右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者李女士，45歲，中學(xué)語(yǔ)文教師，身高162cm，體重58kg，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，既往無(wú)關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)史。于2025年X月X日14:30因“右示指被門(mén)夾傷后疼痛、畸形1小時(shí)”急診入院。患者當(dāng)日在學(xué)校辦公室推門(mén)時(shí)，右手示指不慎被閉合的門(mén)邊緣擠壓，當(dāng)即出現(xiàn)右示指遠(yuǎn)節(jié)疼痛，肉眼可見(jiàn)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜畸形，伴活動(dòng)受限，無(wú)皮膚破損、出血，自行按壓止痛無(wú)效后由同事陪同就診。（二）入院病情評(píng)估一般情況評(píng)估：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。患者神志清楚，表情痛苦，因擔(dān)心手指功能影響教學(xué)工作，存在明顯焦慮情緒，VAS焦慮評(píng)分6分（0-10分制）。?？企w格檢查：右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（DIP關(guān)節(jié)）明顯腫脹，腫脹范圍約2.0cm×1.5cm（以關(guān)節(jié)為中心，向遠(yuǎn)節(jié)指腹及近節(jié)指背延伸），皮膚張力增高，皮溫較對(duì)側(cè)高0.5℃，未見(jiàn)皮下瘀斑或破損。遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)呈尺側(cè)偏斜畸形，畸形角度約15°，觸診可及關(guān)節(jié)間隙增寬，壓痛明顯（按壓時(shí)患者VAS疼痛評(píng)分7分）。主動(dòng)活動(dòng)：遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)法完成屈伸動(dòng)作；被動(dòng)活動(dòng)：屈曲可達(dá)10°，伸展受限（較對(duì)側(cè)差30°），被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇（VAS評(píng)分升至8分）。指端血運(yùn)良好，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒，右示指遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)正常（針刺試驗(yàn)陽(yáng)性），無(wú)麻木或感覺(jué)減退。輔助檢查評(píng)估：急診行右手部正側(cè)位X線檢查，結(jié)果示：右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)間隙增寬（約2.2mm，對(duì)側(cè)約1.0mm），遠(yuǎn)節(jié)指骨向尺側(cè)移位，關(guān)節(jié)面失去正常對(duì)合關(guān)系，未見(jiàn)骨折線及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，排除骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。血常規(guī)、凝血功能檢查均在正常范圍（白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，血小板230×10?/L，凝血酶原時(shí)間11.5秒），無(wú)手術(shù)禁忌證。（三）病情診斷與分型結(jié)合外傷史、體格檢查及影像學(xué)結(jié)果，明確診斷為“右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)單純性尺側(cè)脫位（閉合性）”，脫位分型為不穩(wěn)定型（因存在明顯關(guān)節(jié)偏斜畸形，被動(dòng)復(fù)位后易再次移位）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與關(guān)節(jié)脫位后關(guān)節(jié)囊撕裂、軟組織損傷及局部腫脹有關(guān)依據(jù)：患者右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)疼痛明顯，VAS評(píng)分7-8分，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，表情痛苦，主動(dòng)回避患指活動(dòng)。（二）肢體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)脫位畸形、疼痛限制活動(dòng)及后續(xù)制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能喪失，被動(dòng)活動(dòng)范圍僅0°-10°（屈曲），遠(yuǎn)節(jié)指體活動(dòng)受限，無(wú)法完成抓握、書(shū)寫(xiě)等日常動(dòng)作。（三）焦慮：與擔(dān)心關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳、影響教學(xué)工作有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)頻繁詢問(wèn)“手指能不能恢復(fù)正?！薄皶?huì)不會(huì)留下后遺癥”，VAS焦慮評(píng)分6分，夜間入睡困難（入院當(dāng)晚睡眠時(shí)間僅4小時(shí)）。（四）知識(shí)缺乏：與缺乏關(guān)節(jié)脫位后護(hù)理、功能鍛煉及并發(fā)癥預(yù)防相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)詢問(wèn)“復(fù)位后能不能馬上活動(dòng)”“要不要一直固定”，對(duì)制動(dòng)時(shí)間、鍛煉方法及飲食注意事項(xiàng)均無(wú)了解。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)腫脹導(dǎo)致皮膚張力增高、制動(dòng)時(shí)敷料壓迫有關(guān)依據(jù)：右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)皮膚張力增高，皮溫略高，若制動(dòng)時(shí)敷料過(guò)緊或腫脹加重，可能導(dǎo)致局部皮膚缺血、破損。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間疼痛得到有效控制，關(guān)節(jié)脫位成功復(fù)位并維持穩(wěn)定，未發(fā)生皮膚破損等并發(fā)癥；出院時(shí)掌握正確的功能鍛煉方法及自我護(hù)理知識(shí)，焦慮情緒緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步恢復(fù)，能滿足基本教學(xué)及生活需求。（二）分階段護(hù)理目標(biāo)復(fù)位前（入院24小時(shí)內(nèi)）：疼痛控制：VAS疼痛評(píng)分降至4分以下，患者可耐受檢查及復(fù)位操作。病情觀察：確保指端血運(yùn)正常（毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒），皮膚無(wú)破損，腫脹未進(jìn)一步加重。心理干預(yù)：患者焦慮情緒緩解，VAS焦慮評(píng)分降至4分以下，能配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)位操作。復(fù)位后至出院前（入院2-7天）：復(fù)位維持：關(guān)節(jié)位置穩(wěn)定，X線復(fù)查示脫位無(wú)復(fù)發(fā)，固定裝置在位、松緊適宜。功能維護(hù)：在制動(dòng)期間，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)肌肉萎縮跡象。知識(shí)掌握：患者能準(zhǔn)確復(fù)述制動(dòng)時(shí)間、功能鍛煉步驟及并發(fā)癥觀察要點(diǎn)。出院后1個(gè)月內(nèi)（隨訪期）：關(guān)節(jié)功能：右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)40°-50°，伸展基本正常（較對(duì)側(cè)差≤5°），可完成書(shū)寫(xiě)、翻書(shū)等教學(xué)相關(guān)動(dòng)作。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、疼痛復(fù)發(fā)等情況，皮膚完整無(wú)破損。心理狀態(tài)：焦慮情緒消失（VAS焦慮評(píng)分≤2分），對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）復(fù)位前護(hù)理干預(yù)疼痛管理：體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適坐位，抬高右上肢，使患指高于心臟水平15°-20°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹與疼痛，每2小時(shí)協(xié)助調(diào)整體位1次，避免患指受壓。冷療護(hù)理：使用4℃無(wú)菌冰袋（外包無(wú)菌紗布）冷敷右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘，間隔2-3小時(shí)，冷敷期間密切觀察皮膚顏色（避免蒼白、發(fā)紺），防止凍傷。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化，記錄VAS評(píng)分，若評(píng)分仍＞5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥方案（如加用氨酚曲馬多片50mg口服）。病情觀察：每1小時(shí)觀察1次右示指血運(yùn)（皮膚顏色、溫度）、感覺(jué)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，記錄觀察結(jié)果，若出現(xiàn)指端蒼白、皮溫降低、感覺(jué)麻木或充盈時(shí)間＞2秒，立即報(bào)告醫(yī)生處理。測(cè)量腫脹范圍（以毫米為單位記錄關(guān)節(jié)周?chē)[脹直徑），每4小時(shí)1次，對(duì)比腫脹變化，若腫脹加?。?小時(shí)內(nèi)直徑增加＞3mm），及時(shí)通知醫(yī)生采取減壓措施（如松動(dòng)敷料、抬高患肢）。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，用通俗語(yǔ)言解釋關(guān)節(jié)脫位的病因、復(fù)位方法（手法復(fù)位，無(wú)需手術(shù)）及預(yù)后（單純脫位復(fù)位后功能恢復(fù)率達(dá)90%以上），展示同類(lèi)患者康復(fù)案例照片，緩解其對(duì)“后遺癥”的擔(dān)憂。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒，每次訓(xùn)練10分鐘，每天3次），配合輕柔的手部按摩（按摩左上肢及右上肢未受傷部位），轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力，降低焦慮情緒。（二）復(fù)位中配合與護(hù)理患者入院后4小時(shí)（18:30）在局部麻醉（2%利多卡因5ml行右示指神經(jīng)阻滯麻醉）下進(jìn)行手法復(fù)位，護(hù)理配合如下：術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者取仰臥位，右上肢外展置于治療臺(tái)上，準(zhǔn)備無(wú)菌紗布、復(fù)位固定用夾板（塑形好的鋁制夾板，長(zhǎng)度覆蓋右示指近節(jié)至遠(yuǎn)節(jié)）、彈力繃帶及急救藥品（腎上腺素、地塞米松），核對(duì)患者姓名、過(guò)敏史，再次確認(rèn)X線結(jié)果。術(shù)中配合：醫(yī)生行復(fù)位操作時(shí)（一手固定近節(jié)指骨，另一手牽引遠(yuǎn)節(jié)指骨，糾正尺側(cè)偏斜后屈曲關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面復(fù)位），協(xié)助固定患者腕部，觀察患者面色、呼吸及表情，詢問(wèn)有無(wú)不適，若出現(xiàn)頭暈、惡心等麻醉反應(yīng)，立即停止操作并給予平臥、吸氧（3L/min）。復(fù)位成功后，立即用無(wú)菌紗布包裹患指，將預(yù)制夾板固定于右示指掌側(cè)（維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)中立位），用彈力繃帶螺旋包扎，松緊度以能伸入1指為宜（確保不影響血運(yùn)）。術(shù)后即刻評(píng)估：復(fù)位后立即檢查右示指畸形消失，觸診遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定，指端血運(yùn)正常（毛細(xì)血管充盈時(shí)間1秒），VAS疼痛評(píng)分降至3分，協(xié)助患者拍攝右手部X線片，結(jié)果示關(guān)節(jié)對(duì)合良好，無(wú)再脫位。（三）復(fù)位后護(hù)理干預(yù)固定護(hù)理：每2小時(shí)檢查1次夾板位置及繃帶松緊度，若發(fā)現(xiàn)夾板移位（如向遠(yuǎn)節(jié)滑動(dòng)）或繃帶松動(dòng)/過(guò)緊，及時(shí)調(diào)整。指導(dǎo)患者避免自行拆除夾板，睡覺(jué)時(shí)用軟枕抬高右上肢，防止患指受壓。觀察夾板邊緣皮膚情況（尤其是近節(jié)指根部、遠(yuǎn)節(jié)指腹），若出現(xiàn)局部壓痛或皮膚發(fā)紅，用無(wú)菌紗布?jí)|于夾板與皮膚之間，減輕壓迫。功能鍛煉指導(dǎo)（分階段進(jìn)行）：復(fù)位后1-3天（制動(dòng)期）：指導(dǎo)患者進(jìn)行右示指掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，每次5-10下，每天3-4次（避免活動(dòng)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)），同時(shí)進(jìn)行右手其余手指（拇指、中指、無(wú)名指、小指）的全范圍活動(dòng)，防止肌肉萎縮。鍛煉前先熱敷患指（40℃溫水浸泡10分鐘，不含夾板部位），促進(jìn)血液循環(huán)，鍛煉后觀察患指有無(wú)腫脹加劇。復(fù)位后4-7天（部分活動(dòng)期）：X線復(fù)查示關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者在夾板保護(hù)下進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉（用左手輕柔輔助患指屈曲至10°-15°，再緩慢伸展），每次3-5下，每天2-3次，避免過(guò)度用力導(dǎo)致再脫位。同時(shí)增加掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)強(qiáng)度（每次10-15下，每天4次），如握軟球訓(xùn)練（使用直徑5cm的海綿球，握至最大程度后維持3秒，再放松）。出院前1天（功能強(qiáng)化期）：拆除夾板后（固定7天），指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，如撿黃豆（用右示指與拇指配合撿取直徑3mm的黃豆，每次10粒，每天3次）、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練（用患指握筆書(shū)寫(xiě)短句，每次5分鐘，每天2次），鍛煉后用40℃溫水泡手10分鐘，再涂抹潤(rùn)膚露按摩患指，促進(jìn)關(guān)節(jié)靈活性恢復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：皮膚護(hù)理：每天用溫水清潔右示指未被夾板覆蓋的皮膚（避開(kāi)傷口及針眼），保持皮膚干燥，若出現(xiàn)皮膚瘙癢，禁止抓撓，用無(wú)菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭。每周修剪指甲1次（避免過(guò)長(zhǎng)劃傷皮膚），修剪時(shí)協(xié)助固定患指，防止意外損傷。關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：除規(guī)范鍛煉外，每天用紅外線燈照射右示指（距離30cm，每次20分鐘，每天2次），促進(jìn)關(guān)節(jié)周?chē)浗M織修復(fù)，減少粘連。照射期間觀察皮膚溫度，避免燙傷（皮膚溫度不超過(guò)40℃）。健康教育：飲食指導(dǎo)：告知患者進(jìn)食高蛋白（雞蛋、牛奶、魚(yú)肉，每天蛋白質(zhì)攝入量約70g）、高鈣（豆制品、蝦皮，每天鈣攝入量約800mg）及富含維生素C的食物（橙子、菠菜，每天維生素C攝入量約100mg），促進(jìn)軟組織修復(fù)，避免辛辣刺激食物（如辣椒、花椒），防止加重炎癥反應(yīng)。居家護(hù)理指導(dǎo)：出院后繼續(xù)佩戴夾板3天（共固定10天），避免患指提重物（≤500g）、用力抓握或接觸尖銳物品；每天觀察患指腫脹、疼痛情況，若出現(xiàn)腫脹加劇、疼痛復(fù)發(fā)（VAS評(píng)分＞4分）或指端麻木，立即返院就診。隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月返院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括體格檢查（關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性）及X線檢查，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉方案；若期間需進(jìn)行教學(xué)工作，可使用輔助工具（如握筆器）減輕患指負(fù)擔(dān)，避免長(zhǎng)時(shí)間書(shū)寫(xiě)（每30分鐘休息5分鐘）。心理持續(xù)干預(yù)：每天與患者溝通15-20分鐘，了解其對(duì)功能恢復(fù)的感受及教學(xué)工作的擔(dān)憂，及時(shí)解答疑問(wèn)（如“鍛煉后關(guān)節(jié)輕微酸痛是正常的，是軟組織修復(fù)的表現(xiàn)”）。出院前協(xié)助患者制定“教學(xué)工作過(guò)渡計(jì)劃”（如初期減少板書(shū)量，采用PPT授課，1個(gè)月后逐步恢復(fù)正常教學(xué)），增強(qiáng)其對(duì)恢復(fù)的信心，出院時(shí)VAS焦慮評(píng)分降至2分。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者共住院7天，出院時(shí)右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、疼痛（VAS評(píng)分0分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定，主動(dòng)屈曲可達(dá)25°，伸展正常（較對(duì)側(cè)差2°）；掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)肌肉萎縮；皮膚完整無(wú)破損，未發(fā)生任何并發(fā)癥?；颊吣軠?zhǔn)確復(fù)述功能鍛煉步驟、居家護(hù)理要點(diǎn)及隨訪時(shí)間，焦慮情緒明顯緩解（VAS焦慮評(píng)分2分），對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度為98%。出院后1個(gè)月隨訪，患者右示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲達(dá)50°，伸展正常，可正常書(shū)寫(xiě)、翻書(shū)及完成教學(xué)工作，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬或疼痛復(fù)發(fā)，X線復(fù)查示關(guān)節(jié)對(duì)合良好，無(wú)異常。（二）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理個(gè)性化：根據(jù)患者疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)措施（如冷療+藥物聯(lián)合使用），復(fù)位前后疼痛控制效果顯著，未出現(xiàn)疼痛持續(xù)加重情況。功能鍛煉分階段化：結(jié)合關(guān)節(jié)恢復(fù)規(guī)律制定“制動(dòng)-部分活動(dòng)-功能強(qiáng)化”的鍛煉計(jì)劃，既保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定，又避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，符合臨床康復(fù)原則。心理干預(yù)具體化：通過(guò)“解釋病情+案例展示+制定過(guò)渡計(jì)劃”的方式，針對(duì)性緩解患者對(duì)功能恢復(fù)及工作的擔(dān)憂，而非單純“安慰”，干預(yù)效果更持久。（三）護(hù)理不足與改進(jìn)措施不足：復(fù)位前冷療時(shí)，患者曾出現(xiàn)“冰袋接觸部位皮膚輕微發(fā)麻”（未出現(xiàn)蒼白或凍傷），原因是冰袋溫度過(guò)低（初始為0℃，未充分復(fù)溫），且未定時(shí)查看局部皮膚感覺(jué)。改進(jìn)措施：后續(xù)對(duì)關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行冷療時(shí)，將冰袋提前30分鐘從冰箱取出（復(fù)溫至4℃左右），外包2層無(wú)菌紗布，每5分鐘詢問(wèn)患者皮膚感覺(jué)，若出現(xiàn)發(fā)麻、刺痛，立即暫停冷療，更換為溫冷敷（20℃左右），避免皮膚感覺(jué)異常。不足：出院時(shí)患者對(duì)“居家鍛煉強(qiáng)度的把握”仍有疑問(wèn)（如“被動(dòng)屈伸到什么程度算合適”），雖已口頭指導(dǎo)，但缺乏直觀參考。改進(jìn)措施：制作“功能鍛煉示意圖”（標(biāo)注不同階段關(guān)節(jié)活動(dòng)角度、動(dòng)作細(xì)節(jié)及禁忌動(dòng)作），配合錄制10分鐘的鍛煉視頻（由護(hù)士示范標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)作），刻錄光盤(pán)或上傳至患者手機(jī)，方便其居家參考；同時(shí)建立“護(hù)理隨訪微信群”，患者可隨時(shí)發(fā)送鍛煉視頻，護(hù)士在線指導(dǎo)動(dòng)作規(guī)范性，提高鍛煉準(zhǔn)確性。不足：住院期間未充分考慮患者“教師”的職業(yè)特點(diǎn)，初期鍛煉未結(jié)合書(shū)寫(xiě)、翻書(shū)等職業(yè)相關(guān)動(dòng)作，導(dǎo)致患者對(duì)“能否恢復(fù)教學(xué)功能”仍有顧