糖尿病足綜合防治臨床指南糖尿病足作為糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，其高發(fā)病率、高致殘率及高醫(yī)療支出已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要挑戰(zhàn)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，約15%的糖尿病患者在病程中會(huì)發(fā)生足部潰瘍，其中10%~20%的潰瘍患者最終需接受截肢手術(shù)，而截肢后患者的5年生存率甚至低于部分惡性腫瘤。因此，建立科學(xué)、系統(tǒng)的糖尿病足綜合防治體系，對(duì)降低患者致殘率、改善生存質(zhì)量具有關(guān)鍵意義。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防策略、診斷流程、治療措施及長(zhǎng)期管理等維度，為臨床工作者提供規(guī)范化的防治參考。一、危險(xiǎn)因素評(píng)估糖尿病足的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，精準(zhǔn)識(shí)別高危因素是防治的前提。臨床需從患者自身病理生理狀態(tài)與外部環(huán)境因素兩方面進(jìn)行綜合評(píng)估：（一）內(nèi)在危險(xiǎn)因素1.代謝控制不佳：長(zhǎng)期血糖波動(dòng)或糖化血紅蛋白（HbA1c）＞8%會(huì)顯著增加神經(jīng)病變、血管病變及感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，血脂紊亂（尤其是甘油三酯升高）、高血壓（收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg）會(huì)加速下肢動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。2.神經(jīng)病變：糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是足部潰瘍的核心危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退（如10g單絲試驗(yàn)陽(yáng)性、音叉振動(dòng)覺(jué)消失），可伴隨肌無(wú)力、足部畸形（如爪形趾、錘狀趾），導(dǎo)致足部受力異常。3.血管病變：下肢動(dòng)脈粥樣硬化性病變（LEAD）會(huì)導(dǎo)致足部缺血，表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、皮膚發(fā)涼、毛發(fā)脫落、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9或＞1.3（提示動(dòng)脈鈣化）是重要篩查指標(biāo)。4.既往足病史：有足部潰瘍、截肢史的患者，1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%，需重點(diǎn)關(guān)注。（二）外在危險(xiǎn)因素1.足部護(hù)理不當(dāng)：如熱水泡腳致?tīng)C傷、自行修剪胼胝或雞眼造成皮膚破損、長(zhǎng)期穿著過(guò)緊/不合腳的鞋襪（如高跟鞋、尖頭鞋）導(dǎo)致局部壓力集中。2.環(huán)境與職業(yè)因素：長(zhǎng)期從事站立、行走工作（如教師、服務(wù)員）或足部易受外傷的職業(yè)（如建筑工人），會(huì)增加足部磨損、外傷的概率。二、預(yù)防策略糖尿病足的防治核心在于“防患于未然”，通過(guò)分層管理（普通患者、高危足患者、潰瘍患者）實(shí)施個(gè)性化預(yù)防措施：（一）基礎(chǔ)預(yù)防：代謝與健康管理1.血糖控制：根據(jù)患者年齡、并發(fā)癥情況設(shè)定個(gè)體化血糖目標(biāo)（如年輕患者HbA1c＜7%，老年或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者可放寬至＜8%），優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖方案（如SGLT-2i、GLP-1RA），避免因低血糖誘發(fā)足部缺血加重。2.血脂與血壓管理：血脂目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（合并動(dòng)脈粥樣硬化者＜1.8mmol/L），優(yōu)先選擇他汀類(lèi)藥物；血壓控制目標(biāo)＜130/80mmHg，ACEI/ARB類(lèi)藥物可延緩糖尿病腎病進(jìn)展，同時(shí)改善下肢微循環(huán)。3.生活方式干預(yù)：戒煙（吸煙會(huì)使LEAD風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（如每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）、合理膳食（限制飽和脂肪酸攝入，增加膳食纖維）。（二）足部護(hù)理：日常保護(hù)與高危管理1.日常足部檢查：患者每日需檢查足部皮膚（有無(wú)破損、水皰、胼胝）、顏色（有無(wú)發(fā)紫、蒼白）、溫度（雙側(cè)對(duì)比），建議使用鏡子輔助觀察足底。若發(fā)現(xiàn)異常，24小時(shí)內(nèi)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。2.清潔與保濕：每日用溫水（＜37℃）清潔足部，避免用力揉搓；擦干后（尤其是趾縫）涂抹無(wú)刺激性的保濕霜（避免涂抹于趾縫），預(yù)防皮膚干裂。3.鞋襪選擇：穿著合腳的軟底鞋（鞋頭寬松、后跟有支撐），避免穿拖鞋、高跟鞋；襪子選擇棉質(zhì)、透氣、無(wú)接縫的款式，每日更換，避免穿濕襪。4.高危足管理：對(duì)于合并DPN、LEAD或足部畸形的患者，每3~6個(gè)月至糖尿病足專(zhuān)科門(mén)診隨訪，進(jìn)行足部壓力測(cè)定，必要時(shí)定制減壓鞋墊或矯形鞋，分散局部壓力。三、診斷流程糖尿病足的診斷需結(jié)合病史、體格檢查與輔助檢查，明確潰瘍的病因（缺血、神經(jīng)病變或混合性）、感染程度及下肢血管狀態(tài)：（一）病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)糖尿病病程、血糖控制情況、既往足病/截肢史、吸煙史、下肢麻木/疼痛/跛行癥狀、鞋襪穿著習(xí)慣及外傷史等，初步判斷危險(xiǎn)因素分布。（二）體格檢查1.神經(jīng)功能評(píng)估：感覺(jué)檢查：10g單絲試驗(yàn)（評(píng)估壓力覺(jué)）、音叉振動(dòng)覺(jué)（評(píng)估深感覺(jué)）、溫度覺(jué)（用涼/溫金屬棒測(cè)試）；運(yùn)動(dòng)檢查：觀察足部肌肉萎縮、畸形（如爪形趾），評(píng)估踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈肌力；反射檢查：膝腱反射、跟腱反射是否減弱或消失。2.血管功能評(píng)估：觸診足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)；ABI測(cè)定：＜0.9提示缺血，＞1.3提示動(dòng)脈鈣化（需結(jié)合趾肱指數(shù)[TBI]或多普勒超聲進(jìn)一步評(píng)估）；皮膚溫度、顏色、毛發(fā)分布及甲床充盈時(shí)間（＞3秒提示循環(huán)差）。3.潰瘍與感染評(píng)估：潰瘍部位（負(fù)重區(qū)如足跟、跖骨頭為高危）、大小、深度、基底組織（紅色肉芽、黃色腐肉、黑色壞死）；感染體征：紅腫、滲液、異味、疼痛（神經(jīng)病變者可能疼痛不明顯），需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）判斷感染嚴(yán)重程度。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：下肢動(dòng)脈超聲：評(píng)估動(dòng)脈狹窄/閉塞部位及程度；CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：用于擬行血管重建術(shù)的患者，明確血管解剖；骨掃描或X線：判斷是否合并骨髓炎（如骨皮質(zhì)破壞、死骨形成）。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、HbA1c：評(píng)估代謝控制；血常規(guī)、炎癥指標(biāo)：判斷感染；肝腎功能：指導(dǎo)藥物選擇（如腎功能不全者調(diào)整抗生素劑量）。四、治療策略糖尿病足的治療需多學(xué)科協(xié)作，針對(duì)潰瘍、缺血、神經(jīng)病變及感染實(shí)施“病因+對(duì)癥”的綜合干預(yù)：（一）潰瘍處理：清創(chuàng)、敷料與生物治療1.清創(chuàng)：根據(jù)潰瘍類(lèi)型選擇清創(chuàng)方式：干性壞死：保守銳性清創(chuàng)（去除壞死組織，保留存活組織）；濕性壞疽或感染性潰瘍：外科清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD），減少細(xì)菌負(fù)荷。2.敷料選擇：滲出多的潰瘍：選用藻酸鹽、泡沫敷料吸收滲液；干性創(chuàng)面：使用水膠體或水凝膠保持濕潤(rùn)；感染創(chuàng)面：銀離子敷料或含抗生素的敷料（避免長(zhǎng)期使用，防止耐藥）。3.生物治療：對(duì)于慢性難愈性潰瘍，可考慮富血小板血漿（PRP）、皮膚替代物（如人工真皮）或負(fù)壓創(chuàng)面治療，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。（二）缺血性病變處理：改善循環(huán)與血管重建1.藥物治療：抗血小板：阿司匹林（75~150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d），預(yù)防血栓形成；擴(kuò)血管：貝前列素鈉（改善微循環(huán)）、西洛他唑（同時(shí)抗血小板、擴(kuò)血管）；他汀類(lèi)：穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。2.血管重建：腔內(nèi)治療（球囊擴(kuò)張、支架植入）：適用于短段、鈣化輕的動(dòng)脈狹窄；旁路手術(shù)：適用于長(zhǎng)段閉塞或腔內(nèi)治療失敗的患者，優(yōu)先選擇自體大隱靜脈。（三）神經(jīng)病變處理：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)與止痛1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：甲鈷胺（0.5mgtid）、α-硫辛酸（600mg/d靜滴或口服），改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。2.止痛治療：輕度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚；中重度疼痛：普瑞巴林（75~150mgbid）、加巴噴丁（300~900mgtid），或曲馬多（按需使用，避免長(zhǎng)期）。（四）感染控制：抗生素與外科干預(yù)1.抗生素選擇：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，經(jīng)驗(yàn)性治療可覆蓋革蘭陽(yáng)性菌（如金黃色葡萄球菌）、革蘭陰性菌（如大腸桿菌）及厭氧菌，療程通常2~4周（骨髓炎需延長(zhǎng)至6周以上）。2.外科干預(yù)：若感染進(jìn)展迅速（如出現(xiàn)氣性壞疽、敗血癥），需急診清創(chuàng)或截肢，以挽救生命。（五）截肢決策：時(shí)機(jī)與平面選擇1.截肢指征：嚴(yán)重感染無(wú)法控制（如壞死性筋膜炎）；缺血性壞疽累及全足；潰瘍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量且無(wú)保肢可能。2.截肢平面：優(yōu)先選擇盡可能保留功能的最低平面（如跖骨截肢、小腿截肢），術(shù)前需評(píng)估殘肢血供（如經(jīng)皮氧分壓[TcPO2]＞30mmHg提示愈合可能）。五、患者管理與隨訪糖尿病足的長(zhǎng)期管理需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級(jí)聯(lián)動(dòng)模式，確保防治的延續(xù)性：（一）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由內(nèi)分泌科（代謝管理）、血管外科/骨科（創(chuàng)面與血管處理）、糖尿病足專(zhuān)科護(hù)士（足部護(hù)理指導(dǎo)）、營(yíng)養(yǎng)師（膳食規(guī)劃）、心理醫(yī)師（心理支持）組成團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)病例討論會(huì)，制定個(gè)性化方案。（二）患者教育與自我管理1.知識(shí)培訓(xùn)：通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)、小組課程等方式，教會(huì)患者識(shí)別足部危險(xiǎn)因素（如鞋襪不適、皮膚破損）、正確的足部護(hù)理方法及應(yīng)急處理（如出現(xiàn)水皰立即制動(dòng)、清潔后就醫(yī)）。2.工具支持：為高?；颊咛峁?0g單絲、鏡子等工具，便于日常自我篩查。（三）隨訪計(jì)劃1.頻率：潰瘍愈合后：前3個(gè)月每月隨訪，之后每3個(gè)月隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；高危足患者：每3~6個(gè)月隨訪，評(píng)估神經(jīng)、血管功能及足部壓力；普通患者：每年進(jìn)行一次足部篩查。2.內(nèi)容：代謝指標(biāo)（血糖、HbA1c、血脂、血壓）；足部檢查（神經(jīng)、血管、皮膚、鞋襪）；并發(fā)癥進(jìn)展（如腎病、視網(wǎng)膜病變）。六、特殊人群管理（一）老年糖尿病足患者老年患者常合并多種慢性?。ㄈ缧墓δ懿蝗?、認(rèn)知障礙），治療需權(quán)衡收益與風(fēng)險(xiǎn)：血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬（HbA1c＜8.5%），避免低血糖；優(yōu)先選擇口服降糖藥（如DPP-4i、SGLT-2i），減少注射痛苦；足部護(hù)理依賴(lài)家屬或社區(qū)護(hù)士，需簡(jiǎn)化操作流程（如使用預(yù)moisturized的足部濕巾）。（二）糖尿病腎病合并足病患者腎功能不全影響藥物代謝（如抗生素、降糖藥），需調(diào)整劑量：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素）；血液透析患者足部缺血風(fēng)險(xiǎn)更高，需加強(qiáng)血管評(píng)估（如TBI、CTA）；水腫患者需抬高患肢，選擇寬松鞋襪，預(yù)防皮膚破損。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)管理建立糖尿病足專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)，記錄患者基本信息、危險(xiǎn)因素、診斷治療、隨訪結(jié)局等，定期分析潰瘍愈合率、截肢率、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，識(shí)別防治中的薄弱環(huán)節(jié)。（二）指南更新每3~5年根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（如RCT研究、Meta分析）及臨床實(shí)踐反饋，更新