臨床診療指南內(nèi)科學(xué)分冊第一章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。1.診斷要點癥狀：慢性咳嗽、咳痰，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重。喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)。體征：早期體征可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸變淺，頻率增快，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降，呼吸音減弱，呼氣延長等。肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，使用支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限。2.治療原則穩(wěn)定期治療：教育和勸導(dǎo)患者戒煙；支氣管舒張劑是控制癥狀的主要措施，如沙丁胺醇、異丙托溴銨等；糖皮質(zhì)激素適用于對糖皮質(zhì)激素治療有效且有癥狀并反復(fù)加重的患者；祛痰藥如氨溴索等可用于痰液黏稠不易咳出者；長期家庭氧療對伴有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活質(zhì)量和生存率。急性加重期治療：確定急性加重的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。使用支氣管舒張劑、低流量吸氧、抗生素、糖皮質(zhì)激素等治療。第二節(jié)支氣管哮喘支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。1.診斷要點癥狀：反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。體征：發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音反而減弱或消失，稱為“沉默肺”。肺功能檢查：通氣功能檢測、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗等有助于診斷和評估病情。2.治療原則長期治療方案：根據(jù)哮喘病情控制分級制定個體化的長期治療方案，分為5級。常用藥物有糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）、β?受體激動劑（如沙丁胺醇）、白三烯調(diào)節(jié)劑（如孟魯司特鈉）、茶堿類（如氨茶堿）等。急性發(fā)作期治療：根據(jù)病情嚴重程度選擇合適的治療方案，如吸入短效β?受體激動劑、靜脈使用糖皮質(zhì)激素等。第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)冠心病冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。1.診斷要點癥狀：典型的心絞痛癥狀為發(fā)作性胸痛，疼痛主要在胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指，疼痛性質(zhì)為壓榨性、悶痛或緊縮感，疼痛一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。心肌梗死時疼痛程度更劇烈，持續(xù)時間更長，可伴有惡心、嘔吐、大汗等癥狀。體征：心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮等。心肌梗死時可有心音減弱、舒張期奔馬律等。輔助檢查：心電圖是診斷冠心病最常用的方法，發(fā)作時ST段壓低、T波倒置等。心肌損傷標(biāo)志物如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等在心肌梗死時升高。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2.治療原則藥物治療：抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物（如阿托伐他?。?、β受體阻滯劑（如美托洛爾）、硝酸酯類藥物（如硝酸甘油）等。介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）和冠狀動脈支架置入術(shù)。外科治療：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。第二節(jié)高血壓病高血壓是一種以體循環(huán)動脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點的全身性疾病。1.診斷要點血壓測量：非同日測量三次血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。病史采集：了解患者的家族史、生活方式、既往疾病史等。靶器官損害評估：檢查心臟、腎臟、眼底等器官是否有損害。2.治療原則改善生活行為：減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鉀鹽、減少脂肪攝入、戒煙限酒、增加運動等。降壓藥物治療：常用降壓藥物有鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦）、利尿劑（如氫氯噻嗪）、β受體阻滯劑（如美托洛爾）等。根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降壓藥物。第三章消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)消化性潰瘍消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。1.診斷要點癥狀：上腹部疼痛是主要癥狀，胃潰瘍疼痛多在餐后1小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述節(jié)律。十二指腸潰瘍疼痛多在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進食后緩解，部分患者可發(fā)生半夜疼痛。疼痛性質(zhì)多樣，可為鈍痛、脹痛、灼痛、劇痛等。體征：緩解期一般無明顯體征，發(fā)作時上腹部可有局限性壓痛。輔助檢查：胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍的首選方法，可直接觀察潰瘍的部位、大小、形態(tài)等，并可取組織進行病理檢查。幽門螺桿菌檢測有助于明確病因。2.治療原則一般治療：注意休息，避免過度勞累和精神緊張，規(guī)律飲食，避免食用刺激性食物。藥物治療：抑制胃酸分泌藥物（如質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、H?受體拮抗劑西咪替?。⒈Ｗo胃黏膜藥物（如枸櫞酸鉍鉀）。如果幽門螺桿菌陽性，需要進行根除治療，常用方案為質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素。第二節(jié)肝硬化肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病終末階段。1.診斷要點病史：有病毒性肝炎、長期大量飲酒、藥物性肝損傷等病史。癥狀：代償期癥狀較輕，缺乏特異性，可有乏力、食欲減退、腹脹等。失代償期癥狀明顯，主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩大類臨床表現(xiàn)。肝功能減退表現(xiàn)為消化吸收不良、黃疸、出血傾向和貧血、內(nèi)分泌失調(diào)等；門靜脈高壓表現(xiàn)為腹水、側(cè)支循環(huán)建立和開放、脾大脾功能亢進等。體征：肝臟早期腫大，晚期縮小，質(zhì)地變硬，表面不光滑。可出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌等。輔助檢查：肝功能檢查可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低、膽紅素升高等。影像學(xué)檢查如超聲、CT等可發(fā)現(xiàn)肝臟形態(tài)改變、門靜脈增寬等。2.治療原則一般治療：休息，高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物，肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。藥物治療：保護肝細胞藥物（如多烯磷脂酰膽堿）、抗纖維化藥物等。腹水治療：限制鈉、水?dāng)z入，使用利尿劑（如螺內(nèi)酯、呋塞米），放腹水加輸注白蛋白等。第四章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎腎小球腎炎是以腎小球損害為主的一組疾病，可分為急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎。1.急性腎小球腎炎診斷要點癥狀：起病急，常于前驅(qū)感染后13周起病，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴有一過性腎功能損害。體征：水腫常先出現(xiàn)于眼瞼和顏面部，晨起明顯，后可發(fā)展至下肢及全身。輔助檢查：尿常規(guī)可見紅細胞、蛋白尿，血清補體C?在起病初期下降，8周內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。2.治療原則一般治療：急性期應(yīng)臥床休息，待肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常后逐步增加活動量。給予低鹽飲食，腎功能正常者不需限制蛋白質(zhì)攝入量，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。治療感染灶：有上呼吸道或皮膚感染者，應(yīng)選用無腎毒性抗生素治療。對癥治療：利尿消腫、降血壓等。第二節(jié)腎病綜合征腎病綜合征是由多種病因引起的，以大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）、水腫和高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。1.診斷要點癥狀：水腫是最常見的癥狀，程度輕重不一，嚴重者可出現(xiàn)胸水、腹水。體征：可見凹陷性水腫。輔助檢查：尿常規(guī)可見大量蛋白尿，血漿白蛋白降低，血脂升高。腎活檢有助于明確病理類型。2.治療原則一般治療：注意休息，嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。給予正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，水腫時應(yīng)低鹽飲食。藥物治療：糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）是治療腎病綜合征的主要藥物，根據(jù)病情可聯(lián)合使用細胞毒藥物（如環(huán)磷酰胺）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素）等。同時，使用利尿劑消腫、降脂藥物調(diào)節(jié)血脂等。第五章血液系統(tǒng)疾病第一節(jié)缺鐵性貧血缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種貧血。1.診斷要點癥狀：常見癥狀有乏力、頭暈、耳鳴、心悸、氣短、納差等，組織缺鐵表現(xiàn)有精神行為異常、異食癖、體力耐力下降、易感染等。體征：皮膚蒼白、毛發(fā)干枯、指甲扁平、脆薄易裂等。輔助檢查：血常規(guī)表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，血清鐵降低，總鐵結(jié)合力升高，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，血清鐵蛋白降低。2.治療原則病因治療：盡可能去除導(dǎo)致缺鐵的病因，如治療慢性失血、改善飲食結(jié)構(gòu)等。補鐵治療：口服鐵劑是首選方法，如硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵等。同時可服用維生素C促進鐵的吸收。若口服鐵劑不能耐受或吸收障礙，可采用注射鐵劑治療。第二節(jié)白血病白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病，克隆性白血病細胞因為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等機制在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能。1.診斷要點癥狀：發(fā)熱、貧血、出血、骨和關(guān)節(jié)疼痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大等。體征：可見皮膚瘀點、瘀斑，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查：血常規(guī)可見白細胞異常，分類可見原始和幼稚細胞。骨髓穿刺涂片檢查是診斷白血病的重要方法，可明確白血病的類型。2.治療原則一般治療：緊急處理高白細胞血癥、防治感染、成分輸血支持、維持營養(yǎng)等?？拱籽≈委煟悍譃檎T導(dǎo)緩解治療和緩解后治療。誘導(dǎo)緩解治療目的是使患者迅速獲得完全緩解，常用化療方案因白血病類型而異。緩解后治療包括鞏固強化治療和維持治療，以防止復(fù)發(fā)，延長生存期。部分患者可進行造血干細胞移植。第六章內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第一節(jié)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。1.診斷要點癥狀：高代謝綜合征表現(xiàn)為怕熱多汗、皮膚潮濕、多食易饑、體重減輕、疲乏無力等。精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短等。體征：甲狀腺腫大，可聞及血管雜音。突眼征，分為單純性突眼和浸潤性突眼。輔助檢查：血清甲狀腺激素水平升高，促甲狀腺激素降低。甲狀腺自身抗體如促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）等有助于病因診斷。2.治療原則抗甲狀腺藥物治療：常用藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，適用于病情輕、甲狀腺輕至中度腫大的患者。放射性碘治療：利用放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。手術(shù)治療：適用于中、重度甲亢，長期服藥無效或停藥后復(fù)發(fā)，甲狀腺巨大有壓迫癥狀等患者。第二節(jié)糖尿病糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。1.診斷要點癥狀：典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體重減輕。部分患者可無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高。輔助檢查：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥1