘，考慮終止透析。（3）后續(xù)預(yù)防措施：①調(diào)整干體重：重新評估干體重（可能之前設(shè)定過低，導(dǎo)致間期體重增長過多）；②優(yōu)化透析參數(shù)：采用低溫透析（35.5℃）、鈉建模（前2小時鈉143mmol/L，后2小時139mmol/L），延長透析時間至4.5小時（UF率=4000ml/4.5h≈889ml/h，即13.1ml/kg/h，接近安全范圍）；③控制間期體重：教育患者限制水鹽攝入（目標(biāo)間期體重增長＜干體重3%，即68kg×3%=2.04kg）；④藥物調(diào)整：透析前暫停降壓藥（如患者規(guī)律服用ACEI/ARB，可改至透析后服用）；⑤改善營養(yǎng)：監(jiān)測白蛋白（若＜35g/L，增加蛋白質(zhì)攝入或補(bǔ)充α-酮酸）；⑥動態(tài)監(jiān)測：下次透析中每15分鐘測血壓，使用血容量監(jiān)測儀（如Crit-Line）實時評估血容量變化。案例2（1）主要原因分析：①心源性因素：LVEF42%（射血分?jǐn)?shù)降低）、NT-proBNP升高（2500pg/ml）、左室擴(kuò)大（內(nèi)徑58mm），提示收縮性心功能不全，心臟無法代償透析中血容量減少；②容量性因素：可能干體重評估不準(zhǔn)確（長期補(bǔ)液導(dǎo)致實際干體重高于設(shè)定值），或間期體重增長控制不佳；③血管反應(yīng)性因素：低白蛋白血癥（32g/L，膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液外滲）、貧血（Hb95g/L，攜氧能力下降，血管收縮反應(yīng)減弱）；④透析參數(shù)因素：可能超濾率過高或透析液溫度過高（未提及具體參數(shù)，但反復(fù)IDH需考慮）。（2）需完