糖尿病防控的健康社區(qū)建設實踐演講人04/糖尿病防控健康社區(qū)建設的核心理念與目標體系03/健康社區(qū)在糖尿病防控中的價值定位02/引言：糖尿病防控的時代呼喚與健康社區(qū)的建設使命01/糖尿病防控的健康社區(qū)建設實踐06/典型案例分析與經驗借鑒05/健康社區(qū)糖尿病防控的實踐路徑與關鍵舉措08/結論與展望07/當前實踐中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略目錄01糖尿病防控的健康社區(qū)建設實踐02引言：糖尿病防控的時代呼喚與健康社區(qū)的建設使命引言：糖尿病防控的時代呼喚與健康社區(qū)的建設使命當前，我國正面臨糖尿病流行的嚴峻挑戰(zhàn)。《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上人群糖尿病患病率已達11.2%，患者人數(shù)約1.4億；糖尿病前期患病率更是高達35.2%，意味著近3.5億人處于糖尿病高風險狀態(tài)。更為嚴峻的是，我國糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%，大量患者因未得到有效管理而出現(xiàn)視網膜病變、腎病、心腦血管疾病等嚴重并發(fā)癥，不僅給患者家庭帶來沉重負擔，也對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和社會經濟發(fā)展造成巨大壓力。在這一背景下，糖尿病防控的重心正從“以醫(yī)院為中心”的單向治療，向“以社區(qū)為基礎、以健康為中心”的綜合防控轉變。健康社區(qū)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的“最后一公里”，是落實“預防為主、防治結合”方針的關鍵陣地，其通過整合資源、優(yōu)化服務、營造環(huán)境，能夠實現(xiàn)對居民全生命周期的糖尿病風險防控。引言：糖尿病防控的時代呼喚與健康社區(qū)的建設使命作為一名深耕社區(qū)公共衛(wèi)生工作十余年的從業(yè)者，我親眼見證了社區(qū)在糖尿病早篩、患者管理、健康促進中的獨特價值——當居民下樓就能參加健康講座、在家門口就能測血糖、家庭醫(yī)生能隨時提供個性化指導時，糖尿病管理從“被動就醫(yī)”變成了“主動參與”。本文將從健康社區(qū)的價值定位、理念目標、實踐路徑、案例啟示及挑戰(zhàn)對策五個維度，系統(tǒng)探討糖尿病防控的健康社區(qū)建設實踐，以期為基層慢病防控提供可復制、可推廣的經驗。03健康社區(qū)在糖尿病防控中的價值定位健康社區(qū)：糖尿病防控的“天然場域”社區(qū)是居民生活的基本單元，也是健康行為形成和疾病防控的第一道防線。與醫(yī)院相比，健康社區(qū)在糖尿病防控中具有不可替代的“天然優(yōu)勢”：一是可及性，社區(qū)服務覆蓋“15分鐘生活圈”，居民無需長途跋涉即可獲得基本醫(yī)療和健康服務；二是連續(xù)性，從健康人群篩查、高危人群干預到糖尿病患者管理，社區(qū)能提供貫穿疾病全程的“一站式”服務；三是綜合性，社區(qū)不僅關注疾病治療，更整合了健康促進、環(huán)境支持、社會參與等多維要素，推動“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變。例如，上海市某社區(qū)通過建立“社區(qū)健康小屋+家庭醫(yī)生+志愿者”聯(lián)動機制，使糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率從38.6%提升至62.3%，充分印證了社區(qū)在糖尿病管理中的核心作用。政策導向：健康社區(qū)建設的制度保障近年來，國家層面密集出臺政策，明確健康社區(qū)在慢病防控中的核心地位?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出“推動健康融入所有政策，把健康社區(qū)建設作為健康中國的重要抓手”；《國家基層糖尿病防治管理指南（2022年版）》要求“社區(qū)承擔糖尿病高危人群篩查、患者隨訪、健康教育和康復指導等職責”；《基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》將2型糖尿病患者健康管理納入基本公共衛(wèi)生服務項目，明確社區(qū)需為35歲及以上居民首診測血糖、對確診患者每年提供4次隨訪服務。這些政策為健康社區(qū)建設提供了“路線圖”和“施工圖”，使糖尿病防控從“自發(fā)探索”走向“規(guī)范化推進”。現(xiàn)實需求：破解糖尿病防控“碎片化”難題當前，糖尿病防控面臨“篩查脫節(jié)、管理斷裂、支持不足”三大痛點：醫(yī)院與社區(qū)信息不互通，導致患者“篩查在醫(yī)院、管理在社區(qū)”難以銜接；醫(yī)療資源與健康管理資源分離，使“治療”與“生活方式干預”割裂；居民健康素養(yǎng)參差不齊，導致“自我管理”淪為“空談”。健康社區(qū)通過構建“預防-篩查-診斷-治療-康復-管理”的閉環(huán)體系，能夠有效整合碎片化資源：例如，社區(qū)通過電子健康檔案實現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測，家庭醫(yī)生根據(jù)數(shù)據(jù)結果提供個性化干預方案，志愿者協(xié)助開展健康隨訪，形成“醫(yī)防融合、多方聯(lián)動”的防控網絡，從根本上破解糖尿病防控“最后一公里”難題。04糖尿病防控健康社區(qū)建設的核心理念與目標體系核心理念：構建“全人群、全周期、全方位”防控格局健康社區(qū)糖尿病防控需秉持“五大核心理念”：1.預防為先：從“治療已病”轉向“防治未病”，聚焦糖尿病前期人群，通過生活方式干預降低發(fā)病風險。研究表明，通過飲食控制、運動鍛煉等生活方式干預，糖尿病前期人群的發(fā)病風險可降低58%。2.以人為本：尊重個體差異，針對不同年齡、職業(yè)、文化背景的居民提供個性化服務。例如，對老年患者側重“安全用藥”和“居家自我監(jiān)測”，對年輕上班族側重“工作場所健康行為指導”。3.醫(yī)防融合：打破醫(yī)療與公共衛(wèi)生的壁壘，實現(xiàn)“臨床治療”與“健康管理”無縫銜接。社區(qū)醫(yī)生不僅要開處方，更要指導患者“怎么吃、怎么動、怎么監(jiān)測”。核心理念：構建“全人群、全周期、全方位”防控格局4.社區(qū)共治：發(fā)動居民、家庭、社會組織、企業(yè)等多方參與，構建“政府主導、部門協(xié)作、社區(qū)動員、居民參與”的共建共享格局。例如，邀請社區(qū)餐飲企業(yè)推出“糖尿病健康餐”，組織居民成立“健康自我管理小組”。5.科技賦能：運用物聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術，提升服務的精準性和便捷性。例如，通過智能血糖儀實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳，家庭醫(yī)生遠程監(jiān)控血糖變化并及時調整方案。目標體系：分層分類構建“三級防控網絡”健康社區(qū)糖尿病防控需建立“總-分-總”的目標體系，總體目標為“降低糖尿病發(fā)病率、提高管理率、減少并發(fā)癥發(fā)生率”，具體分解為三級目標：1.一級目標（全人群預防）：-知曉率：35歲及以上居民糖尿病防治知識知曉率≥80%；-行為形成率：居民健康飲食、規(guī)律運動等健康行為形成率≥60%；-風險篩查率：35歲及以上居民首診測血糖率≥90%，高危人群每年血糖篩查率≥70%。2.二級目標（高危人群干預）：-管理率：糖尿病前期人群登記管理率≥85%；-干預有效率：高危人群通過生活方式干預血糖轉正常率≥30%；-依從性：高危人群參與健康干預活動的依從率≥70%。目標體系：分層分類構建“三級防控網絡”-規(guī)范管理率：糖尿病患者建檔規(guī)范管理率≥85%；-自我管理能力：糖尿病患者自我管理知識掌握率≥90%，自我管理技能達標率≥80%。-并發(fā)癥篩查率：糖尿病患者每年眼底、腎功能、神經病變等并發(fā)癥篩查率≥80%；-控制率：糖尿病患者HbA1c達標率（<7.0%）≥60%；3.三級目標（患者管理）：05健康社區(qū)糖尿病防控的實踐路徑與關鍵舉措組織體系構建：打造“多學科+多主體”協(xié)同團隊健康社區(qū)糖尿病防控需建立“社區(qū)主導、多方參與”的組織架構，核心是組建“1+1+N”團隊：-1個核心：社區(qū)健康服務中心（站），負責統(tǒng)籌協(xié)調防控工作；-1個支撐：家庭醫(yī)生團隊（全科醫(yī)生+公衛(wèi)醫(yī)師+護士+健康管理師），承擔技術指導和日常服務；-N個參與主體：包括二級醫(yī)院專家（定期坐診、技術指導）、疾控中心人員（業(yè)務培訓、質量控制）、社區(qū)志愿者（健康宣傳、隨訪協(xié)助）、社會組織（如糖尿病協(xié)會，提供心理支持）、企業(yè)（如藥店、健身房，提供優(yōu)惠服務）。組織體系構建：打造“多學科+多主體”協(xié)同團隊例如，廣州市某社區(qū)創(chuàng)新“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動模式：三甲醫(yī)院內分泌科主任擔任社區(qū)“首席專家”，每周1次下沉社區(qū)坐診；家庭醫(yī)生與醫(yī)院建立“雙向轉診綠色通道”，重癥患者快速轉診，穩(wěn)定期患者轉回社區(qū)管理；同時，社區(qū)招募退休醫(yī)生、教師組建“健康顧問團”，協(xié)助開展健康講座和入戶隨訪，形成“專家引領、家庭醫(yī)生主力、志愿者補充”的服務網絡。風險篩查與早期干預：織密“防病網底”1.全人群篩查：-基礎篩查：社區(qū)健康服務中心為35歲及以上居民首診免費測血糖，對空腹血糖≥6.1mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L者，進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確認；-重點篩查：對高血壓、肥胖、高血脂、糖尿病家族史、缺乏運動、高齡等高危人群，每年開展1次免費血糖檢測，并建立高危人群檔案；-動態(tài)監(jiān)測：通過社區(qū)電子健康信息系統(tǒng)，整合居民體檢數(shù)據(jù)、就診記錄，自動識別高危人群并推送提醒。風險篩查與早期干預：織密“防病網底”2.高危人群干預：-分層管理：根據(jù)血糖水平、風險因素將高危人群分為“輕度”（空腹血糖6.1-6.9mmol/L，無其他危險因素）、“中度”（空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L，但未達糖尿病診斷標準）、“重度”（合并多個危險因素，如高血壓、肥胖），分別制定干預方案；-生活方式干預：開展“糖尿病預防小組”，由營養(yǎng)師、運動教練指導“低GI飲食、每周≥150分鐘中等強度運動、戒煙限酒、心理平衡”，例如，教授居民使用“食物交換份法”設計食譜，組織社區(qū)健步走、太極拳等活動；-藥物干預：對中度及以上高危人群（如空腹血糖≥7.0mmol/L合并IFG/IGT），在醫(yī)生評估后使用二甲雙胍等藥物進行預防性治療。健康教育與健康促進：提升“健康素養(yǎng)”健康教育是糖尿病防控的“先導工程”，需構建“分層分類、形式多樣”的體系：1.內容分層：-普通居民：普及糖尿病“三多一少”癥狀、風險因素（如高糖飲食、缺乏運動）、早期篩查重要性，重點宣傳“糖尿病可防可控”；-高危人群：講解糖尿病前期干預方法，如“如何通過飲食運動逆轉血糖異?！?，糾正“沒癥狀不用管”等錯誤認知；-糖尿病患者：強化“五駕馬車”（飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育）管理知識，如“如何識別低血糖反應”“胰島素注射技巧”，強調“長期達標”的重要性。健康教育與健康促進：提升“健康素養(yǎng)”2.形式創(chuàng)新：-傳統(tǒng)陣地：在社區(qū)宣傳欄、活動室張貼海報、發(fā)放手冊，每月舉辦1次“健康大講堂”，邀請專家、患者分享經驗；-新媒體賦能：開通社區(qū)健康公眾號，推送“糖尿病食譜小視頻”“血糖監(jiān)測小知識”等短視頻，建立“糖尿病患者微信群”，家庭醫(yī)生在線答疑；-沉浸式體驗：設立“糖尿病體驗館”，通過模擬“糖尿病視網膜病變”“糖尿病足”等并發(fā)癥，讓居民直觀感受疾病危害，增強防控意識。健康教育與健康促進：提升“健康素養(yǎng)”3.關鍵人群干預：-老年人：采用“方言講座+圖文手冊+上門指導”，重點講解“老年糖尿病用藥安全”“居家血糖監(jiān)測注意事項”；-上班族：聯(lián)合企業(yè)開展“職場健康日”，提供“工間操指導”“健康午餐配送”，推廣“辦公室微運動”（如靠墻靜蹲、坐姿抬腿）；-兒童青少年：通過“小手拉大手”活動，在社區(qū)幼兒園、學校開展“少吃甜食、多運動”主題班會，培養(yǎng)兒童健康生活習慣。患者自我管理支持：賦能“健康第一責任人”自我管理是糖尿病控制的核心，社區(qū)需提供“技能培訓+心理支持+工具支持”全方位支持：1.技能培訓：-舉辦“糖尿病自我管理學校”，系統(tǒng)講授“飲食計算（如碳水化合物計數(shù)法）”“運動強度判斷（如心率監(jiān)測）”“血糖儀使用與數(shù)據(jù)記錄”“足部檢查與護理”等技能；-開展“情景模擬演練”，如模擬“聚餐時如何選擇食物”“運動后低血糖如何處理”，提升患者應對能力。患者自我管理支持：賦能“健康第一責任人”2.心理支持：-建立“糖尿病患者心理互助小組”，由心理咨詢師引導患者分享“控糖心得”“心理困惑”，緩解焦慮、抑郁情緒；-對長期血糖控制不佳者，開展“一對一心理疏導”，幫助其建立“我能控制好血糖”的信心。3.工具支持：-為經濟困難患者免費提供血糖儀、試紙，推廣“智能血糖監(jiān)測管理系統(tǒng)”，患者測血糖后數(shù)據(jù)自動上傳至家庭醫(yī)生終端，醫(yī)生定期分析數(shù)據(jù)并反饋；-發(fā)放“糖尿病自我管理手冊”，包含“飲食日記、運動記錄、血糖監(jiān)測表、復診提醒”等內容，幫助患者養(yǎng)成記錄習慣。環(huán)境支持建設：營造“健康友好”社區(qū)氛圍環(huán)境是健康行為的重要影響因素，社區(qū)需從“硬件+軟件”兩方面營造支持性環(huán)境：1.硬件支持：-健康運動環(huán)境：在社區(qū)公園、廣場配備健身路徑、乒乓球臺等設施，設置“健步道”并標注里程和卡路里消耗，定期組織“社區(qū)健步走比賽”；-健康飲食環(huán)境：推動社區(qū)食堂、餐飲企業(yè)設立“健康專窗”，提供“低油少鹽、粗細搭配”的糖尿病健康餐，張貼“營養(yǎng)成分表”；-健康服務環(huán)境：在社區(qū)出入口、電梯間設置“健康自測點”（配備血壓計、血糖儀），方便居民隨時檢測；在社區(qū)衛(wèi)生服務站設立“糖尿病管理門診”，配備專職醫(yī)生和護士。環(huán)境支持建設：營造“健康友好”社區(qū)氛圍2.軟件支持：-政策支持：社區(qū)出臺“健康激勵政策”，如“糖尿病患者參與健康活動可兌換體檢券”“家庭醫(yī)生簽約患者免收掛號費”；-文化支持：將“糖尿病防控”融入社區(qū)文化建設，舉辦“健康家庭”評選、“糖尿病主題書畫展”，營造“關注健康、參與控糖”的社區(qū)氛圍；-社會支持：聯(lián)合轄區(qū)學校、企業(yè)、社會組織成立“健康社區(qū)聯(lián)盟”，整合資源開展“健康講座、義診咨詢、優(yōu)惠服務”等活動，形成“人人參與、人人共享”的健康共同體。信息化支撐：構建“智慧防控”體系信息化是提升糖尿病防控效率的“加速器”，社區(qū)需打造“數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、服務精準智能”的信息平臺：1.電子健康檔案動態(tài)管理：為每位居民建立電子健康檔案，整合歷次血糖、血壓、體檢數(shù)據(jù)，自動生成“健康曲線圖”，當血糖異常時系統(tǒng)自動預警并推送至家庭醫(yī)生；2.遠程監(jiān)測與干預：為行動不便的老年患者配備智能血壓計、血糖儀，數(shù)據(jù)實時上傳至社區(qū)健康云平臺，家庭醫(yī)生通過平臺遠程查看數(shù)據(jù)，必要時上門服務；3.數(shù)據(jù)共享與協(xié)同：打通社區(qū)與醫(yī)院的信息壁壘，實現(xiàn)檢查結果、用藥記錄、隨訪數(shù)據(jù)共享，避免重復檢查；同時，將數(shù)據(jù)上傳至區(qū)域慢病管理平臺，為政府決策提供數(shù)據(jù)支持。321406典型案例分析與經驗借鑒案例一：上海市“社區(qū)糖尿病一體化管理”模式背景：上海市某社區(qū)是典型的老齡化社區(qū)，60歲以上人口占比28%，糖尿病患病率15.3%，患者平均年齡68歲，存在“知曉率低、控制率低、依從性低”問題。實踐舉措：1.構建“1+1+X”服務團隊：1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護士+X名（營養(yǎng)師、運動教練、心理咨詢師、志愿者），團隊分工明確，醫(yī)生負責診療和方案制定，護士負責隨訪和監(jiān)測，營養(yǎng)師負責飲食指導，志愿者負責協(xié)助活動；2.推行“三色檔案”管理：根據(jù)血糖控制情況將患者分為“綠色”（控制達標）、“黃色”（控制不佳）、“紅色”（合并并發(fā)癥），綠色檔案患者每3個月隨訪1次，黃色檔案患者每月隨訪1次，紅色檔案患者轉診至醫(yī)院并跟蹤管理；3.開展“醫(yī)體融合”干預：與社區(qū)體育中心合作，為患者制定“個性化運動處方”（如案例一：上海市“社區(qū)糖尿病一體化管理”模式糖尿病患者適合的太極拳、快走），并配備專業(yè)運動教練指導。成效：實施2年后，社區(qū)居民糖尿病知曉率從52.3%提升至81.6%，患者HbA1c達標率從41.2%提升至68.5%，并發(fā)癥發(fā)生率下降23.7%。經驗啟示：團隊協(xié)作、精細化管理、醫(yī)體融合是提升社區(qū)糖尿病管理效果的關鍵。案例二：成都市“健康+互聯(lián)網”社區(qū)防控模式背景：成都市某社區(qū)是新建商品房社區(qū)，年輕人口占比60%，工作節(jié)奏快，居民對便捷化、個性化健康服務需求強烈。實踐舉措：1.開發(fā)“社區(qū)健康APP”：整合“在線咨詢、血糖記錄、健康課程、預約掛號”等功能，居民可隨時上傳血糖數(shù)據(jù)，家庭醫(yī)生在線反饋；APP推送“個性化健康提醒”（如“餐后記得散步30分鐘”“今天該測血糖了”）；2.推行“家庭醫(yī)生簽約+智能設備包”：為簽約患者免費提供智能血糖儀、血壓計，設備與APP綁定，數(shù)據(jù)自動同步；簽約患者可享受“免掛號費、優(yōu)先就診、免費年度體檢”等優(yōu)惠；3.開展“線上健康小組”：通過APP建立“糖尿病患者交流群”，每周組織1次線上案例二：成都市“健康+互聯(lián)網”社區(qū)防控模式直播講座，患者可實時提問，分享控糖經驗。成效：實施1年后，社區(qū)居民糖尿病高危人群篩查率從45.8%提升至78.3%，患者自我監(jiān)測頻率從每周2.1次提升至每周5.3次，HbA1c達標率提升至62.1%。經驗啟示：互聯(lián)網技術能有效提升服務可及性和居民參與度，尤其適合年輕群體。案例三：農村地區(qū)“村醫(yī)主導+村民互助”防控模式背景：某農村社區(qū)地處山區(qū)，醫(yī)療資源匱乏，村醫(yī)僅1名，村民健康素養(yǎng)低，糖尿病管理難度大。實踐舉措：1.強化村醫(yī)能力：組織村醫(yī)參加“糖尿病防治專項培訓”，掌握血糖監(jiān)測、基本用藥、健康指導技能；上級醫(yī)院每月派專家下鄉(xiāng)坐診，帶教村醫(yī)；2.培育“健康明白人”：在每個自然村選拔2-3名有威望的村民（如村醫(yī)、退休教師）作為“健康明白人”，培訓糖尿病防治知識，協(xié)助村醫(yī)開展健康宣傳和隨訪；3.開展“鄰里互助”活動：組織“健康對子”，由血糖控制好的患者帶動新患者，分享案例三：農村地區(qū)“村醫(yī)主導+村民互助”防控模式飲食、運動經驗；村醫(yī)定期組織“集中隨訪日”，在村委會為村民測血糖、調整用藥。01成效：實施1.5年后，村民糖尿病知曉率從28.5%提升至65.4%，患者規(guī)范管理率從31.2%提升至73.8%，HbA1c達標率提升至55.6%。02經驗啟示：農村地區(qū)需立足實際，發(fā)揮村醫(yī)“主力軍”作用和村民“互助網絡”優(yōu)勢，破解資源短缺難題。0307當前實踐中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化策略面臨的主要挑戰(zhàn)1.資源不足：社區(qū)普遍存在“人少、錢少、場地少”問題，例如，一名社區(qū)醫(yī)生需服務3000-5000名居民，難以承擔精細化糖尿病管理任務；健康小屋、運動設施等硬件投入不足，影響服務開展。012.能力短板：社區(qū)醫(yī)生對糖尿病最新指南、并發(fā)癥篩查技術等掌握不足，部分醫(yī)生仍停留在“開處方”層面，缺乏“生活方式干預指導”能力；營養(yǎng)師、心理咨詢師等專業(yè)人才匱乏。023.參與度不高：部分居民“重治療、輕預防”，對免費篩查不配合；糖尿病患者自我管理意識薄弱，認為“沒癥狀就不用管”，導致隨訪依從性低。034.醫(yī)防融合不深：醫(yī)院與社區(qū)轉診機制不健全，“上轉容易下轉難”；社區(qū)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務“各管一段”，未能形成“篩查-診斷-治療-康復”閉環(huán)。04面臨的主要挑戰(zhàn)5.信息化壁壘：不同機構的健康信息系統(tǒng)不互通，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴重；部分老年人對智能設備使用困難，數(shù)字鴻溝影響服務覆蓋。優(yōu)化策略1.強化資源保障：-政策傾斜：加大對社區(qū)糖尿病防控的財政投入，將健康小屋、運動設施建設納入社區(qū)公共服務配套；提高基本公共衛(wèi)生服務經費中糖尿病管理的人均標準；-人才引育：通過“定向培養(yǎng)”“崗位培訓”“上級醫(yī)院進修”等方式，提升社區(qū)醫(yī)生專業(yè)能力；探索“招聘社會體育指導員、營養(yǎng)師”等專職人員，充實服務團隊。2.提升服務能力：-標準化建設：制定《社區(qū)糖尿病防控服務規(guī)范》，明確篩查、隨訪、健康教育等服務流程和標準；推廣“糖尿病管理適宜技術”，如“胰島素注射規(guī)范”“足部篩查技術”；-醫(yī)聯(lián)體支撐：推動“三甲醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務中心-村衛(wèi)生室”縱向醫(yī)聯(lián)體建設，上級醫(yī)院定期派專家下沉社區(qū)坐診、帶教，建立“雙向轉診綠色通道”。優(yōu)化策略3.激發(fā)參與動力：-激勵機制：對積極參與篩查、堅持自我管理的居民給予健康積分，可兌換體檢、體檢券、生活用品等；對“健康家庭”“控糖達人”給予表彰，樹立榜樣；-精準動