(2025年)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)習(xí)題(附參考答案)一、案例分析題（每題30分，共60分）（一）2025年3月，某三甲醫(yī)院腫瘤內(nèi)科收治了68歲的患者張某，診斷為晚期胰腺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存期3-6個(gè)月。張某本人文化程度較低，長(zhǎng)期由兒子張某某（某生物科技公司研發(fā)主管）陪同就診。入院后，主管醫(yī)生李某考慮到患者病情進(jìn)展迅速，建議啟動(dòng)臨床試驗(yàn)——某新型靶向藥物聯(lián)合免疫治療的Ⅲ期研究（該藥物已通過(guò)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)，顯示對(duì)部分胰腺癌患者有效，但存在嚴(yán)重肝毒性風(fēng)險(xiǎn)）。張某某查閱試驗(yàn)方案后，認(rèn)為該藥物可能延長(zhǎng)父親生存期，強(qiáng)烈要求入組，甚至表示“后果自負(fù)”。但李某發(fā)現(xiàn)張某在溝通中多次詢(xún)問(wèn)“是不是沒(méi)救了”，對(duì)試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)（如肝衰竭）表現(xiàn)出明顯焦慮，且在簽署知情同意書(shū)時(shí)手顫、語(yǔ)速加快。問(wèn)題：1.分析本案例中的主要倫理沖突。2.從醫(yī)學(xué)倫理原則出發(fā)，醫(yī)生應(yīng)如何決策？（二）2025年5月，某省級(jí)婦幼保健院產(chǎn)科接診了29歲的孕婦王某（孕32周），超聲提示胎兒存在嚴(yán)重先天性心臟病（法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖），出生后需立即手術(shù)，術(shù)后5年生存率約40%，且可能遺留重度心功能不全。王某及其丈夫均為農(nóng)村戶(hù)籍，家庭年收入約8萬(wàn)元（當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民人均可支配收入1.8萬(wàn)元），已育有1名4歲女兒（健康）。夫妻二人明確表示“不想讓孩子受罪”，要求引產(chǎn)。但經(jīng)治醫(yī)生趙某認(rèn)為，胎兒已32周（我國(guó)法律規(guī)定，非醫(yī)學(xué)需要的引產(chǎn)不得超過(guò)28周），且該先心病不屬于“致死性畸形”（衛(wèi)健委《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》界定的可引產(chǎn)情形），故拒絕開(kāi)具引產(chǎn)證明，并建議繼續(xù)妊娠，出生后轉(zhuǎn)入兒科治療。王某情緒激動(dòng)，稱(chēng)“生下來(lái)養(yǎng)不起，治不起，孩子也痛苦”，其丈夫補(bǔ)充：“我們咨詢(xún)過(guò)律師，說(shuō)醫(yī)院無(wú)權(quán)強(qiáng)制我們生?！眴?wèn)題：1.本案涉及哪些關(guān)鍵倫理與法律問(wèn)題？2.醫(yī)生應(yīng)如何平衡“保護(hù)胎兒權(quán)益”與“尊重患者自主權(quán)”？二、簡(jiǎn)答題（每題15分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年《人體基因編輯倫理指南（修訂版）》中“非治療性基因編輯”的倫理限制，并說(shuō)明其依據(jù)的核心倫理原則。2.某醫(yī)院急診科在新冠疫情后轉(zhuǎn)型為“急救-重癥-康復(fù)”一體化中心，現(xiàn)需制定“急診資源分配倫理流程”。請(qǐng)列出需重點(diǎn)考慮的倫理要素，并說(shuō)明理由。三、論述題（20分）2025年，某科技公司推出“AI醫(yī)生助手2.0”系統(tǒng)，可通過(guò)分析患者病歷、影像資料及基因數(shù)據(jù)，自動(dòng)提供診斷建議和治療方案（準(zhǔn)確率經(jīng)驗(yàn)證達(dá)92%）。該系統(tǒng)已在10家三甲醫(yī)院試點(diǎn)，部分醫(yī)生反映“效率提升但醫(yī)患溝通減少”，患者則提出“不相信機(jī)器判斷”“不知道該聽(tīng)醫(yī)生還是AI”。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理原則，論述AI醫(yī)療應(yīng)用中的倫理挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略。參考答案一、案例分析題（一）1.主要倫理沖突包括：（1）患者自主權(quán)與家屬?zèng)Q策權(quán)的沖突：張某作為完全民事行為能力人，本應(yīng)是知情同意的主體，但家屬（兒子）因信息優(yōu)勢(shì)和情感介入，可能越位替代決策；（2）有利原則與不傷害原則的矛盾：臨床試驗(yàn)可能延長(zhǎng)生存期（有利），但肝毒性風(fēng)險(xiǎn)可能加速死亡（不傷害）；（3）醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)判斷與患者/家屬期望的沖突：醫(yī)生需評(píng)估試驗(yàn)實(shí)際獲益（Ⅲ期試驗(yàn)仍有失敗可能），而家屬因期待過(guò)高可能忽視風(fēng)險(xiǎn)。2.決策路徑：（1）優(yōu)先保障患者自主權(quán)：醫(yī)生應(yīng)單獨(dú)與張某溝通（排除家屬干擾），使用通俗語(yǔ)言解釋試驗(yàn)?zāi)康?、風(fēng)險(xiǎn)（如“有15%概率出現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷，可能需要停藥甚至搶救”）及替代方案（如姑息治療），觀察其真實(shí)意愿（如是否因家屬壓力勉強(qiáng)同意）；（2）評(píng)估患者決策能力：張某雖文化程度低，但無(wú)認(rèn)知障礙（能表達(dá)焦慮），應(yīng)認(rèn)定其具備決策能力，家屬僅為“支持角色”而非決策者；（3）平衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益：若張某明確拒絕試驗(yàn)，應(yīng)尊重其選擇，轉(zhuǎn)為姑息治療；若張某經(jīng)充分知情后仍同意（需排除家屬施壓），需在知情同意書(shū)中注明“患者已充分理解風(fēng)險(xiǎn)，自愿入組”，并加強(qiáng)試驗(yàn)期間的肝腎功能監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即終止。（二）1.關(guān)鍵問(wèn)題：（1）法律層面：我國(guó)《母嬰保健法》規(guī)定，僅“胎兒患嚴(yán)重遺傳性疾病”“胎兒有嚴(yán)重缺陷”“因患嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或嚴(yán)重危害孕婦健康”可引產(chǎn)。本案胎兒先心病是否屬于“嚴(yán)重缺陷”存在爭(zhēng)議（衛(wèi)健委未明確將法洛四聯(lián)癥合并肺動(dòng)脈閉鎖列入可引產(chǎn)目錄）；（2）倫理層面：胎兒權(quán)益（潛在生命權(quán)）與孕婦自主權(quán)（身體權(quán)、生育權(quán)）的沖突；家庭經(jīng)濟(jì)能力與“治療-生存質(zhì)量”的權(quán)衡（若強(qiáng)行生產(chǎn)，家庭可能因醫(yī)療負(fù)債陷入貧困，患兒生存質(zhì)量低）；（3）醫(yī)療家長(zhǎng)主義的邊界：醫(yī)生是否有權(quán)以“保護(hù)胎兒”為由限制孕婦選擇。2.平衡策略：（1）法律優(yōu)先原則：首先確認(rèn)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)對(duì)“32周胎兒引產(chǎn)”的具體規(guī)定（部分省份可能對(duì)“嚴(yán)重缺陷”有擴(kuò)大解釋?zhuān)?，若?yán)格禁止非醫(yī)學(xué)需要引產(chǎn)，需向患者說(shuō)明法律依據(jù)；（2）倫理協(xié)商：組織多學(xué)科討論（產(chǎn)科、兒科、倫理委員會(huì)、社工），評(píng)估胎兒出生后的實(shí)際預(yù)后（如手術(shù)成功率、長(zhǎng)期生存質(zhì)量）及家庭負(fù)擔(dān)（計(jì)算治療費(fèi)用：首次手術(shù)約20萬(wàn)元，后續(xù)每年約5萬(wàn)元，家庭年收入僅能覆蓋1/4）；（3）支持性措施：若繼續(xù)妊娠，協(xié)調(diào)醫(yī)保、慈善基金減免費(fèi)用，聯(lián)系兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期照護(hù)；若患者堅(jiān)持引產(chǎn)（需確認(rèn)非因性別選擇等非法目的），可建議轉(zhuǎn)診至有資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)院（部分省級(jí)醫(yī)院對(duì)“嚴(yán)重胎兒缺陷”有更靈活的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）；（4）核心原則：孕婦的身體自主權(quán)是最高倫理優(yōu)先級(jí)（《民法典》第1003條保護(hù)身體權(quán)），醫(yī)生應(yīng)避免“替患者決定生死”，而是提供充分信息（如胎兒預(yù)后、治療成本），協(xié)助其自主決策。二、簡(jiǎn)答題1.《人體基因編輯倫理指南（修訂版）》對(duì)“非治療性基因編輯”（即旨在增強(qiáng)正常人類(lèi)功能，如提高智力、改變外貌的編輯）的限制包括：（1）禁止應(yīng)用于生殖細(xì)胞（精子、卵子、胚胎），僅允許體細(xì)胞編輯（如針對(duì)特定疾病的體細(xì)胞基因治療）；（2）嚴(yán)格限制在臨床研究階段，禁止任何形式的商業(yè)化應(yīng)用；（3）要求倫理審查時(shí)需論證“不存在其他非侵入性替代方案”“增強(qiáng)目的不涉及歧視性標(biāo)準(zhǔn)（如特定種族、性別的外貌偏好）”。其依據(jù)的核心倫理原則是：（1）不傷害原則：生殖細(xì)胞編輯的遺傳風(fēng)險(xiǎn)不可逆，可能引發(fā)未知的遺傳變異；（2）公正原則：非治療性編輯可能加劇“基因特權(quán)”，導(dǎo)致社會(huì)不平等；（3）尊重原則：人類(lèi)的自然基因狀態(tài)應(yīng)被尊重，避免將人工具化為“設(shè)計(jì)產(chǎn)物”。2.急診資源分配需重點(diǎn)考慮的倫理要素：（1）醫(yī)學(xué)緊急程度（功利原則）：按“急救優(yōu)先度分級(jí)（如MTS評(píng)分）”分配，確保最危急患者（如心跳驟停、大出血）優(yōu)先獲得資源；（2）預(yù)后可能性（有利原則）：對(duì)無(wú)救治希望（如腦死亡）或救治后生存質(zhì)量極低的患者，避免過(guò)度占用資源；（3）社會(huì)價(jià)值（公正原則）：需平衡“個(gè)體利益”與“公共利益”（如疫情期間優(yōu)先保障醫(yī)護(hù)人員救治），但需避免基于職業(yè)、財(cái)富的歧視性分配；（4）患者意愿（尊重原則）：對(duì)有決策能力的患者，需告知資源限制（如“目前只有1張ICU床位”），尊重其選擇（如放棄有創(chuàng)搶救）；（5）透明性與可追溯性（程序公正）：制定明確的分配流程（如由急診組長(zhǎng)、倫理專(zhuān)員共同決策），記錄決策理由，避免“暗箱操作”。三、論述題AI醫(yī)療應(yīng)用的倫理挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)策略：（一）倫理挑戰(zhàn)：1.自主權(quán)與信任危機(jī)：AI決策的“黑箱性”（算法不透明）可能導(dǎo)致患者無(wú)法理解治療依據(jù)，削弱對(duì)醫(yī)療決策的認(rèn)同（違反尊重原則）；部分醫(yī)生依賴(lài)AI建議，減少與患者溝通，導(dǎo)致“技術(shù)替代人文”（違背有利原則中的“關(guān)懷義務(wù)”）。2.責(zé)任歸屬模糊：若AI誤診導(dǎo)致?lián)p害，責(zé)任主體是開(kāi)發(fā)者（算法設(shè)計(jì)）、醫(yī)院（系統(tǒng)引入）還是醫(yī)生（未復(fù)核）？現(xiàn)有法律未明確界定（違反不傷害原則中的“責(zé)任可追溯”要求）。3.數(shù)據(jù)隱私風(fēng)險(xiǎn)：AI需整合患者病歷、基因等敏感數(shù)據(jù)，若泄露可能導(dǎo)致歧視（如保險(xiǎn)公司拒保），侵犯患者隱私權(quán)（違背尊重原則）。4.公平性問(wèn)題：AI訓(xùn)練數(shù)據(jù)若存在偏差（如樣本以城市高收入群體為主），可能導(dǎo)致對(duì)農(nóng)村、少數(shù)民族患者的診斷不準(zhǔn)確，加劇醫(yī)療不公（違反公正原則）。（二）應(yīng)對(duì)策略：1.保障患者知情權(quán)與參與權(quán)：要求醫(yī)生在使用AI建議前，向患者解釋“AI的作用是輔助，最終決策由醫(yī)生負(fù)責(zé)”，并說(shuō)明算法的局限性（如“對(duì)罕見(jiàn)病準(zhǔn)確率僅70%”）；開(kāi)發(fā)“可解釋性AI”，通過(guò)可視化工具（如熱力圖顯示影像診斷的關(guān)鍵依據(jù)）幫助患者理解決策邏輯。2.明確責(zé)任劃分：立法規(guī)定“AI為輔助工具，醫(yī)生需對(duì)最終決策負(fù)責(zé)”，同時(shí)要求科技公司提供算法驗(yàn)證報(bào)告（如錯(cuò)誤率、適用人群），醫(yī)院需建立“AI使用日志”，記錄醫(yī)生對(duì)AI建議的修改理由，便于責(zé)任追溯。3.強(qiáng)化數(shù)據(jù)保護(hù)：遵循“最小必要”原則，僅收集與診斷相關(guān)的數(shù)據(jù)；采用聯(lián)邦學(xué)習(xí)等技術(shù)（在不共享原始數(shù)據(jù)的前提下訓(xùn)練算法）；對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，簽訂數(shù)據(jù)使用協(xié)議（明確“數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)療，不得用于商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)