膽結(jié)石醫(yī)療記錄規(guī)范范例膽結(jié)石作為膽道系統(tǒng)常見疾病，其醫(yī)療記錄的規(guī)范性直接影響診療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛處置及臨床研究價值。規(guī)范的醫(yī)療記錄需兼顧臨床實用性、法律嚴(yán)謹性與科研可追溯性，本文結(jié)合臨床實踐，梳理膽結(jié)石醫(yī)療記錄的核心要素、書寫規(guī)范及典型范例，為醫(yī)療從業(yè)者提供參考。一、醫(yī)療記錄核心要素（一）患者基本信息與主訴記錄姓名、性別、年齡等基礎(chǔ)信息（需隱去身份證號、手機號等隱私信息），主訴需簡潔提煉主要癥狀及時程，例如“反復(fù)右上腹疼痛伴惡心3月，加重1天”，突出癥狀的性質(zhì)、部位及時長。（二）現(xiàn)病史詳細記錄癥狀發(fā)生的時間、誘因、性質(zhì)（絞痛/脹痛/隱痛）、部位（右上腹/劍突下）、放射痛（右肩背/腰背部）、緩解因素（禁食/解痙藥/體位改變）、伴隨癥狀（黃疸、發(fā)熱、嘔吐），以及病程中自行處理或外院診療情況（如“曾于外院就診，予藥物治療（具體不詳），癥狀稍緩解后復(fù)發(fā)”）。需體現(xiàn)“癥狀演變”的邏輯性，避免孤立描述。（三）既往史與過敏史重點記錄膽道疾病史（如既往膽囊結(jié)石、膽管炎）、手術(shù)史（如膽囊切除術(shù)、胃腸手術(shù)）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、肝病等，影響治療決策），以及藥物/造影劑過敏史（尤其抗生素、麻醉藥），需明確標(biāo)注過敏藥物及反應(yīng)類型（如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹伴呼吸困難”）。（四）體格檢查生命體征：記錄體溫、心率、呼吸、血壓（數(shù)值控制在4位以內(nèi)，如體溫37.5℃、心率88次/分）。腹部體征：重點描述Murphy征（陽性/可疑陽性/陰性）、右上腹壓痛范圍、有無肌緊張/反跳痛，以及黃疸體征（鞏膜/皮膚黃染程度，如“鞏膜輕度黃染，皮膚未見明顯黃染”）。（五）輔助檢查1.實驗室檢查記錄血常規(guī)（白細胞計數(shù)及分類）、肝功能（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶）、凝血功能等關(guān)鍵指標(biāo)，避免冗余（如“血常規(guī)示白細胞11×10?/L，中性粒細胞85%，提示感染；肝功能TBIL25μmol/L，DBIL18μmol/L，考慮梗阻性黃疸”）。2.影像學(xué)檢查超聲：記錄膽囊大小、壁厚、結(jié)石數(shù)量/大小/位置（如“膽囊多發(fā)結(jié)石，最大約1.2cm，膽囊壁增厚約0.4cm，膽總管未見擴張”）、膽管擴張情況。CT/MRI：補充超聲信息（如結(jié)石密度、膽管梗阻平面），需標(biāo)注檢查日期及核心結(jié)論（如“腹部CT（2023-10-01）示肝外膽管下段結(jié)石，直徑約0.8cm，近端膽管擴張”）。（六）診斷與鑒別診斷需明確膽結(jié)石分型（如膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、肝外膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸），診斷依據(jù)需結(jié)合癥狀、體征、輔助檢查（如“依據(jù)反復(fù)右上腹痛、Murphy征陽性、超聲見膽囊結(jié)石及壁厚，診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”）。鑒別診斷需體現(xiàn)臨床思維，例如“需與胃十二指腸潰瘍、右胸膜炎、急性胰腺炎鑒別：患者無反酸噯氣及規(guī)律性腹痛（除外潰瘍）；無胸痛咳嗽（除外胸膜炎）；血淀粉酶正常（除外胰腺炎）”。（七）治療方案1.非手術(shù)治療飲食建議：低脂飲食、避免暴飲暴食。藥物治療：記錄藥名、劑量、用法（如“熊去氧膽酸0.25gtidpo”“間苯三酚80mgivgttst解痙止痛”），需標(biāo)注用藥依據(jù)（如“針對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，予熊去氧膽酸溶石治療”）。監(jiān)測計劃：記錄癥狀（腹痛、黃疸）、體征（Murphy征、腹部壓痛）及輔助檢查（血常規(guī)、肝功能）的監(jiān)測頻率。2.手術(shù)治療術(shù)式選擇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)等，需結(jié)合病情說明依據(jù)（如“膽囊結(jié)石多發(fā)且直徑>1cm，無保膽意愿，選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）。術(shù)前評估：心肺功能、凝血功能、基礎(chǔ)疾病控制情況（如“糖尿病患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，無手術(shù)禁忌”）。術(shù)中記錄：簡要描述術(shù)中所見（膽囊形態(tài)、結(jié)石數(shù)量/大小、膽管解剖）、操作過程（如“離斷膽囊管、動脈，完整切除膽囊，取出結(jié)石”）、出血及并發(fā)癥（如“術(shù)中出血約50ml，未損傷膽管”）。術(shù)后處理：引流管管理（如“腹腔引流管通暢，引流出淡血性液約30ml”）、抗生素使用（如“頭孢呋辛2.0gq12hivgtt預(yù)防感染”）、飲食過渡計劃（如“術(shù)后6小時流質(zhì)飲食，次日半流質(zhì)”）。（八）隨訪計劃明確隨訪時間節(jié)點（術(shù)后1周、1月、3月）、復(fù)查項目（超聲、肝功能、血常規(guī)）及患者教育（飲食指導(dǎo)、癥狀自我監(jiān)測，如“出現(xiàn)腹痛加重、黃疸需立即就診”）。二、不同階段記錄規(guī)范（一）診斷階段：體現(xiàn)臨床思維需將“癥狀-體征-檢查”關(guān)聯(lián)分析，避免孤立記錄。例如：“患者右上腹絞痛伴黃疸，Murphy征陽性，超聲見膽總管結(jié)石伴擴張，肝功能膽紅素升高，結(jié)合病史（既往膽囊結(jié)石史），考慮肝外膽管結(jié)石伴梗阻性黃疸；需與壺腹周圍癌鑒別（患者無體重下降，腫瘤標(biāo)志物正常，暫不考慮）。”（二）治療階段：突出動態(tài)管理手術(shù)治療：術(shù)后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，描述患者一般情況、傷口/引流情況、并發(fā)癥（如“患者術(shù)后6小時訴肩痛，考慮CO?氣腹刺激，予觀察后緩解”）。非手術(shù)治療：記錄病情變化（如“經(jīng)解痙止痛治療后，腹痛于2小時內(nèi)緩解，生命體征平穩(wěn)”），調(diào)整治療方案需說明依據(jù)（如“患者腹痛緩解但黃疸加重，肝功能膽紅素升高，轉(zhuǎn)手術(shù)治療”）。（三）隨訪階段：關(guān)注長期預(yù)后記錄患者依從性（如“規(guī)律低脂飲食，未再發(fā)腹痛”）、復(fù)查結(jié)果（如“術(shù)后1月超聲示肝內(nèi)外膽管未見擴張”），并調(diào)整建議（如“建議繼續(xù)低脂飲食3月，6月后復(fù)查超聲”）。三、書寫要求與常見誤區(qū)（一）書寫要求1.準(zhǔn)確性：術(shù)語規(guī)范（如“膽絞痛”而非“肚子絞痛”），數(shù)值精確（如結(jié)石大小1.2cm而非“約1cm”），避免主觀推斷（如“考慮感染”需結(jié)合血常規(guī)/體溫等客觀依據(jù)）。2.完整性：避免遺漏關(guān)鍵信息（如過敏史、既往膽道手術(shù)史），手術(shù)記錄需包含術(shù)者、麻醉方式、術(shù)中出血/并發(fā)癥。3.及時性：病情變化隨時記錄（如“患者突發(fā)腹痛加重，Murphy征陽性，急診超聲示結(jié)石嵌頓，予急診手術(shù)”），術(shù)后24小時內(nèi)完成首次病程記錄。（二）常見誤區(qū)1.信息遺漏：如“未記錄既往膽囊結(jié)石史，導(dǎo)致重復(fù)檢查”“遺漏過敏史，術(shù)后使用致敏抗生素”。2.描述模糊：“腹痛較重”改為“右上腹持續(xù)性絞痛，VAS評分7分（0-10分）”；“黃疸”改為“鞏膜中度黃染，TBIL35μmol/L”。3.邏輯矛盾：“診斷膽囊結(jié)石，但超聲未見結(jié)石”（需核實檢查或修正診斷，如“考慮十二指腸潰瘍，進一步行胃鏡檢查”）。四、范例展示（膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，腹腔鏡膽囊切除術(shù)）（一）患者基本信息姓名：XXX（化名），性別：女，年齡：45歲，主訴：反復(fù)右上腹隱痛伴餐后飽脹感2年，加重1周。（二）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，多在進食油膩食物后發(fā)作，持續(xù)約半小時至1小時，自行休息或口服“消炎利膽片”可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前癥狀加重，隱痛轉(zhuǎn)為脹痛，伴右肩背部牽涉痛，無發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐，遂來我院就診。（三）既往史與過敏史否認高血壓、糖尿病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物過敏史。（四）體格檢查T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清，鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹平軟，右上腹輕壓痛，Murphy征可疑陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。（五）輔助檢查實驗室：血常規(guī)WBC6.8×10?/L，N65%；肝功能ALT35U/L，TBIL12.3μmol/L，DBIL4.1μmol/L；凝血功能正常。影像學(xué)：腹部超聲（2023-10-05）示膽囊大小正常，壁厚0.3cm，膽囊內(nèi)探及多發(fā)強回聲光團，最大約1.5cm，后方伴聲影，可隨體位移動，膽總管內(nèi)徑0.6cm。（六）診斷與鑒別診斷診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（依據(jù)：反復(fù)右上腹疼痛史、餐后誘發(fā)、超聲見膽囊結(jié)石及壁厚，Murphy征可疑陽性，肝功能無明顯異常）。鑒別診斷：需與胃十二指腸潰瘍、右胸膜炎、急性胰腺炎鑒別：患者無反酸噯氣及規(guī)律性腹痛（除外潰瘍）；無胸痛咳嗽（除外胸膜炎）；血淀粉酶正常（除外胰腺炎）。（七）治療方案擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前評估：心肺功能良好，凝血正常，無手術(shù)禁忌。術(shù)中計劃：建立氣腹，探查膽囊三角，解剖膽囊管、膽囊動脈后切除膽囊，取出結(jié)石。術(shù)后處理：禁食6小時后流質(zhì)飲食，予頭孢呋辛（皮試陰性）2.0gq12hivgtt預(yù)防感染，觀察腹部體征及引流液（若放置引流管）。（八）手術(shù)記錄（術(shù)后補充）2023-10-07在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)者：XXX，麻醉方式：氣管插管全麻。術(shù)中見膽囊約8×4cm，充血水腫，膽囊壁增厚，膽囊三角解剖清晰，膽囊管直徑約0.3cm，膽囊動脈單支。順利離斷膽囊管、動脈，完整切除膽囊，取出多發(fā)結(jié)石（最大約1.5cm），膽囊床電凝止血，未放置引流管。術(shù)中出血約30ml，麻醉滿意，術(shù)程順利，患者安返病房。（九）術(shù)后病程記錄（術(shù)后第1天）患者術(shù)后未訴明顯腹痛，無發(fā)熱、黃疸，已排氣，予流質(zhì)飲食無不適。查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛。復(fù)查血常規(guī)WBC5.9×10?/L，肝功能ALT42U/L（略高，考慮術(shù)后反應(yīng)）。處置：停抗生素，改半流質(zhì)飲食，鼓勵下床活動。（十）隨訪計劃術(shù)后1周：門診復(fù)查，觀察傷口愈合，指導(dǎo)飲食過渡（低脂飲食逐步恢復(fù)正常）；術(shù)后1月：復(fù)查腹部超聲，評估膽道情況；患者教育：避免暴飲暴食及高脂飲食，若出現(xiàn)腹痛、黃疸及時就診。五、注意事項（一）隱私保護醫(yī)療記錄中隱去患者可識別信息（如姓名用化名，地址、工作單位等非必要信息不記錄），避免泄露隱私。（二）法律合規(guī)記錄需真實、客觀，與實際診療行為一致，簽名及時（如手術(shù)記錄需術(shù)者及助手