血栓與止血常規(guī)檢測進(jìn)展單衛(wèi)民.04.12石家莊第1頁中國：兩千年前有了血栓原始概念無病理資料近代醫(yī)學(xué)（1818年）Laechnec首次描述肺梗死：

機制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落造成20世紀(jì)70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)絡(luò)20世紀(jì)70~90年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類健康非常主要原因當(dāng)代最主要致死病因：各種梗死心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥5倍血栓性疾病發(fā)展史第2頁血栓性疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHOstatistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5%血栓性疾病感染癌癥意外事故51015202530肺部疾病艾滋病第3頁中國國家心血管病中心公布《中國心血管病匯報》指出，

我國心血管?。òX血管病）現(xiàn)患人數(shù)約為2.3億，每10個成年人中就有2人患心血管病。我國人總死亡病因分析中，每5個死亡人中就有2人死于

心血管病。心血管病死亡占總死亡原因41%，居各

種死因首位。我國天天心血管病死亡9590人，預(yù)計每10秒鐘心血管

病死亡1人。第4頁血栓形成是造成心、腦和外周血管事件最終關(guān)鍵步驟，是致死或致殘直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70％左右，動脈血栓占30％左右。尸解資料顯示，靜脈血栓發(fā)生率比動脈血栓高4倍，但只有11%～15%被生前臨床診療。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。第5頁國家采取辦法年《中華醫(yī)學(xué)雜志》組織教授撰文，系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診療、治療和預(yù)防共13講年中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會在全國全方面開啟“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項目年中華醫(yī)學(xué)會組織教授在全國500家醫(yī)院舉行“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略”繼續(xù)教育項目多個專業(yè)學(xué)科出臺血栓栓塞性疾病診療指南或教授共識第6頁介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病第7頁血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等全部學(xué)科包含各個臟器血管：大小動脈、靜脈、毛細(xì)血管最嚴(yán)重、最主要血栓塞性疾病心、腦血管血栓病，深靜脈血栓（DVT）肺栓塞并發(fā)癥，外周動脈閉塞性疾病以及DIC第8頁出、凝血檢驗到血栓與止血檢驗出、凝血：強調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強調(diào)凝血（血栓形成）

-出血性疾?。?0~30%

-血栓性疾?。?0~80%

靜脈血栓70%，動脈血栓30%重點關(guān)注：血栓性疾病第9頁現(xiàn)實狀況當(dāng)前已經(jīng)過FDA認(rèn)證血栓與止血項目有156種。發(fā)達(dá)國家占常規(guī)試驗三分之一，我國差距非常顯著血栓與止血篩查試驗并未完全普及臨床要求

出血性疾病篩查和確診

血栓性疾病與血栓前狀態(tài)檢驗和預(yù)測

抗凝治療和溶栓治療用藥指導(dǎo)和預(yù)后預(yù)計檢測方法學(xué)改進(jìn)，自動化檢測技術(shù)不停提升，使得大標(biāo)本、多項目標(biāo)快速檢測成為可能。第10頁慣用血栓與止血檢測項目血小板計數(shù)、血小板功效檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、α2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素第11頁推薦常規(guī)篩查七項

含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功效基礎(chǔ)信息能實現(xiàn)自動化快速檢測成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer第12頁1、PT臨床應(yīng)用PT：秒計→活動度→PT比值→INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）

1、評定外源凝血因子缺點→

2、評定肝病和維生素K缺乏癥→

3、評定口服抗凝劑治療→4、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級預(yù)防→

5、手術(shù)前止血功效篩查→13第13頁PT反應(yīng)4種維生素K依賴因子中三種：□

FⅡ（凝血酶原）□FⅦ□

FⅩ華法林作用□抗凝效果：降低FⅦ，效果相對較弱，起效需2d?！蹩顾ㄐЧ航档虵Ⅱ和FⅩ，作用主要，起效需6d。PT對華法林監(jiān)測第14頁口服抗凝劑治療監(jiān)測范圍152.5~3.0心肌梗死、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5~3.0重復(fù)性深靜脈血栓形成和重復(fù)性肺栓塞2.0~2.8治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作2.0~2.5腰部、股骨骨折手術(shù)1.5~2.5預(yù)防深靜脈血栓形成INR范圍疾病第15頁162、APTT臨床應(yīng)用評定內(nèi)源凝血因子缺點篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測肝素臨床應(yīng)用檢測水蛭素應(yīng)用手術(shù)前止血功效篩查第16頁凝血因子抑制物和狼瘡抑制物

APTT延長第17頁肝素與APTT□肝素通常采取APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值普通應(yīng)維持于正常值1.5~2.5倍?！醪灰粯釉O(shè)備與試劑APTT參考值略有不一樣。□即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。第18頁肝素與APTT肝素耐藥性□富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4等可競爭性抑制肝素

與抗凝血酶結(jié)合?！踹z傳性抗凝血酶缺乏（AT40%~60%）?！醺斡不⒛I病綜合征、DIC等（AT<30%）?！跎鲜銮闆r存在時，即使給予大劑量肝素亦不能使

APTT延長。第19頁PT、APTT聯(lián)合分析PT與APTT第20頁

3、纖維蛋白原（Fbg）臨床應(yīng)用1.監(jiān)測凝血功效是否失效，在手術(shù)前和血栓溶栓、抗凝治療2.診療局部缺血心臟病危險性

FIB是動脈血栓形成危險原因，F(xiàn)IB增高可能解釋 1）增高血漿和全血粘度，參加動脈粥樣硬化 2)改變血液內(nèi)皮細(xì)胞切變應(yīng)力 3）中和游離纖溶酶原 4）FIB直接參加血小板（膜蛋白IIb/IIIa介導(dǎo)）聚集3.預(yù)防血栓形成（獨立原因）4.腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5.DIC第21頁方法學(xué)問題①Clauss法—功效檢測，操作簡單，結(jié)果可靠，WHO推薦為Fib-C參考方法（凝血酶為30～100U/ml，OVBpH值應(yīng)在7.35）；②PT演算法—更加快速，簡便，且重復(fù)性很好，當(dāng)Fib在正常范圍或輕度異常時，與Clauss法結(jié)果差異不大，但當(dāng)Fib＞5.0g/L或Fib＜1.5g/L時，PT演算法結(jié)果不可信，普通高于Clauss法；③免疫法、比濁法和化學(xué)法操作繁瑣，均非Fib功效檢測法，故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。第22頁4、凝血酶時間（TT）□原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時產(chǎn)生大量FDP，干擾纖維蛋白聚合，造成TT延長。□普通肝素或水蛭素治療時，TT顯著延長?！跞芩ㄖ委煏r，F(xiàn)DP增高，纖維蛋白原降低，TT延長?！鯂?yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可造成血漿肝素樣物質(zhì)增多?！趵w維蛋白原質(zhì)或量異常：低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥，TT延長。第23頁

TT延長

硫酸魚精蛋白/甲苯胺藍(lán)糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）Fg/FDPs測定肝素/類肝素物質(zhì)正常血漿：患者血漿（1﹕1）糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在

第24頁?

抗凝血酶（antithrombin，AT）由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞、

巨核細(xì)胞合成，?依賴肝素絲氨酸蛋白酶抑制劑，是人體內(nèi)主要血漿抗

凝物質(zhì)，尤其對凝血酶滅活能力占全部抗凝蛋白70%～80%。?AT與酶1：1復(fù)合物，這種共價結(jié)合是不可逆，?肝素作用于AT賴氨酸殘基從而大大增強AT抗凝酶活性（倍以上）。5、抗凝血酶(AT)第25頁XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源路徑XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源路徑組織因子VII蛋白

C系統(tǒng)凝固抑制第26頁肝素與AT□肝素是一個酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌肉組織中豐富?！踉隗w內(nèi)、體外均含有抗凝作用?！醺嗡刈鳛檩o因子，作用于AT賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強，促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶馬上失活。第27頁UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相同LMWH平均分子量4000-5000d

抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=2~4:1)UFH與LMWH抗凝機制ACCP7.Chest.;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol;19(2):137-150;J

EFFREY

I.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.;14:1152-1175第28頁AT缺點□遺傳性AT缺點：造成VTE和PE，動脈血栓少見?！鹾铣烧系K（肝臟受損）在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功效衰竭、早產(chǎn)兒等，因為合成降低，AT活性與水平減低，且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成?！跸倪^分（DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血?。?。□丟失過多：腎病綜合征時，因為AT分子量較小，易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功效衰竭也會造成AT大量丟失，進(jìn)而造成高凝狀態(tài)或血栓形成。第29頁抗腫瘤治療反抗凝血系統(tǒng)影響抗腫瘤藥品引發(fā)血栓風(fēng)險機制環(huán)磷酰胺肝腎損害（1）肝損害：AT、PC、PS合成降低（2）腎損害：AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷（1）AT合成降低（2）TM缺點，PC活化障礙沙利度胺來那度胺第30頁糖尿病反抗凝血酶影響□

凝血活化，消耗Antithombin。□血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙?！跄I臟損傷，造成Antithombin從尿中大量丟失。□酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。第31頁6、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）□原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時，F(xiàn)DP均增高?！跹芩ㄈ约膊。ˋMI、CI、DVT）?！醢籽』熣T導(dǎo)期后出血性血小板增多癥?！跄蚨景Y、肝臟疾患或各種腫瘤。

第32頁FDP/D-二聚體產(chǎn)生凝血系統(tǒng)組織因子路徑其它路徑？凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白單體纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物纖溶系統(tǒng)纖溶凝固第33頁7、D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展CompanyLogo伴隨技術(shù)進(jìn)步，臨床應(yīng)用也在不停深入早期替換FDP和3P試驗用于DIC診療和監(jiān)測高陰性預(yù)示能力和高靈敏度，用于VTE排除、早期DIC診療和溶栓治療監(jiān)測VTE復(fù)發(fā)監(jiān)測，抗凝藥品停藥風(fēng)險評定內(nèi)、外、婦、兒各種疾病血栓風(fēng)險評定、病程動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評定惡性腫瘤預(yù)警信號…...早期替換FDP和3P試驗用于DIC診療和監(jiān)測第34頁35診療DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診療效率（%）單用FDPs1006787單用D-D916180聯(lián)用FDPs+DD919495判別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測意義第35頁改變特點臨床疾病FDPs（－）D-D（－）纖溶活性正常，即使臨床有出血癥狀，也與纖溶癥無關(guān)。FDPs（＋）D-D（－）原發(fā)性纖溶（纖維蛋白原被降解）肝病、猛烈運動后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎FDPs（－）D-D（＋）纖維蛋白被降解，而纖維蛋白原未被降解。幾乎不可能出現(xiàn)，見于FDP假陰性。FDPs（＋）D-D（＋）纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如DIC和溶栓治療后?！恋?6頁CompanyLogo舉例：妊娠20/36周D-二聚體與FDP改變當(dāng)前市場上沒有高靈敏FDP試劑第37頁D-二聚體檢測應(yīng)注意幾個問題CompanyLogo?方法學(xué)之間可比性?不一樣結(jié)果表示方式?參考區(qū)間與cutoff值?試劑檢測靈敏度要求?標(biāo)準(zhǔn)化問題第38頁D-二聚體片段異源性

針對不一樣片段制備單克隆抗體對同一份血漿中不一樣片段結(jié)合能力不一樣當(dāng)前有20各種單抗被使用。第39頁DDU與FEUDDU反應(yīng)是小分子片段(195KDa)D-二聚體量，其校準(zhǔn)物是純化D-二聚體FEU反應(yīng)是大分子片段(340KDa)D-二聚體量，其校準(zhǔn)物是標(biāo)化纖維蛋白原水解生成交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，故用降解前纖維蛋白原分子量來表示用FEU表示D-二聚體量相當(dāng)于用DDU表示1.7倍，但不提議進(jìn)行形式和量綱轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測可能能更靈敏反應(yīng)交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況第40頁參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間：反應(yīng)是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體水平cutoff值：只是用來排除DVT和PE，而不是用于區(qū)分健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值41第41頁排除靜脈栓塞試劑要求建立排除診療閾值（cutoff值）必須有高陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有很好重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評定數(shù)據(jù)起源CLSI

59-A（）推薦預(yù)測值特征：第4