糖尿病酮癥酸中毒老年非典型癥狀識別演講人01糖尿病酮癥酸中毒老年非典型癥狀識別02引言：老年糖尿病酮癥酸中毒的臨床挑戰(zhàn)引言：老年糖尿病酮癥酸中毒的臨床挑戰(zhàn)作為一名在內(nèi)分泌科臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會到糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）對老年患者的威脅。DKA作為糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，典型表現(xiàn)常被概括為“三多一少”癥狀加重、腹痛、深大呼吸（Kussmaul呼吸）、意識障礙等，這些癥狀在年輕患者中較為突出，易于識別。然而，在老年群體中，DKA的臨床表現(xiàn)往往呈現(xiàn)出顯著的“非典型性”——癥狀隱匿、不特異，甚至被基礎(chǔ)疾病掩蓋，導(dǎo)致誤診、漏診率居高不下。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，老年DKA患者的誤診率可達(dá)30%以上，較年輕患者高出2-3倍，而病死率更是年輕患者的5-8倍。這種差異的背后，是老年人生理功能退化、合并疾病多、認(rèn)知功能下降等多重因素的綜合作用。引言：老年糖尿病酮癥酸中毒的臨床挑戰(zhàn)老年人DKA的非典型癥狀識別，絕非簡單的“經(jīng)驗(yàn)判斷”，而是需要基于對老年病理生理特點(diǎn)的深刻理解，結(jié)合臨床思維的系統(tǒng)性分析。本文將從老年DKA的病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，詳細(xì)剖析其非典型癥狀的臨床表現(xiàn)、識別難點(diǎn)，系統(tǒng)闡述識別策略，并結(jié)合真實(shí)案例分享臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在為一線工作者提供一套可落地的識別框架，最終改善老年DKA患者的預(yù)后。正如我常對年輕醫(yī)師說的：“老年患者的每一個(gè)‘不典型’癥狀背后，都可能藏著致命的線索，我們的任務(wù)就是把這些‘碎片’拼成完整的‘預(yù)警圖’。”03老年糖尿病酮癥酸中毒的病理生理基礎(chǔ)與臨床表現(xiàn)特殊性老年DKA的病理生理特點(diǎn)DKA的核心病理生理機(jī)制是胰島素絕對或相對不足，導(dǎo)致糖代謝紊亂、脂肪分解加速、酮體生成過多，同時(shí)伴隨水電解質(zhì)失衡和代謝性酸中毒。老年患者由于生理功能退化，這一病理過程呈現(xiàn)出與年輕患者不同的特點(diǎn)：012.體液調(diào)節(jié)能力減退：老年人口渴中樞敏感性下降，脫水早期不易感到口渴，且腎臟濃縮功能降低，尿量變化不明顯，導(dǎo)致脫水進(jìn)展隱匿，血容量不足的表現(xiàn)（如血壓下降、心率增快）出現(xiàn)較晚。031.胰島素抵抗與分泌能力雙重下降：老年人常存在胰島素受體敏感性降低（胰島素抵抗），同時(shí)胰島β細(xì)胞功能減退，胰島素分泌儲備能力下降。在應(yīng)激狀態(tài)下（如感染、手術(shù)），胰島素分泌進(jìn)一步受限，更易誘發(fā)DKA。02老年DKA的病理生理特點(diǎn)3.酮體代謝與酸堿平衡調(diào)節(jié)異常：老年人肝臟酮體氧化利用能力下降，腎臟排泄H?的能力減弱，同等程度的酮體生成更易導(dǎo)致酸中毒；同時(shí)，老年患者常合并慢性呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ鏑OPD），呼吸代償能力受限，Kussmaul呼吸（深大呼吸）等典型酸中毒表現(xiàn)可不顯著。4.合并疾病對病理生理的影響：老年患者常合并高血壓、冠心病、慢性腎病等，這些疾病本身可引起組織低灌注、電解質(zhì)紊亂，與DKA的病理生理改變相互疊加，進(jìn)一步復(fù)雜化臨床表現(xiàn)。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)老年DKA的非典型癥狀并非“無癥狀”，而是癥狀的“異位性”和“模糊性”——即癥狀出現(xiàn)部位、性質(zhì)、進(jìn)展速度與典型DKA不同，易被誤認(rèn)為是衰老、基礎(chǔ)疾病加重或其他系統(tǒng)疾病。以下從系統(tǒng)角度詳細(xì)剖析：老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：首發(fā)且易誤診的核心表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)是老年DKA最常受累的系統(tǒng)，也是非典型癥狀最集中的領(lǐng)域，其表現(xiàn)可掩蓋DKA本身，導(dǎo)致誤診為腦血管病、癡呆或精神疾病。-意識障礙的“階梯式”進(jìn)展：年輕患者DKA常表現(xiàn)為從嗜睡到昏迷的快速進(jìn)展，而老年患者多為“階梯式”——初期表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙（如不知道時(shí)間、地點(diǎn)），家屬常誤認(rèn)為“老年性癡呆”；隨后出現(xiàn)譫妄、胡言亂語，被誤診為“急性精神病”；最終才陷入昏迷。這種緩慢進(jìn)展與老年腦細(xì)胞功能減退、腦血流量減少有關(guān)。-局灶神經(jīng)功能缺損：部分老年患者可出現(xiàn)單側(cè)肢體無力、病理征陽性，酷似急性腦卒中。我曾接診一位78歲患者，因“右側(cè)肢體活動無力3小時(shí)”入院，急診頭顱CT提示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”，但血糖檢測達(dá)32.6mmol/L，血酮體（++），pH6.9，最終確診為“DKA合并腦病”。其機(jī)制可能與高血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水、微循環(huán)障礙及酸中毒直接損傷腦細(xì)胞有關(guān)。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：首發(fā)且易誤診的核心表現(xiàn)-癲癇發(fā)作：罕見但致命。老年患者可表現(xiàn)為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，易被誤診為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”。一位82歲女性患者，因“突發(fā)抽搐2次”就診，既往有高血壓病史，無癲癇病史，初始按“癲癇”處理無效，后查血糖28.3mmol/L，酮體（+++），糾正酸中毒后抽搐停止。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：易被誤診為急腹癥的“偽裝者”消化系統(tǒng)癥狀是老年DKA最常見的非典型表現(xiàn)之一，發(fā)生率可達(dá)60%-70%，常被誤診為急性胰腺炎、膽囊炎、腸梗阻等急腹癥，導(dǎo)致不必要的檢查和延誤治療。-腹痛與嘔吐的“不對稱性”：年輕患者DKA常表現(xiàn)為上腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可有爛蘋果味（酮味）。而老年患者腹痛多為隱痛或脹痛，部位不固定（上腹、下腹或全腹），程度較輕，易被忽視；嘔吐多為非噴射性，量少，且酮味常因脫水、口腔干燥而不明顯。一位75歲男性患者，因“上腹隱痛伴惡心2天”就診，查血淀粉酶輕度升高（120U/L），被擬診“急性胰腺炎”，但腹部CT無胰腺腫脹，血糖31.2mmol/L，酮體（+++），最終確診DKA。其機(jī)制可能與高血糖刺激胃腸蠕動減慢、酸中毒引起胃腸道平滑肌痙攣有關(guān)。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：易被誤診為急腹癥的“偽裝者”-腹瀉與便秘交替：部分老年患者可表現(xiàn)為腹瀉（每日3-5次，稀水便，無膿血）或便秘，易被誤診為“急性胃腸炎”或“腸易激綜合征”。一位80歲女性患者，因“腹瀉、乏力3天”就診，按“急性胃腸炎”補(bǔ)液治療后無好轉(zhuǎn)，查血糖26.8mmol/L，酮體（++），糾正高血糖后腹瀉停止。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)癥狀：被基礎(chǔ)疾病掩蓋的“沉默信號”老年患者常合并冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管疾病，DKA的心血管表現(xiàn)（如心悸、氣促、血壓變化）易被歸因于基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致漏診。-心律失常的“首發(fā)表現(xiàn)”：高血糖、低鉀、酸中毒可心肌細(xì)胞電生理紊亂，誘發(fā)心律失常（如房顫、室早）。老年患者可表現(xiàn)為“突發(fā)心慌、胸悶”，被誤診為“冠心病急性發(fā)作”。一位72歲男性患者，有10年冠心病史，因“心慌、氣促1天”就診，心電圖示“快速房顫”，初始按“冠心病快速房顫”控制心室率，但效果不佳，后查血鉀3.1mmol/L，血糖29.5mmol/L，補(bǔ)鉀、降糖后房顫轉(zhuǎn)復(fù)。-體位性低血壓的“非典型性”：年輕患者DKA脫水早期可表現(xiàn)為體位性低血壓（從臥位站起時(shí)血壓下降>20mmHg），而老年患者由于壓力感受器敏感性下降，體位性低血壓可不明顯，僅表現(xiàn)為頭暈、乏力，易被誤認(rèn)為“體位性低血壓”或“腦供血不足”。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀：脫水與感染的“雙重誤導(dǎo)”老年DKA患者泌尿系統(tǒng)癥狀常與尿路感染、前列腺增生等基礎(chǔ)疾病重疊，增加了識別難度。-尿量變化的“矛盾性”：典型DKA患者因滲透性利尿表現(xiàn)為多尿，但老年患者因口渴中樞不敏感、飲水減少，尿量可正常甚至減少，易被誤認(rèn)為“腎功能不全”。一位78歲男性患者，有前列腺增生史，因“尿頻、尿痛3天，尿量減少1天”就診，查尿常規(guī)示白細(xì)胞（++），按“尿路感染”抗感染治療，后查血糖34.2mmol/L，酮體（+++），確診DKA。-電解質(zhì)紊亂的“隱匿性”：老年DKA患者常合并低鉀、低鈉、低磷，但癥狀不典型——低鉀可表現(xiàn)為乏力、腸麻痹，易被誤認(rèn)為“感染中毒癥狀”；低鈉可表現(xiàn)為嗜睡、抽搐，易被誤認(rèn)為“腦病”。老年DKA非典型癥狀的臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀：脫水與感染的“雙重誤導(dǎo)”5.感染相關(guān)癥狀：DKA的“誘因”與“偽裝者”感染是老年DKA最常見的誘因（占60%-80%），而感染癥狀（如發(fā)熱、咳嗽、咳痰）本身可掩蓋DKA表現(xiàn)，形成“惡性循環(huán)”。-“無熱型”感染：老年患者免疫功能下降，感染常不表現(xiàn)為發(fā)熱，僅表現(xiàn)為“精神萎靡、食欲不振”，易被忽視。一位85歲女性患者，因“咳嗽、精神差5天”就診，體溫36.8℃，查血常規(guī)白細(xì)胞正常，胸部CT示“肺炎”，按“肺炎”抗感染治療無好轉(zhuǎn)，后查血糖31.5mmol/L，酮體（+++），確診DKA。-局部感染癥狀突出：老年患者感染可局限于某一部位，如皮膚癤腫、牙周炎、足部潰瘍，局部紅腫熱痛明顯，而全身癥狀輕微，易導(dǎo)致僅關(guān)注感染而忽略DKA。04老年糖尿病酮癥酸中毒非典型癥狀的識別難點(diǎn)老年糖尿病酮癥酸中毒非典型癥狀的識別難點(diǎn)老年DKA非典型癥狀的高誤診率，源于臨床識別過程中的多重挑戰(zhàn)，深入理解這些難點(diǎn)是提升識別能力的前提。癥狀與基礎(chǔ)疾病的“重疊效應(yīng)”老年人常患多種慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、腦卒中、慢性腎?。?，這些疾病本身可引起乏力、食欲不振、意識模糊等癥狀，與DKA的非典型癥狀高度重疊。例如，一位有糖尿病合并腦梗死的患者，出現(xiàn)精神萎靡、肢體無力，家屬和醫(yī)師可能首先考慮“腦梗死進(jìn)展”，而非DKA。這種“重疊效應(yīng)”導(dǎo)致癥狀的“特異性”下降，增加了識別難度。認(rèn)知功能下降對病史采集的“干擾”老年患者常合并認(rèn)知功能障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆），無法準(zhǔn)確描述癥狀的起始時(shí)間、性質(zhì)、誘因，導(dǎo)致病史采集不完整。例如，一位糖尿病患者出現(xiàn)多尿、口渴，但因認(rèn)知下降無法表達(dá)，僅表現(xiàn)為“煩躁、不安”，易被誤認(rèn)為“焦慮癥”。感官功能減退對癥狀表現(xiàn)的“修飾”老年人味覺、嗅覺減退，對高血糖引起的口渴、酮味不敏感；視力下降，無法監(jiān)測尿糖、血糖變化；聽力下降，無法準(zhǔn)確回答醫(yī)師提問。這些感官功能的減退，使得DKA的典型表現(xiàn)被“修飾”得更加隱匿。實(shí)驗(yàn)室檢查的“陷阱”老年DKA患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能不典型，導(dǎo)致誤判：-血糖水平與病情嚴(yán)重程度“不平行”：部分老年患者血糖可僅為中度升高（13.9-20.0mmol/L），但已出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒和電解質(zhì)紊亂，這與老年人胰島素抵抗、脫水程度有關(guān)，易被誤認(rèn)為“非DKA高滲狀態(tài)”。-尿酮體檢測的“假陰性”：老年患者因脫水、腎血流量減少，尿酮體排泄減少，尿酮體檢測可呈陰性或弱陽性，易誤診為“非酮癥高滲性糖尿病昏迷”。-血?dú)夥治龅摹敖庾x偏差”：老年患者常合并慢性呼吸性酸中毒（如COPD），DKA合并呼吸性酸中毒時(shí)，血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為“呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒”，若僅關(guān)注pH值下降，可能忽略代謝性酸中毒的存在。05老年糖尿病酮癥酸中毒非典型癥狀的識別策略老年糖尿病酮癥酸中毒非典型癥狀的識別策略面對老年DKA的非典型癥狀，臨床工作者需建立“系統(tǒng)性、個(gè)體化、動態(tài)化”的識別策略，結(jié)合病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。高危人群的早期篩查1識別老年DKA的第一步是明確高危人群，對高?；颊哌M(jìn)行早期篩查，可在癥狀出現(xiàn)前或早期發(fā)現(xiàn)DKA征象。高危人群包括：21.老年糖尿病患者：尤其是病程長、血糖控制不佳（糖化血紅蛋白>9%）、合并并發(fā)癥（如腎病、神經(jīng)病變）者；54.特殊類型糖尿?。喝绯扇穗[匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA），老年起病，易誤認(rèn)43.治療不當(dāng)者：自行停用胰島素、口服降糖藥（如磺脲類）過量、飲食不當(dāng)（大量進(jìn)食高糖食物、酗酒）；32.誘因暴露者：近期有感染（呼吸道、泌尿道、皮膚）、手術(shù)、創(chuàng)傷、心肌梗死、腦卒中等應(yīng)激事件；高危人群的早期篩查為2型糖尿病，在應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生DKA。對高?；颊撸词篃o明顯癥狀，也應(yīng)常規(guī)檢測血糖、血酮、尿酮、電解質(zhì)，必要時(shí)行動脈血?dú)夥治?。病史與癥狀的“精細(xì)化”采集病史和癥狀是識別DKA的“第一線索”，對老年患者需采用“精細(xì)化”采集策略，避免遺漏關(guān)鍵信息。1.糖尿病史的“確認(rèn)”：明確患者是否有糖尿病病史、治療方式（胰島素/口服藥）、血糖控制情況（近3個(gè)月血糖值、糖化血紅蛋白）、有無DKA病史。2.誘因的“追溯”：詳細(xì)詢問發(fā)病前1-2周內(nèi)有無感染（發(fā)熱、咳嗽、尿頻、尿痛）、應(yīng)激事件（手術(shù)、外傷）、藥物使用變化（停用胰島素、加用利尿劑）、飲食異常（暴飲暴食、酗酒）等。3.癥狀的“量化”：對非典型癥狀進(jìn)行量化描述——如“精神差”具體表現(xiàn)為“不愿說話、答非所問”還是“嗜睡、喚醒困難”；“腹痛”具體為“隱痛、脹痛”還是“絞痛、放射痛”；“尿量”具體為“每日約500ml”還是“正?！?。病史與癥狀的“精細(xì)化”采集4.基礎(chǔ)疾病的“評估”：明確患者合并的高血壓、冠心病、腦卒中、慢性腎病等疾病，評估當(dāng)前病情是否穩(wěn)定，近期有無加重。體格檢查的“重點(diǎn)化”老年DKA的體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注“脫水征、意識狀態(tài)、呼吸頻率、腹部體征、心血管表現(xiàn)”等關(guān)鍵線索。1.脫水征的“分級評估”：-輕度脫水：皮膚彈性稍差、口唇干燥，尿量無明顯減少；-中度脫水：皮膚彈性差、眼窩凹陷、黏膜干燥，尿量減少（每日400-500ml）；-重度脫水：皮膚彈性極差、眼窩深陷、脈搏細(xì)速（>120次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg），可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。老年患者脫水征易被忽略，需采用“提捏法”檢查皮膚彈性（手背或前臂皮膚提捏后回縮時(shí)間>2秒提示脫水）。體格檢查的“重點(diǎn)化”12.意識狀態(tài)的“標(biāo)準(zhǔn)化評估”：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估，記錄睜眼、言語、運(yùn)動三項(xiàng)評分，動態(tài)觀察變化。23.呼吸頻率與氣味的“觀察”：觀察呼吸頻率（>28次/分提示呼吸代償），注意有無爛蘋果味（酮味），但老年患者酮味常不明顯，需結(jié)合其他指標(biāo)。34.腹部體征的“鑒別”：對腹痛患者，需重點(diǎn)檢查腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張，與急腹癥鑒別——DKA腹痛多為彌漫性輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。45.心血管表現(xiàn)的“監(jiān)測”：監(jiān)測血壓（體位性低血壓）、心率（>100次/提示脫水或低鉀）、心律（有無房顫、室早），聽診心音有無低鈍（提示心肌損害）。實(shí)驗(yàn)室檢查的“動態(tài)化與組合化”實(shí)驗(yàn)室檢查是確診DKA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對老年患者需采用“動態(tài)化、組合化”策略，避免單次結(jié)果的誤判。1.血糖與血酮的“同步檢測”：-血糖：老年DKA血糖可中度升高（13.9-20.0mmol/L），或極高（>33.3mmol/L），需同步檢測血酮（β-羥丁酸>3.0mmol/L或尿酮體≥2+）；-注意：血糖<13.9mmol/L時(shí)，若血酮升高，需警惕“euDKA”（血糖正常性DKA），多見于胰島素泵使用者或妊娠期糖尿病患者。實(shí)驗(yàn)室檢查的“動態(tài)化與組合化”2.電解質(zhì)的“及時(shí)復(fù)查”：-血鉀：DKA早期因酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀可正?；蛏?，但隨補(bǔ)液、胰島素使用，血鉀可迅速下降，需每2-4小時(shí)監(jiān)測1次；-血鈉：高血糖可引起稀釋性低鈉（血鈉=［測得鈉+1.6×（血糖-5.5）］/0.92），需計(jì)算校正血鈉；-血磷、鎂：DKA常合并低磷、低鎂，可加重心肌損害和心律失常，需定期監(jiān)測。3.血?dú)夥治雠c陰離子間隙（AG）的“綜合分析”：-血?dú)夥治觯涸u估pH值（<7.30提示酸中毒）、HCO??（<18mmol/L提示代謝性酸中毒）、BE（負(fù)值增大提示堿缺失）；-陰離子間隙（AG=Na?-Cl?-HCO??）：DKA時(shí)AG升高（>12mmol/L），老年患者AG升高程度可能與酸中毒程度不完全平行，需動態(tài)觀察AG變化。實(shí)驗(yàn)室檢查的“動態(tài)化與組合化”4.感染指標(biāo)的“多維度評估”：-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正?；蛏?，中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）更敏感；-感染灶篩查：胸部X線/CT（肺部感染）、尿常規(guī)/培養(yǎng)（尿路感染）、皮膚黏膜檢查（癤腫、潰瘍）。典型與非典型癥狀的“鑒別診斷”老年DKA的非典型癥狀需與以下疾病進(jìn)行鑒別，避免誤診：06|疾病|關(guān)鍵鑒別點(diǎn)||疾病|關(guān)鍵鑒別點(diǎn)||------------------------|------------------------------------------------------------------------------||急性腦血管?。X梗死、腦出血）|無DKA誘因（如感染、停藥），血糖多中度升高（<20mmol/L），血酮正常，頭顱CT/MRI可發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶||急性胰腺炎|血淀粉酶、脂肪酶升高（>3倍正常值），腹部CT示胰腺腫脹、滲出，血糖可升高但酮體正常||尿路感染|尿常規(guī)白細(xì)胞（++）、細(xì)菌（+），尿培養(yǎng)陽性，血酮正常，抗感染治療有效||疾病|關(guān)鍵鑒別點(diǎn)||高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）|血糖>33.3mmol/L，血漿滲透壓>320mOsm/kg，血酮正?；蜉p度升高，意識障礙更突出||藥物或毒物中毒|有明確服藥史或毒物接觸史，毒物檢測陽性，血糖、酮體正常|07案例分析：從“誤診”到“識別”的臨床反思案例一：以“意識障礙”為首發(fā)癥狀的老年DKA患者信息：男性，82歲，退休工人，有10年2型糖尿病史，口服二甲雙胍0.5gtid，血糖控制不詳（家屬未監(jiān)測）。因“反應(yīng)遲鈍、答非所問1天”于2022年10月就診。初始診療過程：家屬述患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)不愿說話、答非所問，無發(fā)熱、無嘔吐、無肢體抽搐，急診頭顱CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”，神經(jīng)內(nèi)科會診考慮“急性腦梗死”，予改善腦循環(huán)治療（依達(dá)拉奉、奧扎格雷鈉）。治療后患者癥狀無改善，出現(xiàn)嗜睡，呼之不應(yīng)。病情轉(zhuǎn)折：復(fù)查血糖34.2mmol/L，血酮體（+++），pH6.85，HCO??10mmol/L，陰離子間隙26mmol/L，確診“糖尿病酮癥酸中毒”。立即予補(bǔ)液（0.9%氯化鈉注射液）、小劑量胰島素（0.1U/kg/h）靜脈泵入、糾正電解質(zhì)（補(bǔ)鉀3.0g/24h）、補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉100ml）。治療12小時(shí)后患者意識轉(zhuǎn)清，血糖降至12.3mmol/L，酮體轉(zhuǎn)陰。案例一：以“意識障礙”為首發(fā)癥狀的老年DKA反思：該患者以“意識障礙”為首發(fā)癥狀，合并腔隙性腦梗死，初始誤診為“腦梗死”。分析誤診原因：①對老年糖尿病患者“不明原因意識障礙”的DKA警惕性不足；②未及時(shí)檢測血糖、血酮；③未動態(tài)觀察病情變化（治療無效未及時(shí)調(diào)整思路）。此案例提示：老年糖尿病患者出現(xiàn)意識障礙，即使有影像學(xué)異常，也需常規(guī)篩查DKA。案例二：以“腹痛、腹瀉”為首發(fā)癥狀的老年DKA患者信息：女性，79歲，有8年2型糖尿病史，口服格列齊特80mgqd，血糖控制一般（空腹7-8mmol/L）。因“上腹隱痛、腹瀉3天”于2023年3月就診。大便為稀水樣，每日4-5次，無膿血，無里急后重。既往有“慢性胃炎”病史。案例一：以“意識障礙”為首發(fā)癥狀的老年DKA初始診療過程：門診查血常規(guī)白細(xì)胞12.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，CRP65mg/L，考慮“急性胃腸炎”，予諾氟沙星抗感染、蒙脫石散止瀉、補(bǔ)液（口服補(bǔ)液鹽）治療。治療2天后患者腹痛無緩解，出現(xiàn)乏力、口渴，尿量減少（每日約400ml）。病情轉(zhuǎn)折：入院查血糖28.6mmol/L，血酮體（++），pH7.10，HCO??12mmol/L，血鉀3.2mmol/L，確診“糖尿病酮癥酸中毒”。糾正診斷后，予補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀治療，24小時(shí)后腹痛、腹瀉消失，血糖降至11.2mmol/L。案例一：以“意識障礙”為首發(fā)癥狀的老年DKA反思：該患者以“腹痛、腹瀉”為首發(fā)癥狀，合并感染（白細(xì)胞升高），初始誤診為“急性胃腸炎”。誤診原因：①忽視糖尿病病史，未將“腹痛、腹瀉”與DKA聯(lián)系起來；②未檢測血糖、血酮；③對“感染誘因”的DKA警惕性不足。此案例提示：老年糖尿病患者出現(xiàn)“腹痛、腹瀉”，即使有感染證據(jù)，也需排除DKA可能。08老年糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防與管理老年糖尿病酮癥酸中毒的預(yù)防與管理老年DKA的非典型癥狀識別固然重要，但“預(yù)防DKA發(fā)生”才是降低病死率的根本措施。DKA的一級預(yù)防：高危因素干預(yù)1.血糖控制個(gè)體化：老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)不宜過嚴(yán)（空腹血糖7-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-13mmol/L，糖化血紅蛋白<8.0%），避免低血糖誘發(fā)DKA。2.健康教育“精準(zhǔn)化”：針對老年患者及家屬開展糖尿病教育，內(nèi)容包括：DKA的誘因（感染、停藥等）、早期癥狀（口渴、乏力、惡心等）、血糖監(jiān)測方法（家用血糖儀使用）、應(yīng)急處理（如出現(xiàn)癥狀立即測血糖、就醫(yī)）。3.誘因的“主動防控”：積極治療感染（如足部護(hù)理、口腔清潔），避免自行停用降糖藥，手術(shù)、應(yīng)激事件時(shí)及時(shí)調(diào)整降糖方案（如改用胰島素）。DKA的二級預(yù)防