2025年度生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理文書書寫規(guī)范考試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理文書中，首次護(hù)理評(píng)估記錄應(yīng)在患者入院或就診后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)2.電子護(hù)理文書修改時(shí)，需保留原記錄內(nèi)容并標(biāo)注修改時(shí)間、修改人簽名，修改時(shí)間應(yīng)精確到：A.年/月/日B.年/月/日/時(shí)C.年/月/日/時(shí)/分D.年/月/日/時(shí)/分/秒3.取卵術(shù)后護(hù)理記錄中，“陰道少量血性分泌物”的描述符合護(hù)理文書書寫的哪項(xiàng)原則？A.客觀B.準(zhǔn)確C.及時(shí)D.完整4.胚胎移植患者的護(hù)理記錄中，“患者訴下腹脹痛，程度3分（NRS評(píng)分）”的記錄重點(diǎn)體現(xiàn)了：A.癥狀量化B.主觀感受C.體征描述D.處理措施5.生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理交班報(bào)告中，“今日完成IVF-ET周期5例，其中3例取卵10-15枚，2例取卵5-8枚”的記錄屬于：A.患者動(dòng)態(tài)B.特殊事件C.工作量統(tǒng)計(jì)D.重點(diǎn)觀察對(duì)象6.護(hù)理文書中涉及患者隱私信息（如身份證號(hào)、聯(lián)系方式）時(shí)，應(yīng)采取的處理方式是：A.完整記錄B.部分隱去（如身份證號(hào)后6位）C.僅記錄關(guān)鍵部分（如手機(jī)號(hào)前3位和后4位）D.不記錄7.促排卵治療期間，護(hù)理記錄中“注射果納芬150IU后30分鐘，注射部位無紅腫、瘙癢”的描述，符合哪項(xiàng)書寫要求？A.記錄具體用藥劑量B.記錄用藥后反應(yīng)C.記錄用藥時(shí)間D.記錄用藥途徑8.患者簽署《輔助生殖技術(shù)知情同意書》時(shí)，護(hù)理人員需核對(duì)的關(guān)鍵信息不包括：A.患者姓名、年齡B.患者婚姻狀況C.患者身份證號(hào)D.患者聯(lián)系方式9.搶救患者時(shí)，因緊急未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時(shí)間內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)10.電子護(hù)理文書歸檔后，系統(tǒng)應(yīng)至少保存的年限為：A.5年B.10年C.15年D.30年二、填空題（每空1分，共20分）1.生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則，其中“準(zhǔn)確”要求使用______術(shù)語，避免______描述。2.體溫單中，取卵術(shù)后當(dāng)日需在相應(yīng)時(shí)間欄標(biāo)注“取卵”，符號(hào)為______（示例：△、○等）；胚胎移植術(shù)后標(biāo)注“移植”，符號(hào)為______。3.護(hù)理記錄中，“腹痛”的描述需包含______、______、______及伴隨癥狀（如惡心、嘔吐）。4.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄______、______、______及醫(yī)護(hù)人員的告知內(nèi)容。5.電子護(hù)理文書的簽名應(yīng)使用______，不得采用______或______方式替代。6.多胎妊娠減胎術(shù)后護(hù)理記錄中，需重點(diǎn)記錄______、______、______及陰道出血情況。7.護(hù)理交班報(bào)告中，“重點(diǎn)患者”包括______、______、______及當(dāng)日特殊操作患者。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述生殖醫(yī)學(xué)中心護(hù)理文書中“動(dòng)態(tài)記錄”的具體要求。2.列舉3項(xiàng)胚胎移植術(shù)后護(hù)理記錄的核心內(nèi)容。3.說明《輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥知情同意書》簽署時(shí)的護(hù)理配合要點(diǎn)。4.電子護(hù)理文書修改的規(guī)范流程包括哪些步驟？5.護(hù)理記錄中“用藥觀察”需包含哪些關(guān)鍵信息？四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，32歲，因“繼發(fā)不孕3年”入院行IVF-ET治療。今日取卵術(shù)后返回病房，護(hù)理記錄如下：“10:00患者返回病房，訴下腹脹痛，給予心理安慰。”問題：請指出該記錄的缺陷，并補(bǔ)充完整。案例2：患者李某，28歲，擬行胚胎移植術(shù)，護(hù)士于9:00核對(duì)患者信息時(shí)發(fā)現(xiàn)其未攜帶身份證，遂讓患者丈夫簽署《胚胎移植知情同意書》。術(shù)后護(hù)理記錄中僅寫“患者已簽署知情同意書”。問題：請分析護(hù)理操作中的錯(cuò)誤，并提出整改措施。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.A4.A5.C6.B7.B8.B9.C10.D二、填空題1.醫(yī)學(xué)；模糊2.△；●（注：符號(hào)可根據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)范調(diào)整，此處為示例）3.部位；性質(zhì)；程度（或持續(xù)時(shí)間）4.拒絕時(shí)間；拒絕原因；患者/家屬簽名5.電子簽名；手寫掃描；他人代簽6.腹痛程度；生命體征；胎心監(jiān)測結(jié)果（或減胎數(shù)目）7.高危妊娠患者；并發(fā)癥患者；心理異?；颊撸ɑ虿∏樽兓颊撸┤?、簡答題1.動(dòng)態(tài)記錄要求：①根據(jù)患者病情變化及時(shí)記錄（如取卵后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)的生命體征）；②重點(diǎn)記錄干預(yù)措施及效果（如疼痛護(hù)理后VAS評(píng)分變化）；③體現(xiàn)連續(xù)性（如前一班記錄“腹脹明顯”，下一班需記錄“腹脹是否緩解”）；④特殊操作后需記錄即時(shí)反應(yīng)（如胚胎移植后有無腹痛、陰道出血）。2.核心內(nèi)容：①移植時(shí)間、胚胎類型（如D3卵裂胚、D5囊胚）及數(shù)目；②移植后患者主訴（如下腹墜脹、腰酸程度）；③生命體征（血壓、心率）及腹部體征（有無壓痛、反跳痛）；④用藥情況（如黃體酮注射時(shí)間、劑量）；⑤健康指導(dǎo)內(nèi)容（如避免劇烈活動(dòng)、復(fù)診時(shí)間）。3.護(hù)理配合要點(diǎn)：①核對(duì)患者身份（姓名、年齡、病歷號(hào)），確保簽署人符合法律要求（患者本人或授權(quán)代理人）；②協(xié)助醫(yī)生向患者解釋并發(fā)癥（如卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠風(fēng)險(xiǎn)）的表現(xiàn)、處理及預(yù)后；③指導(dǎo)患者閱讀同意書關(guān)鍵條款（如“可能取消周期”“減胎風(fēng)險(xiǎn)”），確認(rèn)理解后再簽署；④記錄簽署時(shí)間、地點(diǎn)及患者狀態(tài)（如“意識(shí)清醒，無情緒激動(dòng)”）；⑤留存簽署過程影像資料（如有需要）。4.修改流程：①確認(rèn)需修改內(nèi)容（如記錄錯(cuò)誤的生命體征）；②使用系統(tǒng)內(nèi)置修改功能，保留原記錄內(nèi)容（不可刪除或覆蓋）；③在修改處標(biāo)注修改時(shí)間（精確到分鐘）、修改人姓名及工號(hào)；④注明修改原因（如“糾正血壓記錄錯(cuò)誤，原記錄130/80mmHg，實(shí)際為120/75mmHg”）；⑤修改后由上級(jí)護(hù)士或護(hù)士長審核確認(rèn)。5.關(guān)鍵信息：①藥物名稱、劑量、途徑、時(shí)間（如“09:30肌肉注射黃體酮40mg”）；②用藥前評(píng)估（如“注射部位無紅腫、硬結(jié)”“患者無藥物過敏史”）；③用藥后反應(yīng)（如“30分鐘后未訴頭暈、惡心”“注射部位無滲液”）；④特殊藥物觀察（如促排卵藥需記錄卵巢反應(yīng)，如B超提示“雙側(cè)卵巢增大，直徑5cm”）；⑤患者依從性（如“患者配合用藥，無漏服”）。四、案例分析題案例1缺陷及補(bǔ)充：缺陷：①未記錄腹痛程度（如“VAS評(píng)分4分”）；②未記錄生命體征（如“血壓110/70mmHg，心率82次/分”）；③未記錄腹部體征（如“下腹部輕壓痛，無反跳痛”）；④未記錄干預(yù)措施的具體內(nèi)容（如“指導(dǎo)屈膝側(cè)臥位，轉(zhuǎn)移注意力”）；⑤未記錄效果評(píng)價(jià)（如“10:30腹痛緩解至VAS評(píng)分2分”）。補(bǔ)充后記錄：“10:00患者取卵術(shù)后返回病房，神志清，精神可，訴下腹部持續(xù)性脹痛，VAS評(píng)分4分；測血壓110/70mmHg，心率82次/分，下腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；指導(dǎo)患者屈膝側(cè)臥位，播放舒緩音樂轉(zhuǎn)移注意力。10:30隨訪，患者訴腹痛緩解，VAS評(píng)分2分，未訴其他不適?！卑咐?錯(cuò)誤及整改：錯(cuò)誤：①未嚴(yán)格核對(duì)患者身份（未攜帶身份證時(shí)，應(yīng)通過病歷號(hào)、指紋或家屬確認(rèn)等方式雙重驗(yàn)證）；②知情同意書簽署人不符合要求（胚胎移植需患者本人簽署，特殊情況需提供授權(quán)委托書及代理人身份證明）；③護(hù)理記錄不完整（未記錄簽署人身份、未簽署原因及補(bǔ)救措施）。整改措施：①發(fā)現(xiàn)患者未帶身份證時(shí)，立即聯(lián)系患者確認(rèn)身份（如通過手機(jī)核對(duì)病歷信息），并告知需補(bǔ)驗(yàn)身份證；②若患者無法本人