2026年醫(yī)療服務(wù)委托合同委托方（以下簡稱“甲方”）：[個人姓名或單位名稱]身份證號/統(tǒng)一社會信用代碼：[個人身份證號碼或單位統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[個人住址或單位注冊地址]聯(lián)系電話：[個人電話或單位電話]受托方（以下簡稱“乙方”）：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：[醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機構(gòu)電話]根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方向乙方委托提供以下醫(yī)療服務(wù)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：第一條委托事項1.1甲方委托乙方為甲方本人/甲方指定的患者[患者姓名，如適用]提供以下醫(yī)療服務(wù)：(1)內(nèi)科常見病診療服務(wù)，包括但不限于病史詢問、體格檢查、開具處方、病情分析與建議等；(2)心血管?？茣\服務(wù)，由乙方心血管內(nèi)科具備資質(zhì)的醫(yī)生進行；(3)健康檢查套餐服務(wù)，具體項目包括[詳細列出檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、胸部X光片等]；(4)上述服務(wù)的具體執(zhí)行地點為乙方[具體科室名稱，如內(nèi)科門診、心血管內(nèi)科門診、體檢中心等]。1.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：乙方應(yīng)按照國家及地方相關(guān)診療規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供上述醫(yī)療服務(wù)。確保診斷明確、治療得當(dāng)、服務(wù)規(guī)范、注重醫(yī)療安全。第二條服務(wù)期限2.1本合同項下的醫(yī)療服務(wù)期限自2026年[起始月份]月[起始日期]日起至2026年[結(jié)束月份]月[結(jié)束日期]日止。2.2如需延長服務(wù)期限，雙方應(yīng)另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。第三條服務(wù)費用與支付3.1服務(wù)費用：(1)內(nèi)科常見病診療服務(wù)費：每次人民幣[具體金額]元；(2)心血管?？茣\服務(wù)費：每次人民幣[具體金額]元；(3)健康檢查套餐服務(wù)費：人民幣[具體金額]元/次；(4)上述費用已包含乙方提供本合同約定醫(yī)療服務(wù)所需的相關(guān)成本。3.2總費用：甲方預(yù)估本次委托服務(wù)的總費用為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。3.3支付方式：甲方應(yīng)于每次服務(wù)完成后[具體天數(shù)，如3天]內(nèi)，將對應(yīng)服務(wù)費用支付至乙方以下指定賬戶：賬戶名稱：[乙方賬戶名稱]開戶銀行：[乙方開戶銀行]銀行賬號：[乙方銀行賬號]3.4甲方可選擇使用醫(yī)?？ㄟM行結(jié)算，具體結(jié)算方式以乙方醫(yī)保辦公室規(guī)定為準(zhǔn)。3.5乙方應(yīng)在收到甲方支付的服務(wù)費用后，向甲方開具合法有效的發(fā)票（增值稅專用發(fā)票或普通發(fā)票，根據(jù)甲方需求約定）。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)獲得乙方按照約定標(biāo)準(zhǔn)提供的醫(yī)療服務(wù)；(2)有權(quán)要求了解其病情及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的必要信息；(3)應(yīng)向乙方提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人健康信息、病史及既往病史，并配合乙方進行診療活動；(4)應(yīng)遵守乙方的醫(yī)院管理規(guī)定，如掛號、就診、繳費、住院等流程；(5)按照本合同第三條的約定按時足額支付服務(wù)費用；(6)應(yīng)對其提供給乙方的個人信息保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為獲得醫(yī)療服務(wù)所必需的除外；(7)應(yīng)對因自身原因（如未如實告知病史、不配合治療等）導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)按照本合同約定收取服務(wù)費用；(2)應(yīng)按照約定為甲方提供標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，配備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員；(3)應(yīng)對甲方及其指定患者的隱私和個人健康信息嚴(yán)格保密，采取有效措施防止信息泄露、篡改、丟失；(4)應(yīng)在提供服務(wù)前，向甲方或患者充分告知可能存在的醫(yī)療風(fēng)險、替代治療方案等信息，并取得其書面知情同意；(5)應(yīng)為甲方建立和保管完整的醫(yī)療記錄（病歷），并在服務(wù)結(jié)束后或甲方要求時提供相關(guān)的醫(yī)療文書；(6)應(yīng)保障醫(yī)療服務(wù)過程中的醫(yī)療安全，妥善處理醫(yī)療突發(fā)狀況；(7)應(yīng)積極配合甲方的合理需求，但有權(quán)拒絕提供違反法律法規(guī)、醫(yī)療倫理或超出本合同約定范圍的服務(wù)。第五條隱私保護與個人信息管理5.1乙方確認(rèn)已了解并承諾嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，保護甲方及其指定患者的隱私權(quán)和個人信息安全。5.2乙方承諾僅將收集到的個人信息用于提供本合同約定的醫(yī)療服務(wù)、病歷管理、學(xué)術(shù)研究（如獲得甲方明確書面同意）等合法目的，未經(jīng)甲方事先書面同意，不得向任何第三方披露，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行法定義務(wù)所必需。5.3乙方應(yīng)采取加密、訪問控制等必要的技術(shù)和管理措施，確保甲方個人信息在存儲、傳輸、使用過程中的安全，防止信息泄露、篡改、丟失或被非法訪問。5.4甲方亦承諾對其在本合同履行過程中知悉的乙方商業(yè)秘密及乙方的其他未公開信息承擔(dān)保密義務(wù)。第六條責(zé)任承擔(dān)與風(fēng)險分擔(dān)6.1乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)、診療規(guī)范和操作規(guī)程，因乙方及其醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)過程中的故意或重大過失（如違反規(guī)范、操作失誤、玩忽職守等）導(dǎo)致甲方或患者的人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療過錯責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療賠償、承擔(dān)訴訟費用等。6.2因甲方或患者自身原因（如病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)、不配合治療、告知虛假信息等）或不可抗力因素導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險或不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)盡到合理的告知、解釋和救助義務(wù)。6.3雙方同意，對于醫(yī)療責(zé)任的認(rèn)定，應(yīng)參照國家衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定及司法鑒定結(jié)論。6.4甲方應(yīng)自行承擔(dān)因其提供的個人信息不準(zhǔn)確或不完整而可能產(chǎn)生的風(fēng)險和責(zé)任。第七條合同的變更、解除與終止7.1本合同的任何變更，均須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。7.2發(fā)生下列情況之一，守約方有權(quán)書面通知對方解除本合同：(1)一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)守約方書面催告后[具體天數(shù)，如15天]內(nèi)仍未糾正的；(2)乙方失去提供本合同約定醫(yī)療服務(wù)所需資質(zhì)或資格的；(3)因乙方原因?qū)е缕錈o法繼續(xù)履行本合同的；(4)甲方/患者發(fā)生重大病情變化或死亡，導(dǎo)致本合同目的無法實現(xiàn)的；(5)出現(xiàn)不可抗力事件，致使本合同無法履行或履行已無意義的。7.3雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。7.4本合同期限屆滿，且雙方?jīng)]有約定續(xù)簽的，本合同自動終止。7.5合同解除或終止后，乙方應(yīng)按照甲方要求或合同約定，完成已進行的服務(wù)，并交還相關(guān)醫(yī)療文書和物品。雙方應(yīng)結(jié)清所有未付款項。乙方有義務(wù)對甲方個人信息繼續(xù)履行保密義務(wù)，直至其失去商業(yè)價值或法律規(guī)定終止保密的期限屆滿。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條保密條款9.1除本合同另有約定或法律法規(guī)另有規(guī)定外，甲乙雙方應(yīng)對在本合同訂立、履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密、技術(shù)信息、客戶信息以及本合同內(nèi)容等予以嚴(yán)格保密。9.2乙方對在服務(wù)過程中獲取的甲方個人信息負有保密義務(wù)，其保密義務(wù)不因本合同的終止而解除。第十條法律適用與通知10.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。10.2雙方在本合同履行過程中發(fā)生的通知或通訊，應(yīng)以書面形式按本合同首頁所列地址、傳真或電子郵件送達。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)，如7天]書面通知對方。以書面形式發(fā)出的通知，送達之日起視為送達。第十一條合同生效與文本11.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起