2025年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，門(mén)（急）診病歷中患者主訴的記錄要求是：A.用患者原話，字?jǐn)?shù)不超過(guò)30字B.用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，可適當(dāng)歸納C.僅記錄主要癥狀，忽略時(shí)間要素D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立完成后無(wú)需審核答案：B2.住院患者入院記錄應(yīng)在入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C3.首次病程記錄中“擬診討論”部分需重點(diǎn)體現(xiàn)：A.患者社會(huì)關(guān)系分析B.鑒別診斷的邏輯推導(dǎo)C.醫(yī)護(hù)人員排班情況D.患者既往用藥價(jià)格答案：B4.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需注明并簽字的時(shí)限是：A.6小時(shí)；24小時(shí)B.12小時(shí)；24小時(shí)C.24小時(shí)；48小時(shí)D.48小時(shí)；72小時(shí)答案：C5.電子病歷系統(tǒng)中，關(guān)于“結(jié)構(gòu)化錄入”的要求，錯(cuò)誤的是：A.必須包含國(guó)家統(tǒng)一制定的必填字段B.允許自由文本與結(jié)構(gòu)化字段混合錄入C.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)需能直接導(dǎo)出用于統(tǒng)計(jì)分析D.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改已歸檔的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)答案：D6.搶救記錄的完成時(shí)限是搶救結(jié)束后：A.1小時(shí)內(nèi)B.2小時(shí)內(nèi)C.4小時(shí)內(nèi)D.6小時(shí)內(nèi)答案：D7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.6小時(shí)；3日B.12小時(shí)；5日C.24小時(shí)；1周D.48小時(shí)；2周答案：C8.關(guān)于病歷修改，符合規(guī)范的是：A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.直接刪除錯(cuò)誤部分并補(bǔ)寫(xiě)C.雙線劃改錯(cuò)誤處，保留原記錄可辨D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師修改上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容答案：C9.門(mén)（急）診病歷中“診斷”部分的書(shū)寫(xiě)要求是：A.僅記錄最終確診診斷B.初步診斷與修正診斷均需記錄C.無(wú)需區(qū)分主診斷與次要診斷D.由護(hù)士代為填寫(xiě)答案：B10.中醫(yī)病歷中“四診摘要”需包含的內(nèi)容不包括：A.望診（舌象、面色等）B.聞診（聲音、氣味等）C.問(wèn)診（飲食、睡眠等）D.患者經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查答案：D二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：A.客觀真實(shí)B.及時(shí)完整C.規(guī)范準(zhǔn)確D.主觀推斷答案：ABC2.需由上級(jí)醫(yī)師審核并簽名的病歷內(nèi)容包括：A.首次病程記錄B.手術(shù)記錄（由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)）C.出院記錄D.日常病程記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)）答案：ABCD3.電子病歷的保存要求包括：A.長(zhǎng)期保存，門(mén)診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年B.采用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的存儲(chǔ)格式（如PDF/A、XML）C.定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止丟失D.允許患者自行修改個(gè)人電子病歷答案：ABC4.住院病歷中的“病程記錄”應(yīng)包含：A.患者病情變化及分析B.重要輔助檢查結(jié)果及意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)D.醫(yī)護(hù)人員交接班記錄答案：ABC5.中醫(yī)病歷特有的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：A.辨證分析（八綱、臟腑、氣血等）B.理法方藥（治則、治法、方劑、中藥）C.西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷對(duì)照D.患者心理狀態(tài)評(píng)估答案：ABC三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以單獨(dú)書(shū)寫(xiě)入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審核簽名后方可生效。（）答案：√2.門(mén)（急）診病歷中，若患者拒絕進(jìn)行某項(xiàng)檢查，只需在病歷中注明“患者拒絕”即可，無(wú)需記錄溝通經(jīng)過(guò)。（）答案：×3.電子病歷的簽名需使用可靠的電子簽名，與手寫(xiě)簽名具有同等法律效力。（）答案：√4.搶救記錄中，除記錄搶救措施外，還需記錄參加搶救的人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。（）答案：√5.住院患者的體溫單中，手術(shù)當(dāng)日需用紅筆在37℃橫線處填寫(xiě)“手術(shù)”及手術(shù)時(shí)間（如“手術(shù)10:00”）。（）答案：×（應(yīng)為在38-39℃之間填寫(xiě)）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中“修改規(guī)范”的具體要求。答案：①書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨；②修改人需在修改處簽名并注明修改日期；③不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原記錄；④上級(jí)醫(yī)師修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，應(yīng)保持原記錄的完整性，不得完全覆蓋或刪除。2.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括哪些部分？答案：①病例特點(diǎn)：歸納患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；②擬診討論（鑒別診斷）：分析初步診斷的依據(jù)，列出可能的鑒別診斷并闡述鑒別要點(diǎn)；③診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施及注意事項(xiàng)，需體現(xiàn)針對(duì)性和可操作性。3.簡(jiǎn)述門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及順序。答案：①一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、科別、就診日期等；②主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；③現(xiàn)病史：本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過(guò)及相關(guān)陰性癥狀；④既往史：與本次疾病相關(guān)的既往病史、過(guò)敏史等；⑤陽(yáng)性體征及必要的陰性體征；⑥輔助檢查結(jié)果；⑦診斷（初步診斷或修正診斷）；⑧處理措施（包括藥物、手術(shù)、進(jìn)一步檢查等）；⑨醫(yī)師簽名。4.死亡病例討論記錄需包含哪些關(guān)鍵內(nèi)容？答案：①討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及參加人員（姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）；②患者一般情況、入院時(shí)間、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因；③搶救過(guò)程的詳細(xì)記錄（包括關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)的措施）；④死亡原因分析（包括直接死因、根本死因）；⑤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（成功與不足，改進(jìn)措施）；⑥記錄者及主持人簽名。5.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，新增的規(guī)范要求有哪些？答案：①必須使用符合國(guó)家規(guī)定的電子病歷系統(tǒng)，具備用戶身份識(shí)別、操作痕跡追溯功能；②結(jié)構(gòu)化錄入需包含國(guó)家統(tǒng)一制定的必填字段（如主訴、現(xiàn)病史、診斷等）；③電子簽名需符合《電子簽名法》，采用可靠的電子簽名技術(shù)；④數(shù)據(jù)存儲(chǔ)需符合長(zhǎng)期保存要求（如使用不可修改的PDF/A格式），并定期備份；⑤患者有權(quán)通過(guò)實(shí)名認(rèn)證方式查詢、復(fù)制本人電子病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供便捷渠道。五、案例分析題（15分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年3月10日10:00急診就診。實(shí)習(xí)醫(yī)師王某接診后，記錄如下：“主訴：胸痛?，F(xiàn)病史：患者今日上午出現(xiàn)胸痛，未處理。既往史：高血壓。查體：BP150/90mmHg。診斷：冠心?。刻幚恚翰樾碾妶D、心肌酶?！?0:30上級(jí)醫(yī)師李某查房，指示“急查肌鈣蛋白，準(zhǔn)備收入CCU”，但未在病歷中記錄。12:00患者確診為“急性ST段抬高型心肌梗死”，行PCI術(shù)，手術(shù)記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師王某在術(shù)后30小時(shí)完成，僅注明“術(shù)者：李某（代）”。術(shù)后第3日，患者家屬要求復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)手術(shù)記錄無(wú)術(shù)者簽名。請(qǐng)指出該病歷書(shū)寫(xiě)中存在的5處不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確做法。答案：1.主訴書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：僅記錄“胸痛”，未注明持續(xù)時(shí)間（正確應(yīng)為“突發(fā)胸痛2小時(shí)”）。2.現(xiàn)病史記錄不完整：未描述胸痛的性質(zhì)（如壓榨性）、部位（如胸骨后）、放射情況及伴隨癥狀（如大汗、惡心），未記錄外院診療經(jīng)過(guò)（本題中無(wú)外院，但需體現(xiàn)完整性）。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄缺失：10:30上級(jí)醫(yī)師李某的查房意見(jiàn)未在病歷中記錄，違反“上級(jí)醫(yī)師查房記錄需及時(shí)書(shū)寫(xiě)”的規(guī)范（應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及具體指導(dǎo)意見(jiàn)）。4.手術(shù)記錄完成時(shí)限超期：手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，本例中王某在術(shù)后30小時(shí)完成，且未明確標(biāo)注“由第