第1篇第一章總則第一條為規(guī)范口腔門診醫(yī)保就醫(yī)行為，保障醫(yī)療保險基金的安全、合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門診實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門診所有參與醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員、患者及工作人員。第三條本門診醫(yī)保就醫(yī)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）合法、合規(guī)、合理原則；（三）便民、高效、優(yōu)質(zhì)原則；（四）風險控制原則。第二章組織與管理第四條本門診設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負責醫(yī)保工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。第五條醫(yī)保管理辦公室的主要職責：（一）制定醫(yī)保就醫(yī)管理制度，并組織實施；（二）審核、審批醫(yī)?；颊呔歪t(yī)申請；（三）監(jiān)督醫(yī)保患者就醫(yī)行為，確保醫(yī)保基金合理使用；（四）定期對醫(yī)保工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；（五）加強與醫(yī)療保險部門的溝通與協(xié)作。第六條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策，嚴格按照醫(yī)保目錄和收費標準為患者提供醫(yī)療服務(wù)。第七條工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)?；颊叩慕哟⒆稍?、結(jié)算等工作。第三章醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程第八條醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程如下：（一）預(yù)約掛號：醫(yī)保患者可通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式預(yù)約掛號；（二）就診：醫(yī)?；颊邞{醫(yī)保卡、身份證等有效證件到門診就診；（三）診療：醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情進行診斷和治療；（四）結(jié)算：醫(yī)保患者按照醫(yī)保政策進行結(jié)算，剩余費用由患者自行承擔；（五）報銷：醫(yī)?；颊邔⑾嚓P(guān)材料提交至醫(yī)療保險部門進行報銷。第九條醫(yī)?；颊呔驮\時，應(yīng)主動出示醫(yī)?？ā⑸矸葑C等有效證件，配合醫(yī)務(wù)人員進行診療。第十條醫(yī)?；颊呔驮\后，應(yīng)按照醫(yī)保政策進行結(jié)算，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩５谒恼箩t(yī)保費用結(jié)算與報銷第十一條醫(yī)保費用結(jié)算按照以下規(guī)定執(zhí)行：（一）基本醫(yī)療保險：按照醫(yī)療保險政策規(guī)定，對符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用進行結(jié)算；（二）補充醫(yī)療保險：按照補充醫(yī)療保險政策規(guī)定，對基本醫(yī)療保險報銷后剩余的費用進行結(jié)算；（三）其他醫(yī)療保險：按照其他醫(yī)療保險政策規(guī)定，對符合報銷條件的費用進行結(jié)算。第十二條醫(yī)?；颊呓Y(jié)算時，應(yīng)主動提供相關(guān)材料，包括但不限于：（一）醫(yī)保卡；（二）身份證；（三）診斷證明；（四）處方；（五）費用清單；（六）其他相關(guān)材料。第十三條醫(yī)?；颊邎箐N流程如下：（一）醫(yī)?；颊邔⑾嚓P(guān)材料提交至醫(yī)療保險部門；（二）醫(yī)療保險部門審核材料，確認報銷資格；（三）醫(yī)療保險部門將報銷款項支付至醫(yī)保患者賬戶。第五章監(jiān)督與考核第十四條本門診定期對醫(yī)保工作進行自查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時糾正。第十五條醫(yī)保管理辦公室對醫(yī)務(wù)人員、工作人員的醫(yī)保工作實施考核，考核內(nèi)容包括：（一）醫(yī)保政策掌握程度；（二）醫(yī)?；颊呓哟?、咨詢、結(jié)算等工作質(zhì)量；（三）醫(yī)?；鹗褂们闆r；（四）醫(yī)?；颊邼M意度。第十六條對考核不合格的醫(yī)務(wù)人員、工作人員，醫(yī)保管理辦公室將采取相應(yīng)措施，包括但不限于：（一）進行培訓；（二）通報批評；（三）取消醫(yī)保服務(wù)資格；（四）其他處理措施。第六章附則第十七條本制度由本門診醫(yī)保管理辦公室負責解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。第十九條本制度如與國家、地方相關(guān)法律法規(guī)相抵觸，以國家、地方法律法規(guī)為準。第二十條本門診可根據(jù)實際情況對本制度進行修訂和完善。本制度旨在規(guī)范口腔門診醫(yī)保就醫(yī)行為，保障醫(yī)療保險基金的安全、合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。希望全體醫(yī)務(wù)人員、工作人員和患者共同遵守，共同維護良好的醫(yī)保就醫(yī)環(huán)境。第2篇第一章總則第一條為規(guī)范口腔門診醫(yī)保就醫(yī)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門診實際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于本門診所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員。第三條本制度遵循公平、合理、高效、便民的原則，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用。第二章就醫(yī)流程第四條參保人員就診前應(yīng)先了解本門診的醫(yī)保定點資格，確認本門診為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。第五條參保人員就診時，應(yīng)攜帶本人身份證、社會保障卡、醫(yī)保手冊等相關(guān)證件。第六條就診時，參保人員應(yīng)主動向醫(yī)生說明醫(yī)保情況，并配合醫(yī)生進行病情診斷和治療。第七條醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員的病情，合理選擇治療項目和用藥，確保治療方案的合理性和必要性。第八條參保人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，自覺遵守就診秩序，主動配合門診工作人員的各項工作。第九條門診工作人員應(yīng)做好就診登記，包括患者姓名、性別、年齡、就診日期、就診科室、就診醫(yī)生、醫(yī)?？ㄌ枴⒕驮\費用等信息。第十條參保人員就診結(jié)束后，應(yīng)主動查詢醫(yī)保報銷情況，了解個人賬戶和統(tǒng)籌基金的使用情況。第三章費用結(jié)算第十一條參保人員就診費用分為個人自付費用和醫(yī)保報銷費用兩部分。第十二條個人自付費用包括起付標準、個人賬戶支付、自付比例等。第十三條醫(yī)保報銷費用包括統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付等。第十四條門診工作人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，及時、準確地為參保人員結(jié)算費用。第十五條參保人員對費用結(jié)算有異議的，可向門診醫(yī)保管理部門提出申請，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時核實并處理。第四章藥品管理第十六條本門診使用的藥品必須符合國家藥品標準，確保藥品質(zhì)量和安全。第十七條醫(yī)生應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，合理開具藥品處方，避免過度用藥和濫用。第十八條參保人員應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品。第十九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立藥品采購、儲存、配送、使用等環(huán)節(jié)的管理制度，確保藥品的合理使用。第五章信息管理第二十條本門診應(yīng)建立完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的準確、完整。第二十一條參保人員就診信息應(yīng)實時上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，以便醫(yī)保部門進行審核和結(jié)算。第二十二條門診工作人員應(yīng)定期對醫(yī)保信息進行整理和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施。第六章監(jiān)督檢查第二十三條本門診應(yīng)設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督小組，負責對醫(yī)保政策的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。第二十四條監(jiān)督小組應(yīng)定期對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，包括但不限于以下內(nèi)容：（一）醫(yī)保定點資格的審查和監(jiān)管；（二）醫(yī)保費用的結(jié)算和報銷；（三）藥品的使用和管理；（四）醫(yī)保信息的采集、錄入和上報；（五）醫(yī)保政策的宣傳和培訓。第二十五條監(jiān)督小組發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)保政策的行為，應(yīng)及時上報醫(yī)保管理部門，并采取相應(yīng)措施予以糾正。第七章法律責任第二十六條本門診及其工作人員違反本制度，造成醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第二十七條參保人員違反本制度，造成醫(yī)保基金損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。第二十八條本門診及其工作人員在醫(yī)保工作中，應(yīng)嚴格遵守國家法律法規(guī)，不得利用職務(wù)之便謀取私利。第八章附則第二十九條本制度由本門診醫(yī)保管理部門負責解釋。第三十條本制度自發(fā)布之日起施行。第三十一條本制度如有未盡事宜，可根據(jù)實際情況予以補充和修改。本制度旨在規(guī)范口腔門診醫(yī)保就醫(yī)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的合法權(quán)益。各相關(guān)人員應(yīng)嚴格遵守本制度，共同維護醫(yī)保基金的安全和合理使用。第3篇第一章總則第一條為加強口腔門診醫(yī)保就醫(yī)管理，規(guī)范醫(yī)保資金使用，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門診實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門診所有醫(yī)保患者及其醫(yī)療服務(wù)。第三條本門診醫(yī)保就醫(yī)管理遵循以下原則：（一）公平、公正、公開原則；（二）合法、合規(guī)、合理原則；（三）便民、高效、優(yōu)質(zhì)原則；（四）責任明確、監(jiān)督有力原則。第二章組織機構(gòu)與職責第四條本門診設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負責醫(yī)保工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和實施。第五條醫(yī)保管理辦公室的主要職責：（一）貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)；（二）制定本門診醫(yī)保就醫(yī)管理制度和操作流程；（三）負責醫(yī)?；颊叩牡怯?、審核、結(jié)算等工作；（四）組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓；（五）定期對醫(yī)保工作進行自查自糾，確保醫(yī)保資金安全；（六）接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。第六條各科室負責人為醫(yī)保工作第一責任人，負責本科室醫(yī)保工作的組織實施。第三章醫(yī)?；颊吖芾淼谄邨l醫(yī)?；颊呔驮\前，需持醫(yī)?？ā⑸矸葑C等有效證件到醫(yī)保管理辦公室進行登記。第八條醫(yī)保管理辦公室對醫(yī)保患者信息進行審核，確保信息真實、準確。第九條醫(yī)?；颊呔驮\時，需出示醫(yī)?？?、身份證等有效證件，并提供相關(guān)醫(yī)保手續(xù)。第十條醫(yī)?；颊呔驮\后，醫(yī)保管理辦公室負責審核醫(yī)療費用，并按照醫(yī)保政策進行結(jié)算。第十一條醫(yī)保患者如需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，需按照醫(yī)保政策辦理相關(guān)手續(xù)。第十二條醫(yī)?；颊呷缧枋褂冕t(yī)保個人賬戶，需按照醫(yī)保政策辦理相關(guān)手續(xù)。第四章醫(yī)療服務(wù)管理第十三條醫(yī)療服務(wù)項目必須符合醫(yī)保目錄，不得擅自增加或減少。第十四條醫(yī)療服務(wù)收費必須嚴格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的收費標準。第十五條醫(yī)療服務(wù)人員必須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并按照規(guī)定進行醫(yī)療服務(wù)。第十六條醫(yī)療服務(wù)過程中，必須遵循診療規(guī)范，確保醫(yī)療安全。第十七條醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，必須出具規(guī)范的醫(yī)療文書，并按照醫(yī)保政策進行結(jié)算。第五章醫(yī)保資金管理第十八條醫(yī)保資金必須?？顚Ｓ茫坏门灿?、擠占。第十九條醫(yī)保資金結(jié)算必須按照醫(yī)保政策進行，確保醫(yī)保資金安全。第二十條醫(yī)保資金使用情況必須定期公示，接受社會監(jiān)督。第六章監(jiān)督檢查第二十一條本門診醫(yī)保工作接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。第二十二條醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)保工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及