糖尿病患者圍手術(shù)期血糖調(diào)控與營養(yǎng)支持策略演講人CONTENTS糖尿病患者圍手術(shù)期血糖調(diào)控與營養(yǎng)支持策略圍手術(shù)期血糖異常的危害與調(diào)控目標圍手術(shù)期血糖調(diào)控的全程化策略圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的個體化策略多學科協(xié)作與患者教育總結(jié)與展望目錄01糖尿病患者圍手術(shù)期血糖調(diào)控與營養(yǎng)支持策略糖尿病患者圍手術(shù)期血糖調(diào)控與營養(yǎng)支持策略作為從事糖尿病圍手術(shù)期管理十余年的臨床工作者，我深刻體會到：糖尿病患者的手術(shù)風險遠高于非糖尿病患者，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加2-3倍，死亡風險也顯著升高。這一現(xiàn)象的核心矛盾在于：手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的應激反應與糖代謝紊亂形成惡性循環(huán)——高血糖抑制免疫功能、延緩傷口愈合，而代謝紊亂又進一步加重手術(shù)應激。因此，圍手術(shù)期血糖調(diào)控與營養(yǎng)支持策略的優(yōu)化，是降低手術(shù)風險、促進患者康復的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實踐與最新指南，從血糖調(diào)控的“精準化”與營養(yǎng)支持的“個體化”兩大維度，系統(tǒng)闡述糖尿病患者圍手術(shù)期管理的核心策略。02圍手術(shù)期血糖異常的危害與調(diào)控目標1血糖異常的病理生理機制與臨床危害糖尿病患者圍手術(shù)期血糖波動主要源于三重打擊：術(shù)前慢性高血糖、術(shù)中應激性高血糖及術(shù)后胰島素抵抗。術(shù)前長期高血糖導致血管內(nèi)皮損傷、免疫功能下降（中性粒細胞趨化能力減弱、吞噬功能降低），使患者易發(fā)生切口感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)中創(chuàng)傷刺激交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、皮質(zhì)醇等升糖激素分泌增加，同時胰島素敏感性下降，導致血糖急劇升高（可較基礎值升高30%-50%）；術(shù)后機體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)合成障礙，加之創(chuàng)面滲出、活動減少，進一步加劇糖代謝紊亂。臨床數(shù)據(jù)顯示，圍手術(shù)期血糖波動（血糖標準差>1.4mmol/L）與術(shù)后切口裂開風險增加4倍、吻合口瘺風險增加3倍、重癥監(jiān)護時間延長2天顯著相關(guān)。更為危險的是，嚴重高血糖（血糖>16.7mmol/L）可誘發(fā)非酮癥高滲狀態(tài)，而低血糖（血糖<3.9mmol/L）即使是短暫性（<30分鐘），1血糖異常的病理生理機制與臨床危害也會增加心肌缺血、腦損傷等嚴重不良事件風險。我曾接診過一位65歲2型糖尿病患者，因膽囊切除術(shù)術(shù)前空腹血糖達15.6mmol/L，術(shù)后出現(xiàn)切口感染、肺部感染，住院時間延長至28天，這讓我深刻認識到：血糖管理是貫穿圍手術(shù)期“安全線”，任何環(huán)節(jié)的疏忽都可能前功盡棄。2血糖調(diào)控的個體化目標圍手術(shù)期血糖控制并非“越低越好”，需結(jié)合手術(shù)類型、患者年齡、并發(fā)癥情況制定分層目標。2血糖調(diào)控的個體化目標2.1擇期手術(shù)患者的血糖目標-低風險手術(shù)（如體表手術(shù)、腔鏡手術(shù)、手術(shù)時間<1小時）：空腹血糖控制在6.1-8.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.5%（若HbA1c>9.0%，應推遲手術(shù)并強化降糖治療）。-中高風險手術(shù)（如心臟手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、消化道手術(shù)、手術(shù)時間>3小時）：空腹血糖7.0-10.0mmol/L，隨機血糖<12.0mmol/L，避免血糖波動>4.0mmol/L。2血糖調(diào)控的個體化目標2.2急診手術(shù)患者的血糖目標需在“搶救生命優(yōu)先”原則下，盡快將血糖控制在安全范圍：空腹血糖<14.0mmol/L，隨機血糖<16.7mmol/L，避免出現(xiàn)高滲狀態(tài)或酮癥酸中毒。若合并酮癥，需先糾正酮體再手術(shù)。2血糖調(diào)控的個體化目標2.3特殊人群的血糖目標-老年患者（>65歲，合并心腦血管疾病）：空腹血糖7.0-11.1mmol/L，隨機血糖<13.9mmol/L，以避免低血糖為核心。-妊娠期糖尿病患者：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小時<7.8mmol/L，餐后2小時<6.7mmol/L（需多學科協(xié)作管理）。03圍手術(shù)期血糖調(diào)控的全程化策略圍手術(shù)期血糖調(diào)控的全程化策略血糖調(diào)控需貫穿“術(shù)前評估與準備—術(shù)中監(jiān)測與干預—術(shù)后監(jiān)測與調(diào)整”全程，實現(xiàn)“無縫銜接”的精細化管理。1術(shù)前評估與降糖方案優(yōu)化術(shù)前評估是血糖調(diào)控的“第一道關(guān)口”，需明確三方面問題：血糖控制現(xiàn)狀（HbA1c、近期血糖譜）、手術(shù)風險等級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級）、并發(fā)癥篩查（心腦血管疾病、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變）。1術(shù)前評估與降糖方案優(yōu)化1.1降糖方案的術(shù)前調(diào)整-口服降糖藥：-二甲雙胍：術(shù)前24小時停用（避免術(shù)中乳酸酸中毒風險，若腎功能正常[eGFR>60ml/min/1.73m2]，可繼續(xù)使用）；-磺脲類（如格列美脲、格列齊特）：術(shù)前1-2天停用（減少術(shù)中低血糖風險）；-SGLT-2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈）：術(shù)前3-5天停用（避免術(shù)中酮癥酸中毒及滲透性利尿）；-DPP-4抑制劑（如西格列汀、沙格列?。盒g(shù)前無需停用（低血糖風險小，但需注意腎功能調(diào)整劑量）。-胰島素治療：1術(shù)前評估與降糖方案優(yōu)化1.1降糖方案的術(shù)前調(diào)整-多數(shù)患者需在術(shù)前改為“基礎胰島素+餐時胰島素”方案（如門冬胰島素+甘精胰島素），或使用預混胰島素（如門冬胰島素30），術(shù)前1晚劑量調(diào)整為原劑量的80%，避免夜間低血糖；-合并嚴重胰島素抵抗的患者（如肥胖、多囊卵巢綜合征），可聯(lián)合二甲雙胍或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽，術(shù)前1天停用）。1術(shù)前評估與降糖方案優(yōu)化1.2術(shù)前準備的時間窗-HbA1c>9.0%或空腹血糖>10.0mmol/L：建議推遲手術(shù)，至少進行2-4周的強化降糖治療（胰島素泵或多次胰島素皮下注射），待血糖穩(wěn)定后再手術(shù)；-HbA1c7.5%-9.0%且血糖波動不大：可進行術(shù)前短期胰島素治療（3-7天），將空腹控制在7-8mmol/L后再手術(shù)；-口服降糖藥控制良好（HbA1c<7.5%）：無需調(diào)整方案，僅需術(shù)前監(jiān)測血糖即可。3212術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注術(shù)中血糖管理的核心是“平衡應激性高血糖與低血糖風險”，需建立“持續(xù)監(jiān)測-動態(tài)調(diào)整”的閉環(huán)管理。2術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注2.1血糖監(jiān)測頻率-常規(guī)手術(shù)（<2小時）：術(shù)前、術(shù)中每小時、術(shù)畢各監(jiān)測1次；-長時間手術(shù)（>2小時）或大手術(shù)（如開胸、開腹）：每30-60分鐘監(jiān)測1次，若血糖>12.0mmol/L，需增加監(jiān)測頻率至每15-30分鐘；-體外循環(huán)手術(shù)：需持續(xù)動脈血糖監(jiān)測（每5-10分鐘），避免血糖波動>3.0mmol/L。2術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注2.2胰島素輸注方案-持續(xù)靜脈輸注（CVII）：中高風險手術(shù)首選，起始劑量0.02-0.05U/kg/h（根據(jù)術(shù)前血糖調(diào)整，如術(shù)前血糖8-10mmol/L，起始0.03U/kg/h；10-14mmol/L，起始0.05U/kg/h）；-血糖調(diào)整方案：-血糖>12.0mmol/L：增加胰島素劑量1-2U/h；-血糖8.0-12.0mmol/L：維持原劑量；-血糖6.1-8.0mmol/L：減少胰島素劑量0.5-1U/h；-血糖<6.1mmol/L：暫停胰島素輸注，靜脈推注50%葡萄糖20-40ml，每15分鐘監(jiān)測血糖直至>6.1mmol/L。-葡萄糖輸注：胰島素輸注期間需同時輸注5%-10%葡萄糖（2-4g/kg/d），避免低血糖及酮癥生成。2術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注2.3特殊情況處理-術(shù)中大出血：失血量>血容量20%時，胰島素需求量減少30%-50%（因兒茶酚胺等升糖激素分泌暫時下降），需及時調(diào)整劑量；01-體溫過低（<35℃）：胰島素敏感性增加，劑量需減少20%-30%；02-腎上腺皮質(zhì)激素使用（如甲潑尼龍）：劑量>100mg/d時，胰島素需求量增加50%-100%，需每30分鐘監(jiān)測血糖并調(diào)整。033術(shù)后血糖監(jiān)測與降糖方案過渡術(shù)后是血糖波動的“高危期”，需根據(jù)患者進食情況、并發(fā)癥風險制定個體化降糖方案。3術(shù)后血糖監(jiān)測與降糖方案過渡3.1血糖監(jiān)測與目標-監(jiān)測頻率：-禁食或腸內(nèi)營養(yǎng)患者：每4-6小時監(jiān)測1次（包括空腹、三餐前、睡前）；-進食患者：每2-3小時監(jiān)測1次（餐后2小時需額外監(jiān)測）；-重癥患者（ICU）：每1-2小時監(jiān)測1次，目標血糖7.8-10.0mmol/L（避免低血糖）；-非重癥患者：目標血糖6.1-10.0mmol/L。-動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）：對于血糖波動大（如標準差>2.0mmol/L）或反復低血糖的患者，推薦使用CGM，實現(xiàn)實時血糖預警與趨勢分析。3術(shù)后血糖監(jiān)測與降糖方案過渡3.2降糖方案的過渡策略-禁食或腸內(nèi)營養(yǎng)患者：-繼續(xù)靜脈胰島素輸注（CVII），劑量根據(jù)術(shù)后血糖調(diào)整（通常為術(shù)中的50%-70%）；-待胃腸功能恢復（腸鳴音恢復、肛門排氣后），過渡為“基礎胰島素+餐時胰島素”皮下注射（如甘精胰島素+門冬胰島素），基礎劑量為CVII劑量的50%-70%，餐時劑量按4-6U/餐或0.1U/kg/餐給予。-進食患者：-口服降糖藥：若術(shù)前停用二甲雙胍，術(shù)后48小時無腎功能不全、無乳酸酸中毒風險，可恢復使用；磺脲類在進食量穩(wěn)定（>50%全量）后恢復，但需監(jiān)測餐后血糖；3術(shù)后血糖監(jiān)測與降糖方案過渡3.2降糖方案的過渡策略-胰島素：對于HbA1c>8.0%、或存在嚴重并發(fā)癥的患者，推薦術(shù)后繼續(xù)胰島素治療（基礎+餐時），待血糖穩(wěn)定（HbA1c<7.5%）后，可過渡至口服降糖藥或GLP-1受體激動劑。-特殊情況：-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：需先補液、小劑量胰島素（0.1U/kg/h）靜脈滴注，當血糖<13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g葡萄糖:1U胰島素）繼續(xù)輸注，糾正酮體后過渡至皮下胰島素；-高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）：補液速度需緩慢（第一小時500-1000ml，之后250-500ml/h），胰島素劑量同DKA，但需更警惕低血糖（血滲透壓下降速度<3mOsm/L/h）。04圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的個體化策略圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的個體化策略營養(yǎng)支持是血糖調(diào)控的“物質(zhì)基礎”，需遵循“早期、個體化、途徑優(yōu)化”原則，避免營養(yǎng)底物不足或過量導致的代謝紊亂。1術(shù)前營養(yǎng)評估與需求計算術(shù)前營養(yǎng)評估是制定營養(yǎng)支持方案的“起點”，需明確患者是否存在營養(yǎng)風險（NRS2002評分≥3分）或營養(yǎng)不良（SGA評分C級）。1術(shù)前營養(yǎng)評估與需求計算1.1營養(yǎng)評估的核心指標-人體測量：體重（較理想體重下降>10%）、BMI（<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）；-實驗室指標：血清白蛋白（<30g/L提示蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良）、前白蛋白（<180mg/L提示近期營養(yǎng)不良）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（<2.0g/L提示慢性營養(yǎng)不良）；-主觀指標：SGA評分（包括體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)等）。1術(shù)前營養(yǎng)評估與需求計算1.2營養(yǎng)需求計算-總熱量：-穩(wěn)定期患者：25-30kcal/kg/d（根據(jù)活動量調(diào)整，臥床患者取下限，活動良好者取上限）；-應激狀態(tài)患者（如大手術(shù)后、嚴重感染）：30-35kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)導致的高血糖）；-肥胖患者（BMI≥28kg/m2）：按理想體重計算（理想體重=身高-105×0.9）。-宏量營養(yǎng)素比例：-碳水化合物：占總熱量的50%-60%（以復合碳水化合物為主，如全麥、燕麥，避免單糖）；1術(shù)前營養(yǎng)評估與需求計算1.2營養(yǎng)需求計算-蛋白質(zhì)：占總熱量的15%-20%（應激狀態(tài)可增加至1.2-1.5g/kg/d，合并糖尿病腎病者需限制至0.8g/kg/d）；-脂肪：占總熱量的20%-30%（以單不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、堅果，限制飽和脂肪酸<7%，避免反式脂肪酸）。-微量營養(yǎng)素：需補充維生素D（800-1000U/d）、維生素C（500-1000mg/d，促進傷口愈合）、鋅（10-15mg/d，增強免疫功能）。2術(shù)中營養(yǎng)支持策略術(shù)中營養(yǎng)支持的目標是“維持能量與氮平衡，減少蛋白質(zhì)分解”，需根據(jù)手術(shù)時間、患者營養(yǎng)狀況選擇支持方式。2術(shù)中營養(yǎng)支持策略2.1支持指征-手術(shù)時間>6小時；-術(shù)中預計失血量>1000ml。-術(shù)前存在營養(yǎng)不良（NRS2002≥3分或SGAC級）；2術(shù)中營養(yǎng)支持策略2.2支持方式與配方-腸外營養(yǎng)（PN）：-適應癥：術(shù)前存在營養(yǎng)不良且術(shù)中無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的患者；-配方：葡萄糖（4-5mg/kg/min）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d，中/長鏈脂肪乳如MCT/LCT）、氨基酸（1.2-1.5g/kg/d）、電解質(zhì)（鉀3-4mmol/kg/d、鈉4-6mmol/kg/d）、維生素（水溶性維生素、脂溶性維生素）；-注意事項：需監(jiān)測血糖（每4-6小時）、甘油三酯（每周2次，避免>3.0mmol/L），避免過度喂養(yǎng)（葡萄糖輸注率>5mg/kg/min可導致高血糖）。-腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：-適應癥：術(shù)前存在營養(yǎng)不良且術(shù)中可行EN的患者（如胃腸道手術(shù)）；2術(shù)中營養(yǎng)支持策略2.2支持方式與配方-途徑：鼻腸管（避免術(shù)后嘔吐、誤吸）；-配方：糖尿病專用EN（如雅培益力佳、紐迪希亞糖尿病型），其特點為碳水化合物緩釋（麥芽糊精糊精復合物）、膳食纖維添加（低聚果糖、燕麥β-葡聚糖）、低GI值（<40）、單不飽和脂肪酸比例高（如橄欖油）；-輸注方式：重力滴注或輸注泵控制，起始速率20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h（目標量25-30kcal/kg/d）。3術(shù)后營養(yǎng)支持的階梯式過渡術(shù)后營養(yǎng)支持需遵循“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先、腸外營養(yǎng)補充”的原則，根據(jù)胃腸功能恢復情況逐步過渡。3術(shù)后營養(yǎng)支持的階梯式過渡3.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動與調(diào)整-啟動時機：術(shù)后24-48小時內(nèi)（只要腸鳴音恢復、無腸梗阻、無嚴重腹脹），即可開始EN（“早期腸內(nèi)營養(yǎng)”）；-遞增式輸注：-第一天：500ml/d（20-30ml/h），目標熱量的30%-40%；-第二天：1000ml/d（50-60ml/h），目標熱量的50%-60%；-第三天：1500-2000ml/d（80-100ml/h），達到目標熱量；-配方選擇：-糖尿病專用EN：適用于血糖控制不佳（空腹>8.0mmol/L）的患者，碳水化合物占比45%-50%，蛋白質(zhì)占比20%-25%，脂肪占比25%-30%；3術(shù)后營養(yǎng)支持的階梯式過渡3.1腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的啟動與調(diào)整-標準EN：適用于血糖控制良好（空腹<8.0mmol/L）的患者，可添加膳食纖維（10-15g/d）以促進腸道蠕動；-并發(fā)癥預防：-腹脹、腹瀉：減慢輸注速率、使用恒溫器（37℃）、添加益生菌（如雙歧桿菌，10^9CFU/d）；-誤吸：抬高床頭30-45、輸注前確認管道位置（X線或pH試紙）、監(jiān)測胃殘留量（每4小時，>200ml暫停輸注）。3術(shù)后營養(yǎng)支持的階梯式過渡3.2腸外營養(yǎng)（PN）的補充指征-EN無法滿足60%目標熱量超過3天；-存在EN禁忌癥（如短腸綜合征、腸瘺、嚴重腸麻痹）；-嚴重應激狀態(tài)（如MODS、大手術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定）。PN配方需根據(jù)EN攝入量調(diào)整，補充碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的不足，同時監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)（尤其是磷、鎂，避免“再喂養(yǎng)綜合征”）。3術(shù)后營養(yǎng)支持的階梯式過渡3.3經(jīng)口進食的過渡-過渡指征：EN滿足目標熱量的70%以上、胃腸功能恢復（排便、排氣正常）、無腹脹腹痛；-飲食原則：-食物選擇：低GI食物（如燕麥、糙米、蔬菜）、高纖維食物（芹菜、韭菜，促進腸道蠕動）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、瘦肉、雞蛋）；-少量多餐：每日5-6餐，避免一次進食過多導致血糖驟升；-烹飪方式：蒸、煮、燉，避免油炸、紅燒；-飲食教育：術(shù)后需進行個體化飲食指導，包括食物交換份法、碳水化合物計算法（如“1份主食=25g碳水化合物”，相當于1碗米飯、1個饅頭），幫助患者學會自我管理。05多學科協(xié)作與患者教育1多學科團隊（MDT）協(xié)作模式糖尿病圍手術(shù)期管理需內(nèi)分泌科、外科、麻醉科、營養(yǎng)科、護理團隊等多學科協(xié)作，建立“術(shù)前會診—術(shù)中協(xié)作—術(shù)后隨訪”的全流程機制。01-外科：評估手術(shù)風險，優(yōu)化手術(shù)時機與方式，監(jiān)測切口愈合情況；03-營養(yǎng)科：制定個體化營養(yǎng)支持方案，監(jiān)測營養(yǎng)指標；05-內(nèi)分泌科：負責血糖調(diào)控方案的制定與調(diào)整，監(jiān)測HbA1c、血糖波動；02-麻醉科：選擇合適的麻醉方案（如全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉），術(shù)中血糖監(jiān)測與胰島素輸注；04-護理團隊：負責血糖監(jiān)測、胰島素注射、營養(yǎng)管護理、健康教育。061多學科團隊（MDT）協(xié)作模式MDT協(xié)作可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（研究顯示降低30%-40%），縮短住院時間（平均縮短5-