老年病科壓瘡護理技術(shù)操作規(guī)范一、引言壓瘡，也被稱為壓力性損傷，是老年病科常見的臨床問題之一。老年患者由于身體機能衰退、活動能力下降、皮膚彈性降低等因素，成為壓瘡的高發(fā)人群。壓瘡不僅會增加患者的痛苦，延長住院時間，增加醫(yī)療費用，嚴重時還可能引發(fā)感染，甚至危及生命。因此，規(guī)范老年病科壓瘡護理技術(shù)操作，對于預(yù)防和治療壓瘡，提高老年患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。二、壓瘡的評估（一）評估頻次1.新入院患者應(yīng)在入院后2小時內(nèi)完成首次壓瘡風(fēng)險評估。2.病情穩(wěn)定的患者每周評估1次。3.病情變化（如手術(shù)、病情加重等）時應(yīng)及時重新評估。4.轉(zhuǎn)科患者在轉(zhuǎn)入后2小時內(nèi)完成評估。（二）評估內(nèi)容1.Braden評估量表感覺：指機體對壓力所引起的不適感覺的能力。分為4個等級，1分表示完全受限，2分表示大部分受限，3分表示輕度受限，4分表示無受損。例如，昏迷患者感覺完全受限，應(yīng)評為1分；而能感知疼痛但反應(yīng)遲鈍的患者可評為2分。潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。分為4個等級，1分表示持久潮濕，2分表示非常潮濕，3分表示偶爾潮濕，4分表示很少潮濕。如大小便失禁且未及時清理的患者屬于持久潮濕，評為1分；而出汗較多但能及時擦干的患者可評為3分。活動能力：指身體活動的能力。分為4個等級，1分表示臥床不起，2分表示局限于椅，3分表示偶爾行走，4分表示經(jīng)常行走。長期臥床不能自主翻身的患者評為1分；能在輪椅上活動但不能自行站立行走的患者評為2分。移動能力：指改變和控制身體位置的能力。分為4個等級，1分表示完全無法移動，2分表示嚴重受限，3分表示輕度受限，4分表示不受限。完全依賴他人搬動的患者評為1分；能自行小范圍挪動身體的患者評為3分。營養(yǎng)攝入：指最近一段時間內(nèi)的食物攝入情況。分為4個等級，1分表示非常差，2分表示可能不足，3分表示充足，4分表示豐富。長期食欲不振、體重明顯下降的患者評為1分；飲食基本正常但食量較少的患者評為3分。摩擦力和剪切力：分為2個等級，1分表示有問題，2分表示無明顯問題。使用約束帶、床單不平整等情況易產(chǎn)生摩擦力和剪切力，應(yīng)評為1分；護理措施得當(dāng)，無相關(guān)危險因素的評為2分。根據(jù)Braden評估量表總分判斷壓瘡風(fēng)險程度，總分范圍為623分，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越高。18分以下提示有發(fā)生壓瘡的可能，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.皮膚評估外觀：觀察皮膚的顏色、完整性、有無破損、紅斑等。正常皮膚顏色均勻，若出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，指壓不褪色，則提示可能有壓瘡發(fā)生的早期跡象。溫度：用手觸摸皮膚，感覺其溫度是否正常。局部皮膚溫度升高可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)，提示可能存在潛在的壓瘡風(fēng)險。濕度：評估皮膚的干濕程度，過濕易導(dǎo)致皮膚浸漬，增加壓瘡發(fā)生的幾率；過干則會使皮膚彈性降低，容易破裂。質(zhì)地：檢查皮膚的彈性、硬度等。皮膚彈性差、變硬可能是壓瘡前期的表現(xiàn)。三、壓瘡的預(yù)防（一）減壓措施1.體位變換對于臥床患者，應(yīng)每2小時翻身1次，可使用翻身卡記錄翻身時間和體位。翻身時要避免拖、拉、推等動作，防止皮膚受到摩擦力和剪切力的損傷。協(xié)助患者翻身時，可根據(jù)患者的病情和身體狀況選擇合適的翻身方法，如單人翻身法、雙人翻身法等。對于體重較重或有特殊情況的患者，可使用翻身輔助器具，如翻身墊、氣墊床等。除了定時翻身外，還應(yīng)鼓勵患者在病情允許的情況下進行自主活動，如在床上進行肢體的屈伸運動、坐起等，以減少局部皮膚的壓力。2.減壓設(shè)備的使用氣墊床：可有效分散身體壓力，降低局部皮膚所承受的壓力。根據(jù)患者的體重和病情選擇合適型號的氣墊床，使用前應(yīng)檢查氣墊床的性能和完整性，確保其正常運行。減壓墊：包括泡沫墊、凝膠墊等，可放置在患者的骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等，起到減壓作用。減壓墊應(yīng)定期檢查和更換，保持其彈性和減壓效果。輪椅坐墊：對于坐輪椅的患者，應(yīng)選擇合適的輪椅坐墊，如減壓凝膠坐墊、空氣坐墊等，以減少臀部皮膚的壓力。同時，應(yīng)指導(dǎo)患者每1520分鐘進行一次臀部減壓，如將身體重心左右移動或抬起臀部。（二）皮膚護理1.清潔保持皮膚清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施之一。每天用溫水為患者擦拭皮膚，尤其是容易出汗和污垢積聚的部位，如頸部、腋窩、腹股溝等。對于大小便失禁的患者，應(yīng)及時清理排泄物，用溫水清洗會陰部和臀部，然后用柔軟的毛巾輕輕擦干?？墒褂闷つw保護劑，如凡士林、氧化鋅軟膏等，以保護皮膚免受排泄物的刺激。清潔皮膚時要注意水溫適宜，避免使用刺激性強的清潔劑，以免損傷皮膚。2.保濕老年患者皮膚水分容易流失，導(dǎo)致皮膚干燥、瘙癢，增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。因此，應(yīng)定期為患者涂抹保濕護膚品，如潤膚乳、保濕霜等，保持皮膚的水分。涂抹保濕護膚品時，要注意避開皮膚破損處，輕輕按摩皮膚，促進護膚品的吸收。（三）營養(yǎng)支持1.評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情和身體需求制定合理的飲食計劃。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或已經(jīng)發(fā)生營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)及時給予營養(yǎng)支持。2.保證患者攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素和礦物質(zhì)。鼓勵患者多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆類等；多吃新鮮的蔬菜和水果，以補充維生素和礦物質(zhì)。3.對于不能經(jīng)口進食或進食不足的患者，可采用鼻飼、胃腸造瘺或靜脈營養(yǎng)等方式進行營養(yǎng)支持。在進行營養(yǎng)支持時，要注意觀察患者的反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況。（四）健康教育1.向患者和家屬講解壓瘡的發(fā)生原因、危害和預(yù)防措施，提高他們對壓瘡的認識和重視程度。2.指導(dǎo)患者和家屬正確的翻身方法、皮膚護理方法和營養(yǎng)攝入知識，鼓勵他們積極參與壓瘡的預(yù)防工作。3.告知患者和家屬如發(fā)現(xiàn)皮膚有異常情況，如發(fā)紅、破損等，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員處理。四、壓瘡的分期及護理（一）Ⅰ期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：皮膚完整，局部出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，常位于骨隆突處。與周圍組織相比，該部位皮膚可能有溫度、硬度或感覺的改變，如發(fā)熱、發(fā)涼、變硬或疼痛等。2.護理措施去除危險因素，如及時更換體位、使用減壓設(shè)備等，避免紅斑部位繼續(xù)受壓。保持皮膚清潔干燥，避免摩擦和刺激?？墒褂闷つw保護劑，如透明貼、水膠體敷料等，保護皮膚，減少摩擦力和剪切力的影響。密切觀察紅斑的變化情況，如紅斑顏色、范圍、溫度等，每天至少評估1次。（二）Ⅱ期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：部分皮層缺失，表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破損的血清性水皰。2.護理措施水皰的處理：對于小水皰，可讓其自行吸收；對于大水皰，可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)的液體，然后用無菌紗布覆蓋，保持皰皮的完整，以保護創(chuàng)面。創(chuàng)面護理：使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除表面的分泌物和污垢。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，如水膠體敷料、藻酸鹽敷料等，促進創(chuàng)面愈合。加強營養(yǎng)支持，提高患者的機體抵抗力，促進創(chuàng)面修復(fù)。（三）Ⅲ期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包括潛行和竇道。2.護理措施清創(chuàng)：根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇合適的清創(chuàng)方法，如外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、機械清創(chuàng)等。清創(chuàng)的目的是去除創(chuàng)面的腐肉和壞死組織，促進肉芽組織生長。創(chuàng)面護理：使用生理鹽水或合適的傷口清潔劑清洗創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面的大小、深度和滲出情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。定期更換敷料，保持創(chuàng)面的清潔和濕潤。觀察創(chuàng)面的愈合情況，包括創(chuàng)面的大小、深度、顏色、滲出物等，及時調(diào)整護理方案。（四）Ⅳ期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。常有腐肉或焦痂，通常有潛行和竇道。2.護理措施多學(xué)科協(xié)作：Ⅳ期壓瘡病情較為嚴重，需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團隊共同參與治療和護理。清創(chuàng)：對于有大量腐肉和壞死組織的創(chuàng)面，應(yīng)及時進行清創(chuàng)?？刹捎猛饪剖中g(shù)清創(chuàng)或聯(lián)合其他清創(chuàng)方法，如自溶清創(chuàng)、酶清創(chuàng)等，徹底清除壞死組織。創(chuàng)面護理：根據(jù)創(chuàng)面的情況選擇合適的敷料，如含銀敷料、抗菌敷料等，以控制感染。同時，可使用負壓封閉引流技術(shù)，促進創(chuàng)面的愈合。加強營養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的機體抵抗力和活動能力，促進創(chuàng)面的修復(fù)和患者的康復(fù)。（五）不可分期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：全層皮膚和組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定其實際深度。2.護理措施評估創(chuàng)面情況，判斷腐肉和焦痂的性質(zhì)和厚度。對于穩(wěn)定的（干燥、附著緊密、完整且無紅斑或波動感）焦痂，可讓其自行脫落；對于不穩(wěn)定的（潮濕、疏松、有異味或有感染跡象）焦痂，應(yīng)及時進行清創(chuàng)。清創(chuàng)后按照相應(yīng)分期的壓瘡進行護理。（六）深部組織損傷期壓瘡1.臨床表現(xiàn)：皮膚完整或破損，局部呈現(xiàn)紫色或褐紅色，或形成充血的水皰。與周圍組織相比，該部位的組織可能有疼痛、硬塊、糜爛、松軟、潮濕、發(fā)熱或發(fā)涼等表現(xiàn)。深部組織損傷期壓瘡可能迅速發(fā)展，即使給予積極的處理，也可能進一步惡化。2.護理措施去除危險因素，避免受壓。使用減壓設(shè)備，如氣墊床、減壓墊等，分散壓力。密切觀察皮膚的變化情況，包括顏色、溫度、硬度等，每天至少評估2次?？墒褂猛该髻N或水膠體敷料保護皮膚，促進局部血液循環(huán)。如皮膚出現(xiàn)破損，按照相應(yīng)分期的壓瘡進行護理。五、壓瘡護理的質(zhì)量控制1.建立壓瘡護理質(zhì)量控制小組，定期對壓瘡護理工作進行檢查和評估。2.制定壓瘡護理質(zhì)量控制標(biāo)準，包括壓瘡評估的準確性、預(yù)防措施的落實情況、壓瘡護理的規(guī)范性等。3.定期對護理人員進行壓瘡護理知識和技能的培訓(xùn)和考核，提高護理人員的專業(yè)水平。4.對發(fā)生壓瘡的患者進行病例討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷改進壓瘡護理工作。六、記錄與報告1.詳細記錄患者的壓瘡評估情況、護理措施的實施情況和壓瘡的變化情況。記錄應(yīng)及時、準確、完整，包括日期、時間、評估結(jié)果、護理措施、創(chuàng)面情況等。2.如患者發(fā)生壓瘡，應(yīng)及時向上級醫(yī)生和護士長報告，并填寫壓瘡報告表。報告內(nèi)容包括患者的基本信息、壓瘡發(fā)生的時間、部位、分期、可能的原因等。3.定期對壓瘡的發(fā)生情況