2025年門診醫(yī)生測試題庫及答案一、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床應(yīng)用1.患者男性，68歲，主訴“反復(fù)咳嗽、咳痰15年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天”。既往吸煙史40年，20支/日。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率102次/分，律齊。血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??32mmol/L。問題：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）血氣分析提示何種酸堿失衡？（3）急性期治療的關(guān)鍵措施包括哪些？答案：（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭；（2）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（代償性）；（3）關(guān)鍵措施：①低流量吸氧（1-2L/min）；②短效支氣管擴張劑（如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）；③全身使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍40mg/d，療程5-7天）；④抗感染治療（根據(jù)當?shù)丶毦V選擇β-內(nèi)酰胺類/呼吸喹諾酮類）；⑤必要時無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）；⑥維持水電解質(zhì)平衡。2.女性患者，32歲，因“心悸、手抖、體重下降2月”就診。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，雙手細顫（+）。實驗室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。問題：（1）該患者最可能的診斷及分型？（2）首選的治療方案是什么？（3）治療期間需監(jiān)測哪些指標？答案：（1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。唬?）抗甲狀腺藥物（ATD）治療為首選（如甲巰咪唑，初始劑量30mg/d）；（3）監(jiān)測指標：①甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）每4-6周1次；②血常規(guī)（重點關(guān)注中性粒細胞，警惕粒細胞減少）；③肝功能（ALT、AST，藥物性肝損傷風險）；④TRAb（治療3-6月后評估療效及停藥指征）。二、門診常見疾病診斷與鑒別3.男性患者，55歲，主訴“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時”，疼痛向左肩背部放射，伴惡心、大汗。既往有高血壓病史10年，未規(guī)律服藥。查體：BP150/95mmHg，心率98次/分，律齊，心音低鈍。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。問題：（1）最可能的診斷？（2）需立即完善的檢查有哪些？（3）急診處理原則是什么？答案：（1）ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）；（2）立即完善：①心肌損傷標志物（肌鈣蛋白I/cTnI、肌酸激酶同工酶CK-MB）；②凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）；③床旁心臟超聲（評估室壁運動及心功能）；（3）處理原則：①絕對臥床，持續(xù)心電監(jiān)護；②吸氧（2-4L/min）；③雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量）；④盡早啟動再灌注治療（發(fā)病12小時內(nèi)，優(yōu)先PCI；若無法PCI，予尿激酶150萬U靜脈溶栓）；⑤控制疼痛（嗎啡2-4mg靜脈注射）；⑥控制血壓（目標SBP130-140mmHg，避免低血壓）。4.女性患者，45歲，主訴“反復(fù)上腹痛2年，空腹時加重，進食后緩解，近1周黑便2次”。查體：貧血貌，上腹部輕壓痛，無反跳痛。糞隱血（+++）。問題：（1）最可能的診斷？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）進一步確診的關(guān)鍵檢查是什么？答案：（1）十二指腸潰瘍并上消化道出血；（2）需鑒別：①胃潰瘍（疼痛多為餐后痛）；②胃癌（病程短，體重下降明顯，疼痛無規(guī)律）；③急性胃黏膜病變（多有應(yīng)激、藥物史）；④食管胃底靜脈曲張破裂（多有肝硬化病史，出血量大，嘔血為主）；（3）確診關(guān)鍵檢查：胃鏡檢查（可明確潰瘍部位、大小，同時取活檢排除惡性病變）。三、門診操作與技能5.患者女性，60歲，因“右側(cè)肢體無力3小時”就診。查體：BP185/105mmHg，意識清楚，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力3級，巴氏征（+）。頭顱CT未見高密度影。問題：（1）最可能的診斷？（2）血壓管理的原則是什么？（3）靜脈溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥有哪些？答案：（1）急性缺血性腦卒中（非心源性，大動脈粥樣硬化型可能）；（2）血壓管理原則：①未溶栓者，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，予謹慎降壓（目標SBP185mmHg以下，避免過度降壓導(dǎo)致腦低灌注）；②溶栓者，溶栓前需將SBP控制在≤185mmHg、DBP≤110mmHg；（3）靜脈溶栓適應(yīng)癥：①發(fā)病4.5小時內(nèi)（rt-PA）或6小時內(nèi)（尿激酶）；②年齡18-80歲；③腦CT排除腦出血；④患者或家屬簽署知情同意。禁忌癥：①近3月有腦出血、腦梗死或重大手術(shù)史；②近21天有消化道/泌尿系出血；③血小板＜100×10?/L；④血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；⑤血壓未控制（SBP＞185mmHg或DBP＞110mmHg）。6.男性患者，7歲，因“發(fā)熱伴咽痛2天”就診。查體：T39.5℃，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)腫大壓痛。血常規(guī)：WBC15.2×10?/L，N85%。問題：（1）最可能的病原體是什么？（2）首選的治療藥物及療程？（3）需警惕的并發(fā)癥有哪些？答案：（1）A組β-溶血性鏈球菌（GAS）；（2）首選青霉素（80萬U肌注bid，或阿莫西林50mg/kg/d分3次口服），療程10天（需足療程預(yù)防風濕熱）；（3）并發(fā)癥：①局部：扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫；②全身：風濕熱（關(guān)節(jié)炎、心肌炎）、急性腎小球腎炎（起病后1-3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿）、中毒性休克綜合征（罕見但兇險）。四、醫(yī)患溝通與倫理7.患者男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGO），大小1.2cm，邊緣欠規(guī)則，內(nèi)可見空泡征。胸部增強CT提示結(jié)節(jié)強化明顯，SUVmax4.5。患者及家屬情緒焦慮，反復(fù)詢問“是不是肺癌？”“能不能手術(shù)？”問題：（1）接診時應(yīng)遵循哪些溝通原則？（2）如何向患者解釋檢查結(jié)果？（3）下一步診療建議是什么？答案：（1）溝通原則：①共情優(yōu)先（理解患者焦慮，表達“我理解您現(xiàn)在很擔心”）；②信息透明（客觀說明檢查結(jié)果的意義，避免絕對化表述）；③分階段告知（先解釋結(jié)節(jié)性質(zhì)的可能性，再討論后續(xù)方案）；（2）解釋要點：“目前的檢查提示這個結(jié)節(jié)有一定惡性可能，但還不能確定。磨玻璃結(jié)節(jié)中約30%-50%可能是早期肺癌，也可能是炎癥或不典型腺瘤樣增生。需要進一步檢查明確”；（3）診療建議：①多學(xué)科會診（胸外科+呼吸科+影像科）；②經(jīng)皮肺穿刺活檢（若位置可及）或PET-CT進一步評估；③若高度懷疑惡性，建議胸腔鏡手術(shù)切除（早期肺癌手術(shù)治愈率可達80%以上）。8.孕婦女性，28歲，孕20周，因“咳嗽、咳痰5天”就診。自行服用“板藍根顆?！睙o效，近2天發(fā)熱（T38.7℃）。查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78%。問題：（1）抗生素選擇需注意哪些原則？（2）如何向患者解釋用藥安全性？（3）若患者拒絕使用任何藥物，應(yīng)如何處理？答案：（1）抗生素選擇原則：①優(yōu)先選擇B類藥物（美國FDA妊娠分級），如青霉素類（阿莫西林）、頭孢菌素類（頭孢呋辛）；②避免C/D/X類藥物（如喹諾酮類、四環(huán)素類）；③需覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）；（2）解釋要點：“目前您的情況需要使用抗生素控制感染，否則高熱和感染可能對胎兒造成更大風險。我們選擇的藥物在孕期使用是相對安全的，大量研究顯示對胎兒無明確致畸作用”；（3）處理措施：①詳細告知拒絕治療的風險（可能導(dǎo)致肺炎加重、缺氧、早產(chǎn)等）；②請患者簽署《拒絕治療知情同意書》；③密切隨訪（24小時內(nèi)復(fù)查體溫、血常規(guī)，若病情進展立即收入院）。五、急診與危重癥處理9.患者男性，40歲，進食海鮮后突發(fā)全身皮疹、瘙癢，伴呼吸困難、喉鳴10分鐘。查體：BP80/50mmHg，呼吸30次/分，口唇發(fā)紺，雙肺可聞及廣泛哮鳴音。問題：（1）最可能的診斷？（2）急救處理步驟是什么？（3）腎上腺素的使用方法及注意事項？答案：（1）過敏性休克；（2）急救步驟：①立即停止接觸過敏原（若有）；②取平臥位，抬高下肢；③高流量吸氧（6-8L/min）；④立即肌注腎上腺素（1:1000，0.3-0.5ml，大腿中外側(cè)）；⑤建立靜脈通道，快速補液（生理鹽水500-1000ml/30min）；⑥糖皮質(zhì)激素（地塞米松10mg靜推）；⑦抗組胺藥（異丙嗪25mg肌注）；⑧若出現(xiàn)喉頭水腫，準備氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；（3）腎上腺素使用：①首劑0.3-0.5mg肌注（1:1000溶液0.3-0.5ml）；②5-15分鐘后若無改善可重復(fù)；③心跳驟停時予1mg靜推（1:10000溶液10ml）；注意事項：高血壓、冠心病患者需謹慎，用藥后監(jiān)測血壓、心率。10.女性患者，50歲，主訴“突發(fā)意識喪失2分鐘”，由家屬送診。既往有“糖尿病”病史10年，長期皮下注射胰島素。查體：意識模糊，皮膚濕冷，HR110次/分，BP95/60mmHg?？焖傺牵?.1mmol/L。問題：（1）最可能的診斷？（2）急救處理措施？（3）如何預(yù)防再次發(fā)生？答案：（1）低血糖昏迷（糖尿病藥物性）；（2）急救措施：①立即靜脈推注50%葡萄糖40-60ml；②繼以10