為全面貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理九項規(guī)定》等法律法規(guī)要求，切實提升我院安全管理水平，有效防范各類安全風(fēng)險，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者就醫(yī)安全，我院于[自查時間段]組織開展了覆蓋醫(yī)療、消防、感染防控、設(shè)備設(shè)施、藥品管理等多領(lǐng)域的安全管理與風(fēng)險防范自查工作。本次自查以“問題導(dǎo)向、全面排查、立行立改”為原則，通過科室自查、職能部門督查、領(lǐng)導(dǎo)小組復(fù)核的三級檢查機(jī)制，對醫(yī)院各環(huán)節(jié)安全管理現(xiàn)狀進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，現(xiàn)將自查情況報告如下。一、自查工作開展概況本次自查范圍涵蓋臨床科室（含門急診、住院部）、醫(yī)技科室（檢驗、影像、超聲等）、藥學(xué)部、后勤保障部門（總務(wù)、保衛(wèi)、設(shè)備科等）及行政職能部門。自查內(nèi)容圍繞以下維度展開：醫(yī)療質(zhì)量安全管理：核心制度落實、病歷質(zhì)量管理、醫(yī)患溝通與糾紛防范；消防安全管理：消防設(shè)施運(yùn)行、疏散通道暢通、人員消防安全培訓(xùn)；醫(yī)院感染防控：感染管理制度執(zhí)行、消毒隔離措施、醫(yī)療廢物處置；特種設(shè)備與設(shè)施管理：醫(yī)用設(shè)備維護(hù)、電梯/壓力容器等特種設(shè)備校驗；藥品與耗材管理：藥品儲存與效期管理、處方審核與調(diào)配規(guī)范；信息系統(tǒng)安全管理：數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)、用戶權(quán)限管控、網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)；應(yīng)急管理體系：應(yīng)急預(yù)案修訂、應(yīng)急演練開展、應(yīng)急物資儲備。二、安全管理與風(fēng)險防范自查詳情（一）醫(yī)療質(zhì)量安全管理自查針對醫(yī)療核心制度落實情況，重點(diǎn)檢查了首診負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度等執(zhí)行情況。通過查閱運(yùn)行病歷、調(diào)取交接班記錄、訪談臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)：大部分科室能按要求落實三級查房（主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師每周查房≥2次，主治醫(yī)師每日查房，住院醫(yī)師早晚查房），但個別外科科室存在“查房記錄流于形式，未結(jié)合患者病情分析診療方案”的情況；疑難病例討論制度在骨科、神經(jīng)內(nèi)科等科室執(zhí)行較好，討論記錄完整且體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作思路，但兒科因患者周轉(zhuǎn)快，存在“3例疑難病例未在48小時內(nèi)組織討論”的問題。病歷質(zhì)量管理方面，隨機(jī)抽取30份運(yùn)行病歷（含門急診病歷、住院病歷），發(fā)現(xiàn)2份住院病歷存在“上級醫(yī)師簽名滯后于病程記錄時間”“輔助檢查結(jié)果未及時分析并入院記錄”的問題；門急診病歷書寫中，5份病歷“現(xiàn)病史描述過于簡略，未記錄關(guān)鍵癥狀演變過程”。醫(yī)患溝通與糾紛防范方面，通過查看溝通記錄、患者滿意度調(diào)查（本月滿意度92.3%）發(fā)現(xiàn)：85%的科室能在入院24小時內(nèi)完成病情告知，但老年病科、康復(fù)科存在“高風(fēng)險操作（如深靜脈置管）知情同意書簽署前，未充分向患者及家屬解釋操作必要性與風(fēng)險”的情況，本月因此類溝通不到位引發(fā)2起患者投訴。（二）消防安全管理自查聯(lián)合保衛(wèi)科、總務(wù)科對全院消防設(shè)施、疏散通道、重點(diǎn)區(qū)域（手術(shù)室、ICU、住院病房）開展檢查：消防設(shè)施：全院共86個消火栓，抽查30個發(fā)現(xiàn)2個消火栓箱內(nèi)水帶老化（已使用超5年）、1個滅火器壓力表指針低于綠區(qū)（已更換）；消防控制室值班人員均持證上崗，但存在“部分值班記錄填寫不規(guī)范（未記錄設(shè)備巡檢具體時間）”的問題。疏散通道：住院部各樓層疏散通道均保持暢通，但門診樓3樓“兒科候診區(qū)因患者較多，家長臨時堆放行李占用通道約0.5米”，已現(xiàn)場督促整改；地下室停車場應(yīng)急照明燈具3個損壞，已列入維修計劃。人員培訓(xùn)：查閱培訓(xùn)檔案，近半年開展消防安全培訓(xùn)2次，參與率85%，但新入職員工（20人）中10人未參加專項培訓(xùn)，已組織補(bǔ)訓(xùn)。（三）醫(yī)院感染防控自查依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T____），重點(diǎn)檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理：手衛(wèi)生：在外科、ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室開展現(xiàn)場觀察，共觀察醫(yī)務(wù)人員操作120人次，手衛(wèi)生依從性為78%（低于目標(biāo)值85%），主要問題為“接觸患者前后未及時洗手/手消毒，操作后未清潔雙手即接觸辦公用品”。消毒隔離：手術(shù)室、供應(yīng)室滅菌設(shè)備（高壓蒸汽滅菌器、低溫等離子滅菌器）均在檢定有效期內(nèi)，滅菌效果監(jiān)測記錄完整；但內(nèi)鏡中心“胃鏡清洗槽每日終末消毒后，未使用紫外線燈照射消毒槽內(nèi)壁”，已現(xiàn)場指導(dǎo)整改。醫(yī)療廢物管理：醫(yī)療廢物暫存間專人管理，分類收集、交接記錄完整，但存在“個別臨床科室將感染性廢物與損傷性廢物混放（如注射器針頭未先放入銳器盒）”的情況，已組織科室學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物分類目錄》。（四）特種設(shè)備與設(shè)施管理自查設(shè)備科聯(lián)合第三方機(jī)構(gòu)對醫(yī)用設(shè)備（CT、DR、呼吸機(jī)等）、特種設(shè)備（電梯3部、壓力容器2臺）開展檢查：醫(yī)用設(shè)備：全院在用設(shè)備216臺，其中12臺設(shè)備（如超聲科2臺彩超、檢驗科1臺生化分析儀）未按計劃完成季度維護(hù)（因廠家工程師出差延誤），已協(xié)調(diào)加急安排；計量設(shè)備（如血壓計、體溫計）校準(zhǔn)率98%，2臺血壓計因損壞未及時送檢，已報廢并補(bǔ)充新設(shè)備。特種設(shè)備：3部電梯均在檢驗有效期內(nèi)（下次檢驗2024年X月），日常維護(hù)記錄完整；2臺壓力容器（滅菌器）安全閥、壓力表均按期校驗，運(yùn)行參數(shù)監(jiān)測正常。（五）藥品與耗材管理自查藥學(xué)部對藥庫、藥房、臨床科室備用藥品開展檢查：藥品儲存：藥庫溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行正常，冷藏藥品（如胰島素、白蛋白）儲存溫度2-8℃，但門診藥房“拆零藥品儲存盒無防塵蓋，部分藥品說明書與藥品實物不符（因廠家更換包裝未及時更新）”，已現(xiàn)場整改。效期管理：藥庫近效期藥品（距有效期＜6個月）共28種，建立了預(yù)警臺賬并按月上報，但臨床科室（如心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科）備用藥品（如硝酸甘油片、阿司匹林腸溶片）存在“3盒效期＜3個月未及時退回藥房”的情況，已要求科室限期清理。處方審核：隨機(jī)抽查100張門診處方，合理用藥審核率100%，但存在“3張?zhí)幏匠f明書用藥（如某抗生素用于非適應(yīng)癥感染），雖有醫(yī)師簽名說明理由，但未提交藥事管理委員會備案”的問題，已督促完善備案流程。（六）信息系統(tǒng)安全管理自查信息科對HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)等核心信息系統(tǒng)開展安全評估：數(shù)據(jù)備份：HIS系統(tǒng)每日凌晨自動備份，備份數(shù)據(jù)存儲在異地服務(wù)器，但LIS系統(tǒng)每周備份1次（未達(dá)到“每日備份”要求），已調(diào)整備份策略；用戶權(quán)限：抽查30名醫(yī)護(hù)人員賬號權(quán)限，發(fā)現(xiàn)2名離職人員賬號未及時注銷，3名進(jìn)修醫(yī)師權(quán)限超出其執(zhí)業(yè)范圍（可查看全院病歷），已立即整改；網(wǎng)絡(luò)安全：醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)邊界部署了防火墻、入侵檢測系統(tǒng)，近3個月未發(fā)生網(wǎng)絡(luò)攻擊事件，但員工辦公電腦存在“5臺電腦未安裝最新殺毒軟件，3臺使用弱密碼（如____）”的情況，已組織信息安全培訓(xùn)并強(qiáng)制修改密碼。（七）應(yīng)急管理體系自查應(yīng)急管理小組對預(yù)案修訂、演練、物資儲備情況進(jìn)行檢查：預(yù)案修訂：現(xiàn)有應(yīng)急預(yù)案（如火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、批量傷員救治預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)案）均于2023年X月修訂，覆蓋主要風(fēng)險場景，但“信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案”未包含“電子病歷系統(tǒng)崩潰后手工書寫病歷的流程”，已補(bǔ)充完善；應(yīng)急演練：近半年開展火災(zāi)演練1次、批量傷員救治演練1次，參與人員主要為醫(yī)護(hù)、后勤人員，行政人員參與率僅30%；演練后未組織“跨部門復(fù)盤”，整改措施跟蹤不到位；應(yīng)急物資：急救藥品、防護(hù)用品、應(yīng)急設(shè)備儲備充足，但“負(fù)壓救護(hù)車備用氧氣瓶壓力不足（僅0.8MPa，低于標(biāo)準(zhǔn)1.0MPa）”，已更換氧氣瓶并建立壓力監(jiān)測臺賬。三、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題1.制度執(zhí)行不到位：部分科室三級查房、疑難病例討論制度執(zhí)行流于形式，病歷書寫規(guī)范性不足；醫(yī)患溝通中高風(fēng)險操作知情告知不充分，引發(fā)患者投訴。2.消防管理細(xì)節(jié)薄弱：消防設(shè)施維護(hù)記錄不規(guī)范，個別區(qū)域疏散通道臨時占用，新員工消防安全培訓(xùn)覆蓋率不足。3.感染防控待加強(qiáng)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性未達(dá)目標(biāo)，內(nèi)鏡清洗消毒流程、醫(yī)療廢物分類收集存在漏洞。4.設(shè)備管理有漏洞：部分醫(yī)用設(shè)備未按計劃維護(hù)，臨床科室備用藥品效期管理不嚴(yán)格，計量設(shè)備送檢不及時。5.信息安全存隱患：LIS系統(tǒng)備份頻率不足，用戶權(quán)限管控不嚴(yán)，員工辦公電腦安全防護(hù)不到位。6.應(yīng)急管理需完善：應(yīng)急預(yù)案覆蓋場景不全，應(yīng)急演練參與度低、復(fù)盤機(jī)制缺失，應(yīng)急物資（氧氣瓶）壓力不達(dá)標(biāo)。四、整改措施與落實計劃1.強(qiáng)化制度執(zhí)行與病歷質(zhì)量管控組織“核心制度專項培訓(xùn)”，邀請院外專家解讀《病歷書寫基本規(guī)范》，每月抽查病歷并通報整改；建立“醫(yī)患溝通臺賬”，要求高風(fēng)險操作前填寫《溝通確認(rèn)單》，患者簽字后存檔，醫(yī)務(wù)科每周督查。2.夯實消防安全管理修訂《消防設(shè)施維護(hù)管理制度》，明確維護(hù)記錄填寫規(guī)范，保衛(wèi)科每日巡檢并簽字確認(rèn)；開展“疏散通道專項整治”，在門診候診區(qū)設(shè)置“禁放標(biāo)識”，安排保安定時巡查；對新入職員工開展“消防安全崗前培訓(xùn)”，考核合格后方可上崗。3.提升感染防控水平在重點(diǎn)科室安裝“手衛(wèi)生智能監(jiān)測設(shè)備”，每月公示手衛(wèi)生依從性，將結(jié)果與績效掛鉤；組織內(nèi)鏡中心、臨床科室學(xué)習(xí)《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》（WS____），院感科每周現(xiàn)場督導(dǎo)；開展“醫(yī)療廢物分類實操培訓(xùn)”，在科室設(shè)置“分類督導(dǎo)員”，每日檢查并記錄。4.規(guī)范設(shè)備與藥品管理設(shè)備科優(yōu)化《設(shè)備維護(hù)計劃》，與廠家簽訂“加急維護(hù)協(xié)議”，確保設(shè)備按期維護(hù)；藥學(xué)部建立“臨床備用藥品效期預(yù)警系統(tǒng)”，每月推送效期提醒至科室負(fù)責(zé)人，超期藥品強(qiáng)制退回；計量設(shè)備實行“專人管理+二維碼溯源”，到期前1個月自動提醒送檢。5.筑牢信息安全防線信息科調(diào)整LIS系統(tǒng)備份策略為“每日備份”，每季度開展數(shù)據(jù)恢復(fù)演練；實行“賬號權(quán)限動態(tài)管理”，人力資源部每月推送離職/進(jìn)修人員名單，信息科24小時內(nèi)調(diào)整權(quán)限；開展“信息安全月”活動，強(qiáng)制安裝殺毒軟件，設(shè)置“密碼復(fù)雜度要求”（8位以上含字母、數(shù)字、符號）。6.完善應(yīng)急管理體系修訂《信息系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案》，增加“手工病歷書寫流程”“應(yīng)急通訊方案”，組織全員培訓(xùn)；每季度開展“跨部門應(yīng)急演練”，要求行政、后勤人員參與率≥80%，演練后48小時內(nèi)完成復(fù)盤并跟蹤整改；總務(wù)科每周檢查應(yīng)急物資，氧氣瓶壓力低于1.0MPa立即更換，建立“三色預(yù)警臺賬”（綠/黃/紅）。五、總結(jié)與展望本次自查全面