慢性胰腺炎臨床診療規(guī)范指南一、引言慢性胰腺炎（ChronicPancreatitis，CP）是由多種病因引發(fā)的胰腺組織進行性纖維化、結構破壞及功能不全的慢性炎癥性疾病，病程遷延且反復發(fā)作，可導致腹痛、胰腺外分泌功能不全（如脂肪瀉、營養(yǎng)不良）、內分泌功能障礙（如糖尿?。┘岸喾N并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量。近年來全球CP發(fā)病率呈緩慢上升趨勢，我國以膽源性、酒精性及特發(fā)性CP較為常見。規(guī)范的臨床診療對改善患者預后、降低并發(fā)癥風險至關重要，本指南結合最新循證醫(yī)學證據與臨床實踐經驗，為CP的診斷、治療及長期管理提供系統(tǒng)性指導。二、診斷規(guī)范（一）臨床表現1.腹痛：最常見癥狀，多為上腹部持續(xù)性隱痛或鈍痛，可向腰背部放射，疼痛程度與胰腺纖維化程度不完全平行，部分患者可出現疼痛“間歇期”延長或疼痛性質改變。2.胰腺功能不全相關表現：外分泌功能不全：進食油膩食物后腹瀉（脂肪瀉）、體重下降、營養(yǎng)不良，糞便呈泡沫狀、有惡臭；內分泌功能不全：新發(fā)糖尿?。ā耙仍葱蕴悄虿　保?，多表現為血糖波動大、胰島素需求量高且易發(fā)生低血糖。3.并發(fā)癥表現：胰管結石可致胰管梗阻，出現黃疸、膽管炎；假性囊腫破裂可引發(fā)腹腔感染、出血；門靜脈高壓可表現為嘔血、黑便等。（二）輔助檢查1.影像學檢查超聲（US）：初篩首選，可顯示胰腺回聲不均、胰管擴張、胰管結石或假性囊腫，但對早期CP敏感性較低。計算機斷層掃描（CT）：典型表現為胰腺萎縮、胰管擴張（呈“串珠樣”或“不規(guī)則形”）、胰管結石、胰腺鈣化及假性囊腫，增強掃描可評估胰腺血供及與周圍組織關系。磁共振成像（MRI）+磁共振胰膽管造影（MRCP）：對胰管及膽管形態(tài)顯示更清晰，無輻射，可鑒別胰管良惡性狹窄，對液體成分（如假性囊腫、胰管內黏液）的顯示優(yōu)于CT。內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：兼具診斷與治療價值，可直接觀察胰管形態(tài)、取石或放置支架，但屬有創(chuàng)操作，需嚴格把握適應癥（如疑似胰管狹窄、結石且其他檢查無法確診時）。內鏡超聲（EUS）：診斷早期CP的金標準之一，可清晰顯示胰腺實質內微鈣化、胰管微小擴張、小葉間隔增厚等細微改變，結合細針穿刺（EUS-FNA）可鑒別胰腺腫瘤。2.實驗室檢查胰腺外分泌功能檢測：糞彈性蛋白酶-1：＜200μg/g提示外分泌功能不全，敏感性高、特異性強，為無創(chuàng)首選；直接胰液分泌試驗：通過促胰液素刺激后檢測胰液量、碳酸氫鹽濃度及胰酶活性，為有創(chuàng)檢查，多用于科研或疑難病例。內分泌功能檢測：空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）評估糖代謝，胰島素、C肽水平輔助鑒別“胰源性”與“2型糖尿病”。炎癥及病因相關指標：血常規(guī)（評估感染）、肝功能（膽源性CP時膽紅素、轉氨酶升高）、血脂（高脂血癥性CP時甘油三酯顯著升高）、自身抗體（自身免疫性CP時ANA、IgG4等陽性）。3.病理檢查經EUS-FNA或手術切除標本行病理檢查，典型表現為胰腺腺泡萎縮、間質纖維化、炎性細胞浸潤，可伴胰管上皮增生或不典型增生，需與胰腺癌鑒別（胰腺癌多為導管腺癌，細胞異型性明顯、浸潤性生長）。（三）診斷流程與標準1.疑似診斷：存在反復發(fā)作的上腹痛（伴或不伴腰背部放射）、脂肪瀉、體重下降等癥狀，結合超聲/CT提示胰腺形態(tài)異常（如胰管擴張、鈣化），但缺乏典型病理或功能學證據。2.確診診斷：滿足以下任一條件：影像學（CT/MRI/MRCP/EUS）顯示典型CP特征（胰腺鈣化、胰管擴張、胰腺萎縮或假性囊腫）；病理檢查證實胰腺纖維化、腺泡萎縮伴慢性炎癥；胰腺外分泌功能檢測（糞彈性蛋白酶-1＜200μg/g或直接胰液分泌試驗異常）+典型臨床表現。3.病因診斷：結合病史（酒精攝入史、膽道疾病史）、實驗室檢查（血脂、自身抗體）、基因檢測（如SPINK1、PRSS1基因突變提示遺傳性CP）明確病因，常見病因分類：膽源性：膽道結石、膽管狹窄等；酒精性：長期大量飲酒（通常男性＞80g/d、女性＞40g/d，持續(xù)5年以上）；自身免疫性：IgG4升高、胰腺彌漫性腫大伴膽管狹窄；遺傳性：青少年起病、家族聚集性；特發(fā)性：無明確病因，占比約20%-30%。三、治療規(guī)范（一）基礎治療1.飲食管理急性發(fā)作期：禁食、胃腸減壓，待腹痛緩解、淀粉酶恢復后，逐步過渡至低脂半流食，避免辛辣、刺激性食物。緩解期：采用“低脂、高蛋白、高維生素”飲食，每日脂肪攝入量＜50g（重癥外分泌功能不全者＜20g），可補充中鏈甘油三酯（MCT）替代部分長鏈脂肪；戒酒（酒精性CP必須嚴格戒酒），避免暴飲暴食。2.營養(yǎng)支持外分泌功能不全患者需補充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊），餐中或餐后即刻服用，起始劑量為每餐10-20萬U胰脂肪酶，根據癥狀調整（如脂肪瀉改善、體重穩(wěn)定），可聯合質子泵抑制劑（PPI）提高胰酶活性（胃酸可破壞胰酶，PPI抑制胃酸分泌）。嚴重營養(yǎng)不良者（體重指數＜18.5kg/m2）可予腸內營養(yǎng)（經鼻胃管/鼻空腸管）或腸外營養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)以維護腸道屏障功能。3.鎮(zhèn)痛治療非藥物鎮(zhèn)痛：心理疏導、放松訓練、經皮電刺激神經（TENS）等，適用于輕度疼痛或輔助藥物鎮(zhèn)痛。藥物鎮(zhèn)痛：一線藥物優(yōu)先選擇非甾體抗炎藥（如布洛芬），需注意監(jiān)測消化道出血風險；二線藥物選用弱阿片類（如曲馬多），避免長期使用強阿片類（如嗎啡）以防成癮及便秘；神經阻滯：腹腔神經叢阻滯（CT或EUS引導下），適用于藥物鎮(zhèn)痛無效的頑固性腹痛。（二）中醫(yī)輔助治療辨證論治：根據中醫(yī)證型（如肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、氣滯血瘀型）選擇中藥方劑，如大柴胡湯（疏肝利膽、通腑泄熱）、參苓白術散（健脾益胃、滲濕止瀉）、血府逐瘀湯（活血化瘀、通絡止痛）等，需由專業(yè)中醫(yī)師辨證后開具處方。針灸治療：選取足三里、上巨虛、中脘、內關等穴位，采用毫針針刺或電針刺激，可緩解腹痛、調節(jié)胃腸功能，每周2-3次，10次為一療程。注意事項：中藥與西藥（如胰酶、糖皮質激素）需間隔1-2小時服用，避免影響藥效；孕婦、過敏體質者慎用針灸及中藥。（三）心理干預慢性胰腺炎患者因長期腹痛、功能障礙易出現焦慮、抑郁情緒，需重視心理管理：心理評估：每6個月采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）或GAD-7、PHQ-9量表評估心理狀態(tài)；干預措施：認知行為治療（CBT）：通過改變負性認知（如“疾病無法治愈”的錯誤認知）、訓練應對技巧（如疼痛應對策略），改善心理狀態(tài)；藥物治療：焦慮/抑郁癥狀明顯者，在精神科醫(yī)師指導下使用舍曲林、氟伏沙明等抗抑郁藥，注意監(jiān)測藥物與胰酶、胰島素的相互作用；社會支持：鼓勵家屬參與患者管理，組織病友互助小組，增強患者治療信心。（四）內鏡治療1.適應癥胰管狹窄伴頑固性腹痛、胰管結石、假性囊腫壓迫癥狀（如黃疸、膽管炎）、胰源性腹水等。2.操作方式胰管括約肌切開（EST）+胰管取石：經ERCP途徑，使用球囊或網籃取出胰管結石，結石較大時可予體外沖擊波碎石（ESWL）聯合ERCP取石。胰管支架置入：對胰管狹窄者，置入塑料或金屬支架（短期緩解癥狀用塑料支架，長期支撐用金屬支架），需定期更換（塑料支架3-6個月，金屬支架6-12個月）以防堵塞。假性囊腫引流：經內鏡（超聲內鏡引導下）或經皮穿刺引流假性囊腫，適用于直徑＞6cm、有壓迫癥狀或感染風險的囊腫。（五）外科治療1.手術適應癥內鏡治療無效的頑固性腹痛；胰管結石伴嚴重胰管梗阻；假性囊腫破裂、出血或感染；懷疑合并胰腺癌（需手術病理確診）；嚴重胰腺外分泌功能不全經內科治療無效（罕見）。2.術式選擇胰管引流術：如Puestow術（胰管縱行切開+空腸側側吻合），適用于主胰管擴張（直徑＞0.8cm）的患者。胰腺切除術：胰體尾切除術：適用于胰體尾病變（如結石、假性囊腫局限于胰體尾）；胰十二指腸切除術（Whipple術）：適用于胰頭病變合并膽管、十二指腸梗阻；保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術）：減少消化道重建并發(fā)癥，適用于胰頭炎性腫塊。聯合術式：如胰管引流+胰腺部分切除，根據病變范圍個體化選擇。（六）病因治療膽源性CP：積極處理膽道疾病，如膽囊切除術（適用于膽囊結石伴膽囊炎）、膽管取石或支架置入（適用于膽管狹窄）。酒精性CP：嚴格戒酒，可予營養(yǎng)支持（如補充維生素B1、葉酸）改善酒精戒斷癥狀。自身免疫性CP：一線治療為糖皮質激素（潑尼松0.6-1mg/kg·d，晨起頓服，4-6周后逐漸減量），激素無效或依賴者加用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯），IgG4相關CP需長期隨訪監(jiān)測IgG4水平及胰腺/膽管病變。遺傳性CP：對癥治療為主，避免誘因（如酒精、高脂飲食），定期監(jiān)測胰腺功能及腫瘤風險（遺傳性CP患者胰腺癌發(fā)病風險升高）。（七）并發(fā)癥處理1.胰源性糖尿病首選胰島素治療（避免使用磺脲類藥物，因其依賴胰島β細胞功能），注意監(jiān)測血糖波動，預防低血糖（胰源性糖尿病患者低血糖風險更高）。2.消化道出血門靜脈高壓性出血（脾靜脈血栓致胃底食管靜脈曲張）：內鏡下套扎/硬化治療，或介入栓塞脾靜脈；假性囊腫侵蝕血管出血：介入栓塞或手術止血。3.感染胰腺感染（如假性囊腫感染）：經驗性使用碳青霉烯類抗生素（如亞胺培南），根據血培養(yǎng)/膿液培養(yǎng)結果調整抗生素。四、隨訪與管理（一）隨訪頻率緩解期每3-6個月隨訪1次，監(jiān)測腹痛變化、營養(yǎng)狀態(tài)、血糖及胰腺功能；內鏡/外科治療后1個月、3個月、6個月隨訪，評估治療效果（如腹痛緩解、胰管通暢性、囊腫變化），之后每6-12個月隨訪。（二）隨訪內容癥狀評估：腹痛程度（采用視覺模擬評分法VAS）、腹瀉頻率、體重變化；實驗室檢查：糞彈性蛋白酶-1、血糖、HbA1c、肝功能、血脂（病因相關）；影像學檢查：每年行超聲或CT評估胰腺形態(tài)、胰管及囊腫變化；腫瘤篩查：遺傳性CP或病程＞10年的患者，每年行EUS或MRI篩查胰腺癌。（三）患者教育指導患者記錄“腹痛日記”（疼痛部位、程度、誘因、緩解方式）、飲食日記（食物種類、攝入量、腹瀉情況）；強調戒酒、規(guī)律服藥（胰酶、胰島素、激素等）的重要性；告知并發(fā)癥預警信號（如嘔血、黑便、高熱、黃疸加重），及時就醫(yī)。五、特殊人群診療要點（一）兒童慢性胰腺炎病因以遺傳性（如PRSS1、SPINK1突變）、膽源性（膽道畸形）、自身免疫性為主；臨床表現不典型（腹痛易被忽視，多表現為反復嘔吐、生長發(fā)育遲緩）；治療優(yōu)先選擇內鏡或微創(chuàng)治療，避免過度手術，重視營養(yǎng)支持（如補充胰酶、維生素）以保障生長發(fā)育。（二）妊娠期慢性胰腺炎急性發(fā)作時優(yōu)先保守治療（禁食、補液、鎮(zhèn)痛，選擇對胎兒影響小的藥物如對乙酰氨基酚）；內鏡治療（如ERCP）需在妊娠中期（14-28周）謹慎實施，避免胎兒輻射暴露；密切監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及孕婦血糖、營養(yǎng)狀態(tài)。（三）老年慢性胰腺炎癥狀不典型（腹痛較輕，易以營養(yǎng)不良、糖尿病為主要表現）；治療需權衡風險（如內鏡/手術