四種抗革蘭陽性菌藥物的比較

孫麗

徐州市兒童醫(yī)院

抗感染藥物專業(yè)

2016年10月11日

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2革蘭陽性球菌的耐藥現(xiàn)狀四種藥物的特點四種藥物臨床應(yīng)用比較主要內(nèi)容Page

3MRSA的耐藥現(xiàn)狀革蘭陽性菌的耐藥現(xiàn)狀1961首次分離出90年代MRSA占金葡菌分離株50%2011年MRSA對β-內(nèi)酰胺類——78%大環(huán)內(nèi)酯類——88%克林霉素類——68%喹諾酮類——75%-85%20世紀80年代逐漸增多Page

4其它常見革蘭陽性菌耐藥現(xiàn)狀革蘭陽性菌的耐藥現(xiàn)狀甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌檢出率——81.4%屎腸球菌對氨芐西林的耐藥率——87.6%國內(nèi)革蘭陽性球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥遠超國外[1]李耘,呂媛,等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2011-2012年革蘭陽性菌耐藥報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):251-252.Page

5四種抗革蘭陽性菌藥物Page

6基本特性藥物分類給藥方式萬古霉素糖肽類靜脈滴注，不可快速推注或短時間內(nèi)靜滴；不能肌注；口服給藥僅限用于結(jié)腸炎替考拉寧可以靜脈注射，也可以肌肉注射，可以快速推注。利奈唑胺惡唑烷酮類靜脈注射、口服均可以，且從靜脈應(yīng)用轉(zhuǎn)為口服使用無需調(diào)整劑量。替加環(huán)素甘氨酰四環(huán)素類靜脈注射Page

7作用機制萬古霉素抑制細菌細胞壁的合成改變細菌細胞膜的通透性替考拉寧與萬古霉素類似利奈唑胺與細菌50S亞基的23S核糖體RNA上的位點結(jié)合，抑制細菌的蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素通過與細菌30S核糖體結(jié)合，最終起到阻斷細菌蛋白質(zhì)合成Page

8抗菌譜Page

9吸收藥代動力學藥物特征萬古霉素口服幾乎不吸收，腹腔注射：38%替考拉寧口服不吸收，肌注后生物利用度為94%利奈唑胺口服吸收快速而完全，絕對生物利用度為100%，給藥無需考慮進食時間替加環(huán)素——Page

10分布藥代動力學藥物分布特征萬古霉素組織分布取決于膜的滲透性而不是組織流量，長時間維持血藥濃度，有助于提高藥物轉(zhuǎn)運，與白蛋白的結(jié)合為55%，能滲透進入骨髓、骨組織、關(guān)節(jié)液和腹水中，腦膜炎時能滲透進入腦脊液。替考拉寧與白蛋白的結(jié)合為90～95%，組織分部迅速，尤其是皮膚和骨，隨后在腎、支氣管、肺和腎上腺達高濃度，可能進入白細胞提高其抗菌活性，不進入紅細胞、腦脊液和脂肪。利奈唑胺能快速地分布于灌注良好的組織，在腦脊液的藥物濃度高，穿透率71%，血漿蛋白結(jié)合率約為31％且為非濃度依賴性替加環(huán)素體外血漿蛋白結(jié)合率71%～89%；膽囊、肺、結(jié)腸藥物濃度較高，滑液和骨骼藥物濃度較低Page

11代謝與排泄藥代動力學藥物特征萬古霉素90%以上以原型從尿中排出，半衰期4—8小時，腎功能不全延長，血液透析能清除部分藥物。替考拉寧幾乎全部以原型排出，最終排出半衰期為70至100小時，不能被血透清除利奈唑胺非腎臟清除率占65%，無須對腎功能不全、輕至中度肝功能不全的患者調(diào)整劑量，血透能加速利奈唑胺的清除替加環(huán)素59%通過膽道/糞便消除，33%經(jīng)尿液排泄，多次用藥半衰期42小時Page

12藥物相互作用藥物相互作用萬古霉素全身麻醉藥有腎毒性和耳毒性的藥物替考拉寧有腎毒性和耳毒性的藥物利奈唑胺腎上腺素能藥物5—羥色胺類藥物替加環(huán)素可以影響地高辛、華法林的部分藥動學參數(shù)，輕微Page

13萬古霉素不良反應(yīng)與藥學監(jiān)護不良反應(yīng)不良反應(yīng)：紅人綜合征、耳毒性、腎毒性、肝功能損傷美國成人萬古霉素治療研究提示當血藥濃度>80mg/L方會產(chǎn)生耳毒性，但國內(nèi)新生兒應(yīng)用萬古霉素治療研究病例中無一例血藥濃度>80mg/L，但聽力損傷的發(fā)生率達到了6.8％。美國研究指出發(fā)生腎功能損害患者血藥谷濃度多超過30mg/L。其他不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛、過敏反應(yīng)、血小板減少、白細胞減少、嗜酸粒細胞增加等，發(fā)生率低監(jiān)護措施：控制滴速、血藥濃度監(jiān)測，監(jiān)測聽力、肝腎功能，避免與其他耳、腎、肝毒性藥物聯(lián)用，定期復(fù)查血常規(guī)[3]陳佰義,管向東,何禮賢,等.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):561-573.[4]RybakM,LomaestroB,RotschaferJC,elal.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:aconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists[J].AmJHealthSyst

Pharm,2009,66(1):82-98.Page

14替考拉寧不良反應(yīng)與藥學監(jiān)護不良反應(yīng)：局部反應(yīng)：紅斑（紅人綜合征）、局部疼痛、血栓性靜脈炎、肌注部位膿腫變態(tài)反應(yīng)胃腸道癥狀血液學肝腎功能異常、聽力異常二重感染監(jiān)護措施：控制滴速，監(jiān)測血常規(guī)、聽力、肝腎功，避免同時和相繼使用其他耳腎毒性藥物。Page

15利奈唑胺不良反應(yīng)與藥學監(jiān)護不良反應(yīng)：腹瀉骨髓抑制：貧血、白細胞減少、全血細胞減少、血小板減少ALT升高監(jiān)護措施：

每周進行全血細胞計數(shù)檢查，尤其是用藥超過兩周或用藥前已有骨髓抑制，或合并應(yīng)用能導(dǎo)致骨髓抑制的藥物，對發(fā)生骨髓抑制或骨髓抑制惡化的應(yīng)考慮停用。監(jiān)測肝功能。Page

16替加環(huán)素不良反應(yīng)該藥于2011年12月在中國上市，迄今為止，國內(nèi)應(yīng)用少，對于不良反應(yīng)僅有個別病例報告。Page

17替加環(huán)素與其他藥物不良反應(yīng)情況對比使用萬古霉素/氨曲南、亞胺培南/西司他丁、左氧氟沙星和利奈唑胺發(fā)生率高Page

18四種藥物臨床應(yīng)用比較治愈率細菌清除率不良反應(yīng)發(fā)生率無差異Page

19四種藥物臨床應(yīng)用比較Page

20項目利奈唑胺比較萬古霉素臨床治愈率>微生物總清除率金葡菌腸球菌清除率MRSA鏈球菌

=病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率Page

21四種藥物臨床應(yīng)用比較療效相當，替考拉寧不良反應(yīng)較少Page

22替加環(huán)素對革蘭陽性菌的抗菌活性體外抗菌活性較好MRSA對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺體外

誘導(dǎo)耐藥性比較Page

23無差異同類藥物避免使用與更換Page

24四種藥物的優(yōu)點與缺點小結(jié)萬古霉素臨床使用時間長，循證依據(jù)充分有血藥濃度監(jiān)測保駕護航，能夠較好地保證安全使用耳腎毒性等替考拉寧不良反應(yīng)發(fā)生率相對較少組織分布迅速耳腎毒性等利奈唑胺口服用藥生物利用度高，可用于序貫治療，且無需調(diào)整劑量非腎臟清除率高