原發(fā)性閉角型青光眼個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，58歲，退休教師，于202X年X月X日因“右眼脹痛伴視力下降3天，加重1天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史；雙眼無手術(shù)史，否認(rèn)青光眼家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前因家庭瑣事情緒激動后出現(xiàn)右眼脹痛，伴視物模糊，自覺眼前有“霧狀感”，同時出現(xiàn)右側(cè)頭痛、惡心，無嘔吐，未予重視，自行服用布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次）后頭痛稍有緩解，但眼脹痛及視力下降無改善。1天前上述癥狀加重，右眼脹痛明顯，視力進(jìn)一步下降，僅能看清眼前手指晃動，頭痛加劇，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物），遂來我院眼科就診。門診測右眼眼壓45mmHg（正常范圍10-21mmHg），左眼眼壓18mmHg，以“右眼急性原發(fā)性閉角型青光眼”收入院。（三）體格檢查全身檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓142/88mmHg。神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常。眼部檢查：視力：右眼遠(yuǎn)視力0.1，近視力0.2；左眼遠(yuǎn)視力0.8，近視力0.6（均為裸眼視力）。眼壓：右眼45mmHg（Goldmann眼壓計測量），左眼18mmHg。眼瞼：右眼眼瞼輕度水腫，無紅腫、壓痛，左眼眼瞼無異常。結(jié)膜：右眼結(jié)膜混合充血（++），角膜緣周圍充血明顯；左眼結(jié)膜無充血。角膜：右眼角膜霧狀混濁，上皮水腫，前房閃輝（+）；左眼角膜透明，無水腫。前房：右眼淺前房，周邊前房深度＜1/4CT（角膜厚度），前房內(nèi)未見積血、積膿；左眼前房深度正常（周邊前房深度＞1/2CT）。虹膜：右眼虹膜紋理欠清晰，色澤略暗，無粘連；左眼虹膜紋理清晰，色澤正常。瞳孔：右眼瞳孔散大，直徑約5mm，呈橢圓形，對光反射消失；左眼瞳孔直徑3mm，圓形，對光反射靈敏。晶狀體：雙眼晶狀體輕度混濁（皮質(zhì)性），右眼晶狀體位置稍靠前。眼底：右眼視盤邊界欠清晰，色澤略淡，杯盤比（C/D）=0.6；左眼視盤邊界清晰，色澤正常，C/D=0.3。雙眼視網(wǎng)膜血管走行正常，無出血、滲出，黃斑區(qū)反光正常。視野：右眼鼻側(cè)視野缺損，范圍約15°；左眼視野未見明顯缺損（視野計檢查）。（四）輔助檢查眼部超聲生物顯微鏡（UBM）：右眼房角大部分關(guān)閉（＞180°），小梁網(wǎng)回聲增強(qiáng)；左眼房角狹窄（部分房角開放＜1/2），小梁網(wǎng)回聲正常。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：右眼視神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度較左眼變薄，顳上方RNFL厚度為72μm（正常參考值85-130μm）；左眼RNFL厚度正常，顳上方為105μm。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例35%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，均在正常范圍。生化檢查：空腹血糖5.4mmol/L，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，肝腎功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿素氮）均正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：眼脹痛、頭痛與右眼眼壓急劇升高（45mmHg）導(dǎo)致眼組織受壓、視神經(jīng)缺血水腫有關(guān)。證據(jù)：患者主訴右眼脹痛明顯，右側(cè)頭痛，視覺模擬評分（VAS）7分；眼壓測量值顯著高于正常范圍，結(jié)膜混合充血，角膜水腫。（二）感知覺紊亂：右眼視力下降與高眼壓引起角膜水腫、視神經(jīng)缺血水腫有關(guān)。證據(jù)：右眼遠(yuǎn)視力0.1、近視力0.2，較左眼明顯下降；角膜霧狀混濁，視盤邊界欠清晰、C/D=0.6，鼻側(cè)視野缺損。（三）焦慮與擔(dān)心視力恢復(fù)情況、疾病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。證據(jù)：患者入院時坐立不安，反復(fù)詢問“我的眼睛還能治好嗎”“手術(shù)后視力能恢復(fù)到以前嗎”，夜間易醒，睡眠時長僅4小時/晚，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：缺乏原發(fā)性閉角型青光眼疾病知識、治療配合要點及術(shù)后護(hù)理知識與患者無青光眼病史、未接受過相關(guān)健康宣教有關(guān)。證據(jù)：患者不知曉情緒激動、長時間低頭等是眼壓升高的誘因；對“小梁切除術(shù)”的手術(shù)方式及目的不了解；不能正確復(fù)述眼藥水的使用方法及注意事項。（五）有受傷的風(fēng)險：跌倒、碰撞與右眼視力下降（0.1）導(dǎo)致視物模糊有關(guān)。證據(jù)：患者行走時需家屬攙扶，無法獨立辨認(rèn)前方障礙物；病室地面偶有積水（清潔后未及時擦干），存在跌倒隱患。（六）潛在并發(fā)癥：角膜內(nèi)皮功能失代償、視神經(jīng)萎縮、術(shù)后淺前房與右眼高眼壓持續(xù)時間長（3天）、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。證據(jù)：患者右眼高眼壓持續(xù)3天，角膜水腫明顯；視神經(jīng)RNFL變薄，C/D=0.6；UBM提示房角大部分關(guān)閉，術(shù)后存在房水引流異常導(dǎo)致淺前房的風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛：眼脹痛、頭痛”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者入院24小時內(nèi)右眼脹痛、頭痛緩解，VAS評分降至≤3分；右眼眼壓控制在21mmHg以下。護(hù)理計劃：每4小時測量1次右眼眼壓，記錄眼壓變化及疼痛評分；遵醫(yī)囑給予降眼壓藥物（甘露醇、布林佐胺滴眼液等），觀察藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者取半坐臥位，避免低頭、彎腰等增加腹壓的動作；保持病室安靜、光線柔和，減少眼部刺激。（二）針對“感知覺紊亂：右眼視力下降”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間右眼視力穩(wěn)定或改善，出院時右眼遠(yuǎn)視力≥0.2；角膜水腫減輕，透明度提高；視野缺損無進(jìn)一步擴(kuò)大。護(hù)理計劃：每日監(jiān)測雙眼視力、視野，記錄變化情況；遵醫(yī)囑使用促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物（重組人表皮生長因子滴眼液）；避免強(qiáng)光直射右眼，病室光線保持柔和；告知患者避免揉眼，防止角膜損傷加重。（三）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)焦慮情緒緩解，SAS評分降至≤50分（輕度焦慮或正常）；夜間連續(xù)睡眠≥6小時；能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療相關(guān)問題，對預(yù)后有信心。護(hù)理計劃：每日與患者溝通2次（每次15-20分鐘），傾聽其擔(dān)憂，解釋疾病及治療方案；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日2次，每次10分鐘）；必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠。（四）針對“知識缺乏”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能正確復(fù)述原發(fā)性閉角型青光眼的常見誘因（如情緒激動、暗室環(huán)境）、治療方法（藥物、手術(shù)）；掌握眼藥水正確使用方法及術(shù)后眼部保護(hù)要點（避免揉眼、劇烈運(yùn)動）；知曉出院后復(fù)查時間（1周、2周、1個月）。護(hù)理計劃：采用一對一講解、發(fā)放健康手冊的方式進(jìn)行健康宣教；示范眼藥水使用方法，讓患者及家屬回示教；術(shù)前講解手術(shù)流程及配合要點，術(shù)后強(qiáng)調(diào)康復(fù)注意事項；出院前通過提問方式評估知識掌握情況。（五）針對“有受傷的風(fēng)險”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、碰撞等受傷事件發(fā)生；能獨立或在協(xié)助下安全行走。護(hù)理計劃：評估病室環(huán)境，移除障礙物，保持地面干燥，安裝扶手；告知患者行走時放慢速度，如需活動及時呼叫醫(yī)護(hù)人員；協(xié)助患者完成洗漱、進(jìn)食等日常生活活動；為患者提供助行器，指導(dǎo)正確使用方法。（六）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無角膜內(nèi)皮功能失代償、視神經(jīng)萎縮發(fā)生；術(shù)后未出現(xiàn)淺前房，或出現(xiàn)后12小時內(nèi)得到控制。護(hù)理計劃：術(shù)前密切觀察角膜水腫程度、視神經(jīng)情況（每日眼底檢查1次）；術(shù)后6小時內(nèi)每2小時檢查前房深度，觀察有無淺前房跡象；遵醫(yī)囑使用抗生素、激素類眼藥水，預(yù)防感染及炎癥反應(yīng)；若出現(xiàn)角膜持續(xù)水腫、視力驟降等異常，及時報告醫(yī)生處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)急性疼痛護(hù)理：眼壓監(jiān)測：入院后立即測量右眼眼壓45mmHg，VAS評分7分；之后每4小時測量1次，記錄數(shù)據(jù)。入院8小時后眼壓降至32mmHg，VAS評分5分；24小時后眼壓降至19mmHg，VAS評分2分，疼痛癥狀明顯緩解。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），滴注過程中觀察患者有無心慌、頭暈，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)；給予布林佐胺滴眼液（每日3次）、噻嗎洛爾滴眼液（每日2次）滴眼，滴眼后指導(dǎo)患者按壓淚囊區(qū)5分鐘，防止藥物經(jīng)鼻黏膜吸收。體位與環(huán)境護(hù)理：指導(dǎo)患者取半坐臥位（頭抬高30°），避免低頭、彎腰、用力咳嗽；病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，光線柔和，拉上窗簾避免強(qiáng)光刺激。感知覺紊亂護(hù)理：視力與視野監(jiān)測：每日上午9點測量視力，入院第1天右眼遠(yuǎn)視力0.1，第3天（術(shù)前）右眼遠(yuǎn)視力0.15，視力略有改善；視野檢查顯示鼻側(cè)缺損范圍無擴(kuò)大。角膜護(hù)理：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子滴眼液（每日4次），滴眼時動作輕柔，避免壓迫眼球；觀察角膜水腫情況，入院第1天角膜霧狀混濁（++），第3天減輕至（+）。焦慮護(hù)理：心理溝通：入院時SAS評分65分，每日與患者溝通，用通俗語言解釋“急性閉角型青光眼”是可治療的疾病，及時降眼壓并手術(shù)，視力能得到恢復(fù)，減輕其擔(dān)憂；患者詢問手術(shù)風(fēng)險時，告知醫(yī)生會根據(jù)其情況制定方案，術(shù)中會密切監(jiān)測，緩解其對手術(shù)的恐懼。放松訓(xùn)練與睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，具體方法為“仰臥位，閉眼，緩慢吸氣3秒，停頓1秒，緩慢呼氣5秒，重復(fù)10次”，患者掌握后每日自行練習(xí)2次；夜間保持病室安靜，患者入院第1天睡眠4小時，第2天遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，睡眠時長延長至6.5小時，第3天無需服藥即可睡6小時。家庭支持：鼓勵患者女兒每日陪伴，家屬通過講述家庭趣事轉(zhuǎn)移患者注意力，患者情緒逐漸平穩(wěn)，入院第3天SAS評分降至48分。知識缺乏護(hù)理：疾病知識宣教：向患者講解原發(fā)性閉角型青光眼的解剖因素（眼軸短、前房淺）和誘發(fā)因素（情緒激動、暗室環(huán)境、長時間低頭），告知其避免這些因素可預(yù)防眼壓升高；用示意圖展示房水引流過程，解釋高眼壓導(dǎo)致視力下降的原因。用藥指導(dǎo)：講解所用藥物的作用（甘露醇快速降眼壓、布林佐胺減少房水生成）、用法（甘露醇30分鐘內(nèi)滴完，眼藥水滴于結(jié)膜囊）及注意事項（噻嗎洛爾可能引起心率減慢，若出現(xiàn)心慌及時告知）；示范眼藥水使用方法，讓患者回示教，直至能正確操作（滴藥后按壓淚囊區(qū)、多種眼藥水間隔5分鐘）。手術(shù)知識講解：介紹“右眼小梁切除術(shù)”的目的（建立新的房水引流通道）、流程（局部麻醉，切口約3mm，植入小梁網(wǎng)）及術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前1天剪睫毛、沖洗淚道，術(shù)前6小時禁食禁水），告知患者手術(shù)時間約40分鐘，術(shù)后可能有輕微異物感，減輕其對手術(shù)的陌生感。安全護(hù)理：環(huán)境改造：入院后檢查病室，移除床旁多余的椅子，衛(wèi)生間安裝扶手，地面用干拖把擦干，避免積水；在床頭、衛(wèi)生間設(shè)置呼叫器，告知患者如需幫助及時按鈴?；顒又笇?dǎo)：協(xié)助患者下床活動時，先扶患者坐起片刻，再緩慢站立，避免體位性低血壓；指導(dǎo)患者行走時眼睛看前方，家屬在旁陪伴，患者未出現(xiàn)跌倒、碰撞情況。潛在并發(fā)癥預(yù)防（術(shù)前）：角膜與視神經(jīng)監(jiān)測：每日用裂隙燈檢查角膜水腫程度，入院第1天角膜混濁（++），第2天（+），第3天（±）；每日眼底檢查，視盤邊界逐漸清晰，C/D仍為0.6，無進(jìn)一步擴(kuò)大。病情觀察：密切觀察患者眼部癥狀，若出現(xiàn)眼痛加劇、視力驟降，及時報告醫(yī)生；患者入院期間未出現(xiàn)上述異常。（二）術(shù)中護(hù)理干預(yù)患者于入院第4天在局部麻醉下行“右眼小梁切除術(shù)”，術(shù)中護(hù)理如下：術(shù)前準(zhǔn)備：核對信息：術(shù)前核對患者姓名、住院號、手術(shù)眼別（右眼）、手術(shù)方式，確認(rèn)無誤后協(xié)助患者進(jìn)入手術(shù)室。心理安撫：術(shù)前10分鐘握住患者雙手，告知其“手術(shù)團(tuán)隊經(jīng)驗豐富，會全程關(guān)注你的情況，如有不適可通過手勢示意”，患者緊張情緒緩解，心率從88次/分降至78次/分。眼部準(zhǔn)備：協(xié)助患者用生理鹽水沖洗右眼結(jié)膜囊，遵醫(yī)囑滴入復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳、鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，告知患者滴藥后可能有短暫刺痛，屬正常反應(yīng)。體位安置：協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)（避免壓迫右眼），用頭架固定頭部，告知患者術(shù)中保持頭部不動，避免咳嗽、打噴嚏。術(shù)中配合：生命體征監(jiān)測：術(shù)中每15分鐘測量1次血壓、脈搏，患者血壓維持在135-140/85-88mmHg，脈搏75-80次/分，無異常。手術(shù)配合：傳遞手術(shù)器械（如小梁剪、縫合針）時動作輕柔、準(zhǔn)確，協(xié)助醫(yī)生觀察手術(shù)眼情況，術(shù)中未出現(xiàn)出血、滲液等異常。心理支持：術(shù)中輕聲告知患者“手術(shù)很順利，還有10分鐘就結(jié)束了”，分散其注意力，患者未出現(xiàn)明顯不適。（三）術(shù)后護(hù)理干預(yù)急性疼痛護(hù)理（術(shù)后）：眼壓與疼痛監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)每2小時測量1次右眼眼壓，分別為16mmHg、18mmHg、17mmHg，均在正常范圍；患者主訴右眼輕微異物感，VAS評分1分，告知其為術(shù)后正常反應(yīng)，無需特殊處理。體位護(hù)理：術(shù)后24小時內(nèi)指導(dǎo)患者取半坐臥位或平臥位，避免低頭、彎腰，防止眼壓升高或切口出血；患者嚴(yán)格遵守體位要求，未出現(xiàn)不適。眼部護(hù)理：保持右眼敷料清潔干燥，告知患者避免敷料脫落，禁止用手揉眼；術(shù)后第1天換藥時，觀察切口無滲血、紅腫，角膜透明，前房深度正常。感知覺紊亂護(hù)理（術(shù)后）：視力監(jiān)測：術(shù)后第1天右眼遠(yuǎn)視力0.2，第3天0.3，視力逐漸改善；角膜水腫完全消退，透明度恢復(fù)正常。視野監(jiān)測：術(shù)后第5天復(fù)查視野，右眼鼻側(cè)缺損范圍縮小至10°，無新的缺損出現(xiàn)。焦慮護(hù)理（術(shù)后）：病情反饋：術(shù)后立即告知患者“手術(shù)非常順利，眼壓控制在17mmHg”，每日向患者反饋視力、眼壓變化（如“今天右眼視力0.3，比昨天又好了一些”），患者對恢復(fù)情況滿意，信心增強(qiáng)。睡眠護(hù)理：術(shù)后病室保持安靜，夜間關(guān)閉走廊燈光，患者夜間睡眠時長從術(shù)前的6小時延長至7小時，無需服用鎮(zhèn)靜藥物。知識缺乏護(hù)理（術(shù)后）：術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：講解術(shù)后注意事項，如“術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（跑步、跳繩）、提重物＞3kg，避免用力咳嗽、打噴嚏”；指導(dǎo)患者正確使用術(shù)后眼藥水（妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次、普拉洛芬滴眼液每日4次），告知使用順序“先滴普拉洛芬，后滴妥布霉素地塞米松，間隔5分鐘”。飲食指導(dǎo)：建議患者飲食清淡，多吃新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（蘋果、香蕉），避免辣椒、生姜等辛辣食物，保持大便通暢；患者表示會遵醫(yī)囑調(diào)整飲食。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個月、3個月到門診復(fù)查，復(fù)查項目包括視力、眼壓、眼底；若出現(xiàn)眼痛、視力驟降等情況，及時就診。安全護(hù)理（術(shù)后）：活動指導(dǎo)：術(shù)后第2天協(xié)助患者下床活動，患者右眼視力0.2，能獨立緩慢行走，無頭暈、視物模糊加重；病室地面保持干燥，無障礙物，患者未出現(xiàn)受傷風(fēng)險。潛在并發(fā)癥預(yù)防（術(shù)后）：角膜內(nèi)皮功能監(jiān)測：術(shù)后每日檢查角膜情況，角膜始終透明，無水腫、增厚，未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償。視神經(jīng)監(jiān)測：術(shù)后第5天復(fù)查OCT，右眼RNFL厚度較術(shù)前增加（顳上方85μm），視神經(jīng)無進(jìn)一步萎縮。淺前房預(yù)防：術(shù)后6小時內(nèi)每2小時檢查前房深度，均為正常（周邊前房深度＞1/2CT）；術(shù)后第1天、第3天復(fù)查，前房深度穩(wěn)定，未出現(xiàn)淺前房。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點護(hù)理評估全面：入院時從生理（病情、視力、眼壓）、心理（焦慮情緒）、社會（家庭支持）、知識（疾病認(rèn)知）多維度評估患者，為護(hù)理問題診斷和計劃制定提供了準(zhǔn)確依據(jù)，確保護(hù)理措施針對性強(qiáng)。疼痛與眼壓控制及時：通過密切監(jiān)測眼壓、規(guī)范使用降眼壓藥物，配合體位護(hù)理，患者入院24小時內(nèi)眼壓降至正常范圍，疼痛明顯緩解，避免了高眼壓對視神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。心理護(hù)理有效：針對患者的焦慮情緒，通過溝通解釋、放松訓(xùn)練、家庭支持等措施，患者焦慮評分從65分降至48分，睡眠質(zhì)量改善，為治療和康復(fù)奠定了良好心理基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)前術(shù)后密切觀察角膜、視神經(jīng)、前房情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并干預(yù)，患者住院期間未出現(xiàn)角膜內(nèi)皮功能失代償、視神經(jīng)萎縮、術(shù)后淺前房等并發(fā)癥，護(hù)理效果顯著。（二）護(hù)理過程中的不足健康宣教方式單一：主要采用“一對一講解+健康手冊”的方式，對于抽象內(nèi)容（如房水引流機(jī)制、小梁切除術(shù)原理），患者理解困難，需反復(fù)講解，宣教效率較低。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)細(xì)節(jié)不足：對患者術(shù)后活動的具體限制（如“避免劇烈運(yùn)動”未明確具體運(yùn)動類型、“提重物”未明確重量標(biāo)準(zhǔn)）講解不夠細(xì)致，患