醫(yī)院醫(yī)保費用管理及控制制度匯編一、總則醫(yī)療保障制度改革深化背景下，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系日趨完善。為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保費用使用管理，提升基金使用效率，保障患者權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及地方醫(yī)保政策，結(jié)合醫(yī)院運營實際，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室及醫(yī)保費用管理相關(guān)崗位，覆蓋醫(yī)保費用預(yù)算編制、診療行為規(guī)范、費用審核結(jié)算、監(jiān)督考核、風(fēng)險防控等全流程管理。醫(yī)保費用管理遵循“合法合規(guī)、合理診療、總額控制、動態(tài)調(diào)整、獎懲結(jié)合”原則，確?；鸢踩咝褂?，兼顧醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者就醫(yī)需求。二、醫(yī)保費用預(yù)算管理（一）預(yù)算編制醫(yī)保管理部門聯(lián)合財務(wù)、醫(yī)務(wù)、護理等部門，結(jié)合上年度費用數(shù)據(jù)、醫(yī)保政策調(diào)整、科室業(yè)務(wù)規(guī)劃及疾病譜變化，科學(xué)編制年度醫(yī)保費用預(yù)算。預(yù)算需細化至各臨床科室，明確門診/住院次均費用、自費率、目錄外費用占比等控制指標(biāo)。（二）預(yù)算分解與執(zhí)行年度預(yù)算按季度、月度分解至科室，與科室績效考核掛鉤?？剖抑魅螢轭A(yù)算執(zhí)行第一責(zé)任人，需定期分析費用使用情況，針對高值耗材、大型設(shè)備檢查等超支風(fēng)險項目制定整改措施。醫(yī)保管理部門每月通報執(zhí)行進度，對偏離度超標(biāo)的科室預(yù)警。（三）預(yù)算調(diào)整因政策變化、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或科室業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)重大調(diào)整（如新增重點?？疲?，科室可申請調(diào)整預(yù)算。經(jīng)醫(yī)保管理委員會審議、院辦公會批準后，調(diào)整方案同步報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。三、診療行為規(guī)范管理（一）合理診療管理1.因病施治：醫(yī)師嚴格遵循診療指南、臨床路徑，按需選擇檢查/治療手段，禁止過度檢查（如無指征重復(fù)CT/MRI）、過度治療（如超療程使用抗菌藥物）。2.分級診療與轉(zhuǎn)診：落實雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)常見病、慢性病患者基層就診；轉(zhuǎn)診至本院需提供基層轉(zhuǎn)診證明，否則醫(yī)保支付比例下調(diào)。3.病歷質(zhì)量管理：病歷需真實記錄診療過程，與收費項目、醫(yī)保結(jié)算清單邏輯一致，嚴禁偽造、篡改病歷或虛構(gòu)服務(wù)套取基金。（二）藥品使用管理1.醫(yī)保目錄執(zhí)行：優(yōu)先選用醫(yī)保甲類藥品，嚴格控制乙類/目錄外藥品使用比例（門診≤5%、住院≤10%，特殊病種除外）。2.超說明書用藥管理：確需超說明書用藥的，經(jīng)藥事管理委員會審核、患者簽署知情同意書后，報醫(yī)保管理部門備案，否則基金不予支付。3.藥品帶量采購：優(yōu)先使用帶量采購中選藥品，確保采購量達標(biāo)；非中選藥品使用需經(jīng)科室申請、藥學(xué)部門評估，避免“一品兩規(guī)”外重復(fù)采購。（三）醫(yī)用耗材管理1.耗材遴選：新引進耗材需經(jīng)醫(yī)學(xué)工程、醫(yī)保、臨床科室聯(lián)合評估，優(yōu)先選擇質(zhì)優(yōu)價廉產(chǎn)品，禁止采購無資質(zhì)或超醫(yī)保支付范圍的耗材。2.使用規(guī)范：高值耗材使用需嚴格遵循適應(yīng)癥，留存使用記錄（患者信息、耗材條碼、使用時間等），確?？勺匪?；嚴禁串換耗材（如國產(chǎn)按進口收費）或重復(fù)計費。3.庫存管理：耗材倉庫實行“先進先出”，定期盤點；臨床科室領(lǐng)用需與實際使用量相符，禁止“以領(lǐng)代耗”。（四）醫(yī)療收費管理1.價格公示：門診、住院部顯著位置公示醫(yī)保收費項目及價格，提供自助查詢服務(wù)；新增/調(diào)整收費項目需提前報物價、醫(yī)保部門備案。2.收費規(guī)范：嚴格執(zhí)行“一人一碼、一次一碼”收費，禁止分解收費（如手術(shù)費拆分）、重復(fù)收費（如同一檢查多次計費）或超標(biāo)準收費。四、醫(yī)保費用審核與結(jié)算管理（一）日常審核1.醫(yī)囑審核：護士站、收費處每日核對醫(yī)囑與收費項目一致性，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；醫(yī)保管理部門每周抽查高值耗材、特殊藥品使用合規(guī)性。2.病歷審核：出院病歷歸檔前，經(jīng)醫(yī)保專員審核診療行為與費用合理性；問題病歷退回臨床整改，整改完成后方可結(jié)算。（二）醫(yī)保結(jié)算1.結(jié)算申報：收費處按時上傳結(jié)算清單、病歷等資料，確保數(shù)據(jù)準確；異地就醫(yī)患者優(yōu)先提供直接結(jié)算服務(wù)，減少墊付壓力。2.爭議處理：因政策偏差或數(shù)據(jù)錯誤導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，由醫(yī)保管理部門牽頭分析原因，補充材料后重新申報；對稽查意見需限時書面回復(fù)并整改。五、監(jiān)督與考核管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.定期自查：醫(yī)保管理部門每月自查高風(fēng)險科室（如骨科、心內(nèi)科）耗材使用、收費合規(guī)性；每季度組織跨科室聯(lián)合檢查，形成報告通報。2.審計監(jiān)督：內(nèi)部審計部門每年專項審計醫(yī)保費用管理，核查預(yù)算執(zhí)行、費用支出真實性，問題移交紀檢監(jiān)察部門處理。（二）外部監(jiān)督配合積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、紀檢監(jiān)察部門的飛行檢查、專項稽查，如實提供診療記錄、收費憑證等資料；對檢查問題制定整改方案并反饋。（三）考核與獎懲將次均費用增長率、目錄外費用占比、拒付率等指標(biāo)納入科室績效考核，與獎金、評優(yōu)評先掛鉤。管理規(guī)范的科室給予獎勵；違規(guī)科室視情節(jié)扣減績效、約談負責(zé)人，情節(jié)嚴重的移交司法機關(guān)。六、風(fēng)險防控管理（一）風(fēng)險點識別定期分析醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險點，包括：分解住院（一次住院拆分為多次）、掛床住院（患者未實際住院卻產(chǎn)生費用）、串換診療項目（如美容項目按醫(yī)保項目收費）、虛假診療（偽造門診記錄）等。（二）防控措施1.信息化監(jiān)控：依托HIS系統(tǒng)、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，對超量開藥、高頻檢查、異常收費等行為實時預(yù)警，自動攔截違規(guī)操作。2.人員培訓(xùn)：每季度組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，覆蓋臨床、護理、收費崗位；新入職人員需通過醫(yī)保知識考核方可