2025年護理書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.護理記錄中“PIO”模式的“O”指的是A.護理問題B.護理措施C.效果評價D.健康指導答案：C2.某患者14:30行靜脈輸液，護士于14:40發(fā)現(xiàn)液體外滲并立即處理，護理記錄中時間應記錄為A.14:30B.14:40C.14:30-14:40D.僅記錄處理時間14:40答案：B3.根據(jù)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范（2023版）》，護理記錄中需使用藍黑或碳素墨水筆書寫的情況是A.電子記錄的紙質(zhì)打印件B.搶救患者時的臨時記錄C.實習護士首次獨立書寫的記錄D.進修護士經(jīng)考核合格后的書寫記錄答案：A4.新生兒體溫單中“體重”欄填寫要求為A.出生后6小時內(nèi)測量并記錄B.每日測量1次，精確到0.1kgC.僅記錄出生體重，后續(xù)無需重復D.早產(chǎn)兒需標注“早產(chǎn)”及胎齡答案：D5.危重癥患者護理記錄中，“意識狀態(tài)”的描述應避免使用A.“嗜睡”B.“呼之能應”C.“意識模糊”D.“神志清楚”答案：B6.患者因“急性闌尾炎”入院，術(shù)后6小時主訴“切口疼痛6分（NRS評分）”，護士給予布洛芬口服，記錄時應重點體現(xiàn)A.疼痛評分的具體數(shù)值B.患者對疼痛的耐受程度C.家屬對止痛措施的意見D.護士對疼痛原因的推測答案：A7.電子護理記錄中，“修改痕跡”的保存要求是A.至少保存3年B.與病歷同步保存至患者出院后15年C.僅需保存修改前的原始記錄D.修改人需在24小時內(nèi)手寫簽名確認答案：B8.中醫(yī)護理記錄中，“舌象”描述正確的是A.“舌紅”B.“舌苔厚”C.“舌尖紅，苔薄白”D.“舌體正?！贝鸢福篊9.患者行PICC置管后，護理記錄需重點記錄的內(nèi)容不包括A.置管長度B.回血情況C.患者的文化程度D.導管外露長度答案：C10.護理交班報告中，“新入院患者”應重點描述的信息是A.既往用藥史B.家屬聯(lián)系方式C.入院時的主要癥狀及生命體征D.患者的職業(yè)背景答案：C二、填空題（每空1分，共15分）1.護理記錄的核心原則是______、______、______、及時。答案：客觀、真實、準確2.體溫單中“大便次數(shù)”欄，未解大便記“______”，灌腸后排便1次記“______”，自行排便1次+灌腸后排便2次記“______”。答案：0、1/E、12/E3.電子護理記錄的“身份驗證”應采用______+______雙重認證方式，確保記錄者身份可追溯。答案：用戶名、動態(tài)密碼4.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運交接記錄中，需重點記錄的“三查七對”內(nèi)容包括患者姓名、______、______、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、______、______。答案：年齡、住院號、麻醉方式、術(shù)中特殊情況5.中醫(yī)護理記錄中，“情志”觀察應描述患者的______、______及______狀態(tài)。答案：情緒波動、心理反應、睡眠質(zhì)量三、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理記錄中“病情變化”的書寫要求。答案：①時間精確到分鐘，如“10:15患者突發(fā)胸悶”；②癥狀描述具體，避免“好轉(zhuǎn)”“加重”等模糊表述，需記錄“呼吸頻率由20次/分增至32次/分，SpO?由98%降至90%”；③伴隨癥狀需同步記錄，如“伴大汗、面色蒼白”；④立即采取的措施及效果，如“予面罩吸氧5L/min，10:20復查SpO?升至95%”；⑤醫(yī)生到場時間及處理意見，如“10:22值班醫(yī)生查看患者，醫(yī)囑急查心肌酶譜”。2.舉例說明電子護理記錄中“結(jié)構(gòu)化錄入”的優(yōu)勢及注意事項。答案：優(yōu)勢：①提高記錄效率，如通過勾選“發(fā)熱（38.5℃）”“咳嗽（頻繁）”等預設(shè)選項快速完成癥狀描述；②保證術(shù)語統(tǒng)一，避免“心慌”“心悸”等同義不同詞的混亂；③支持數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，如自動提供某科室月均壓瘡發(fā)生率。注意事項：①禁止完全依賴勾選，需補充個性化描述（如“咳嗽時伴右側(cè)胸痛”）；②結(jié)構(gòu)化模板需定期更新，符合最新護理規(guī)范；③系統(tǒng)需設(shè)置“必填項”校驗，防止遺漏關(guān)鍵信息（如“跌倒風險評估”未填寫時無法保存記錄）。3.簡述新生兒護理記錄的特殊要點。答案：①生命體征：體溫測量需注明方式（腋溫/肛溫），心率、呼吸頻率記錄30秒數(shù)值并×2；②喂養(yǎng)情況：母乳/配方奶量（如“母乳10分鐘/次，間隔2小時”），有無嗆奶、嘔吐（記錄嘔吐物性狀及量）；③排泄：大便顏色（胎便/黃色軟便）、次數(shù)，小便次數(shù)及尿量（如“紙尿褲飽和3次”）；④皮膚情況：有無黃疸（記錄經(jīng)皮測膽紅素值）、紅臀（分度描述）；⑤特殊護理：藍光治療需記錄開始/結(jié)束時間、眼罩佩戴情況，臍部護理需記錄滲液/滲血情況。四、案例分析題（共41分）（一）案例1（20分）患者張某，女，68歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力2小時”入院，診斷為“急性腦梗死”。入院時查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意識清楚，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級；NIHSS評分8分；患者主訴“頭暈，無頭痛、嘔吐”。責任護士于10:00完成入院評估后記錄：“患者神清，左側(cè)肢體活動障礙，已予一級護理，監(jiān)測生命體征q2h，留陪人，告知床頭抬高15°-30°?！?2:00患者主訴“左側(cè)肢體麻木加重”，護士查看后記錄：“患者訴麻木加重，已報告醫(yī)生?！?4:00醫(yī)生查看患者，醫(yī)囑“加用丁苯酞氯化鈉注射液靜脈滴注”，護士執(zhí)行后記錄：“已遵醫(yī)囑用藥?！眴栴}：指出上述護理記錄中的5處不規(guī)范內(nèi)容，并給出修改建議。答案：1.入院評估記錄不完整：未記錄NIHSS評分（8分）、具體肌力分級（左側(cè)2級，右側(cè)5級）、血壓值（165/95mmHg）等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。修改建議：補充“NIHSS評分8分，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級，BP165/95mmHg”。2.癥狀描述模糊：“左側(cè)肢體活動障礙”未體現(xiàn)入院時的具體表現(xiàn)（如“左側(cè)鼻唇溝變淺”）。修改建議：改為“意識清楚，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力2級（不能對抗重力）”。3.12:00病情變化記錄不詳細：未記錄評估結(jié)果（如“左側(cè)肢體肌力是否下降”“有無其他伴隨癥狀”）及處理措施（如“是否復查生命體征”）。修改建議：補充“12:00患者主訴‘左側(cè)肢體麻木加重，手指無法抓握’，查體：左側(cè)肢體肌力1級（僅見肌肉收縮），BP170/98mmHg，已報告值班醫(yī)生（記錄醫(yī)生姓名），并持續(xù)監(jiān)測生命體征。”4.14:00用藥記錄缺失關(guān)鍵信息：未記錄藥物劑量（丁苯酞氯化鈉注射液100ml）、滴速（如“30滴/分”）及用藥后觀察（如“有無皮疹、頭暈”）。修改建議：改為“14:15遵醫(yī)囑予丁苯酞氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（滴速30滴/分），用藥前核對患者信息及藥品有效期，用藥后30分鐘觀察患者無皮疹、頭暈等不適?！?.缺乏連續(xù)性記錄：未體現(xiàn)護理措施的效果評價（如“床頭抬高15°-30°后患者頭暈是否緩解”）。修改建議：在入院記錄后補充“10:10協(xié)助患者取床頭抬高20°，10:30患者主訴‘頭暈較前減輕’?！保ǘ┌咐?（21分）患者李某，男，45歲，因“胃癌術(shù)后第3天”轉(zhuǎn)入普通病房。轉(zhuǎn)入時護理記錄如下：“患者術(shù)后第3天，生命體征平穩(wěn)，切口敷料干燥，引流管通暢，已下床活動?！碑斎?9:00患者主訴“切口疼痛明顯”，護士查看后記錄：“患者訴切口痛，已予哌替啶50mg肌注。”21:00患者家屬反映“患者呼吸淺慢”，護士查體：R8次/分，SpO?88%，立即報告醫(yī)生，予納洛酮0.4mg靜推，21:30R12次/分，SpO?95%。問題：1.分析首次轉(zhuǎn)入記錄的主要缺陷（5分）。2.指出19:00疼痛護理記錄的不足（6分）。3.補寫完整的21:00-21:30搶救護理記錄（10分）。答案：1.首次轉(zhuǎn)入記錄缺陷：①生命體征未具體數(shù)值（如“T37.2℃，P78次/分，R16次/分，BP120/75mmHg”）；②切口情況未描述（如“腹部正中切口約15cm，無紅腫、滲液”）；③引流管需記錄類型（腹腔引流管）、數(shù)量（1根）、引流液性狀及量（如“引流出淡紅色液體50ml”）；④下床活動情況需具體（如“在護士協(xié)助下床邊站立2分鐘，未訴頭暈”）；⑤未記錄飲食情況（如“已進流質(zhì)飲食50ml，無腹脹”）。2.19:00疼痛記錄不足：①未評估疼痛程度（如“NRS評分7分”）；②未描述疼痛性質(zhì)（“刀割樣”“脹痛”）及部位（“切口正中”）；③未記錄疼痛誘因（“翻身時加重”）；④未采取非藥物干預（如“協(xié)助取半臥位，分散注意力”）；⑤未記錄哌替啶的給藥時間（“19:10肌注”）及患者身份核對過程（“雙人核對姓名、住院號”）；⑥未記錄用藥后觀察時間節(jié)點（“需每30分鐘觀察呼吸、意識”）。3.21:00-21:30搶救記錄補寫：“21:00患者家屬訴‘患者呼吸變淺變慢’，立即查看：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應，R8次/分（淺慢），SpO?88%（指脈氧儀監(jiān)測），P56次/分，BP90/55mmHg；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；立即報告值班醫(yī)生王某某（電話：138XXXX1234），同時予面罩吸氧8L/mi