醫(yī)院醫(yī)保自查自糾工作方案三篇為進一步規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，防范化解醫(yī)?；鸢踩L險，切實維護參保人員合法權益，結合醫(yī)院實際，制定本自查自糾工作方案。一、組織架構與職責分工成立醫(yī)保自查自糾專項工作組，由院長任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)?？?、醫(yī)務科、護理部、財務科、信息科、各臨床科室負責人及醫(yī)保專管員。工作組下設綜合協(xié)調(diào)組（醫(yī)保科牽頭）、業(yè)務核查組（醫(yī)務科牽頭）、數(shù)據(jù)審核組（信息科牽頭）、整改督導組（院紀委牽頭）。其中，綜合協(xié)調(diào)組負責統(tǒng)籌方案制定、任務分解及進度跟蹤；業(yè)務核查組負責病歷質量、診療行為、收費項目的現(xiàn)場核查；數(shù)據(jù)審核組負責醫(yī)保結算數(shù)據(jù)、上傳信息的系統(tǒng)篩查；整改督導組負責問題整改的督促檢查與責任追究。二、自查范圍與重點內(nèi)容（一）制度建設與執(zhí)行情況。檢查醫(yī)院醫(yī)保管理制度是否健全，包括醫(yī)保政策培訓制度、內(nèi)部稽核制度、考核獎懲制度等；近三年是否按要求開展醫(yī)保政策培訓（需核查培訓記錄、簽到表、考核試卷）；是否建立醫(yī)?；鹗褂蔑L險防控機制，有無定期分析醫(yī)保運行數(shù)據(jù)并形成風險評估報告。（二）收費管理規(guī)范情況。重點核查2022年1月至2023年12月期間的所有醫(yī)保結算病歷，覆蓋門診、住院、門診慢特病等類型。具體內(nèi)容：①收費項目與實際診療是否一致，有無將“普通床位費”串換為“監(jiān)護床位費”、將“肌肉注射”拆分為“靜脈注射+肌肉注射”等分解收費、串換項目行為；②是否存在超標準收費，如CT檢查按部位收費但實際按全身計費、手術中重復收取一次性耗材費用；③是否存在無指征收費，如未進行血氣分析卻收取血氣分析費、未實施康復治療卻收取康復治療費；④藥品、耗材是否按規(guī)定標注醫(yī)保編碼，有無將非醫(yī)保目錄藥品套用醫(yī)保目錄編碼上傳。（三）診療行為合規(guī)情況。抽取各臨床科室30%的醫(yī)保住院病歷（每科至少20份），重點檢查：①入院指征是否符合，有無將門診可治療疾病收治住院（如普通感冒、輕度高血壓）；②是否存在過度檢查，如無指征開具心臟彩超、腫瘤標志物等檢查，或同一檢查項目在短時間內(nèi)重復進行（如3天內(nèi)重復做頭部CT）；③用藥是否合理，有無超劑量、超療程使用抗生素（如頭孢類抗生素無感染指征使用超過7天），有無開具與診斷無關的藥品（如為糖尿病患者開具婦科用藥）；④手術管理是否規(guī)范，有無虛構手術項目（如未實施關節(jié)鏡手術卻收取手術費）、無指征擴大手術范圍（如子宮肌瘤患者無指征行子宮全切術）。（四）醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳與結算情況。通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺對接數(shù)據(jù)，核查：①參保人員身份信息是否準確，有無冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)（需核對就診人身份證、醫(yī)?？ㄅc本人一致性，抽查人臉識別記錄）；②結算數(shù)據(jù)與實際費用是否一致，有無少傳、漏傳費用項目（如將“三級護理”漏傳為“二級護理”）；③住院天數(shù)與實際在院時間是否匹配，有無掛床住院（通過護理記錄、巡查記錄、費用發(fā)生時間核查，如患者連續(xù)3天無治療記錄但仍計收床位費）；④門診慢特病待遇享受是否符合條件，有無為不符合條件人員辦理慢特病證（核查診斷證明、檢查報告、專家評審記錄）。三、實施步驟與時間安排（一）準備階段（2024年X月X日X月X日）。召開專項工作動員會，組織全員學習《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《DRG/DIP支付方式改革政策》等文件；制定《醫(yī)保自查清單》（含20項一級指標、50項二級指標），明確檢查標準與評分細則；各科室組織內(nèi)部培訓，熟悉自查要求。（二）自查階段（2024年X月X日X月X日）。各科室對照自查清單開展全面自查，形成《科室自查問題臺賬》（需列明問題描述、涉及金額、責任人員）；業(yè)務核查組抽取30%病歷進行交叉檢查，數(shù)據(jù)審核組通過系統(tǒng)篩查異常數(shù)據(jù)（如單病種費用超均值20%、藥品占比超40%的科室），形成《院級核查問題清單》。（三）整改階段（2024年X月X日X月X日）。針對問題臺賬，制定“一問題一方案”整改措施：對收費錯誤的，3個工作日內(nèi)完成費用沖正并追回違規(guī)資金；對診療不規(guī)范的，立即組織病例討論并修訂臨床路徑；對制度缺失的，10個工作日內(nèi)完善相關制度。整改督導組每周通報整改進度，對逾期未整改或整改不到位的科室負責人進行約談。（四）總結階段（2024年X月X日X月X日）。形成《醫(yī)保自查自糾總結報告》，內(nèi)容包括自查覆蓋范圍、發(fā)現(xiàn)問題數(shù)量及類型、整改完成情況、長效機制建設（如建立醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、每月召開醫(yī)保運行分析會）。將總結報告報醫(yī)院黨委會審議，并同步報送醫(yī)保行政部門。四、保障措施（一）強化責任追究。對自查中發(fā)現(xiàn)的故意違規(guī)行為（如虛構醫(yī)療服務套取基金），按醫(yī)院《醫(yī)保違規(guī)行為處理辦法》嚴肅處理，涉及醫(yī)務人員的扣除績效工資、暫停醫(yī)保處方權；涉及科室負責人的取消年度評優(yōu)資格；涉嫌違法的移送司法機關。（二）加強培訓考核。將醫(yī)保政策納入醫(yī)務人員繼續(xù)教育學時（每年不少于16學時），每季度組織醫(yī)保知識考試（成績與職稱晉升、崗位聘任掛鉤），對考試不合格人員進行脫產(chǎn)培訓。（三）完善信息化監(jiān)管。升級醫(yī)院HIS系統(tǒng)，嵌入醫(yī)保智能審核規(guī)則（如藥品用量超限預警、檢查項目關聯(lián)規(guī)則），對異常費用實時攔截；建立醫(yī)保數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測平臺，每月分析科室次均費用、藥占比、耗材占比等指標，對排名前5%的科室開展重點核查。為全面落實醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任，精準排查醫(yī)保領域潛在風險，現(xiàn)結合醫(yī)院實際，制定本自查自糾工作方案。一、工作目標通過全覆蓋、多維度自查，全面梳理20212023年醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯栴}，重點整治“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，規(guī)范診療服務與收費行為，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，力爭自查問題整改率100%，年度醫(yī)保違規(guī)金額下降50%以上。二、自查重點與方法（一）參保人員身份核驗。抽取2023年112月門診、住院醫(yī)保結算記錄各500條，通過調(diào)取就診時的監(jiān)控視頻、人臉識別記錄、身份證與醫(yī)?？ㄐ畔⒈葘Γ瞬槭欠翊嬖诿懊斕婢歪t(yī)（如患者姓名與醫(yī)?？ㄐ彰灰恢?、就診照片與醫(yī)保卡照片差異明顯）。對門診慢特病患者，隨機電話回訪200人，確認是否本人就診、是否知曉自己的慢特病待遇。（二）醫(yī)保目錄匹配管理。核對醫(yī)院收費項目庫與《國家醫(yī)保藥品目錄（2023年）》《醫(yī)療服務項目規(guī)范》的一致性，重點檢查：①藥品是否按通用名收費，有無將“阿司匹林腸溶片（0.1g）”套用“阿司匹林腸溶片（0.5g）”編碼（單價更高）；②耗材是否按注冊名稱上傳，有無將“普通導尿管”串換為“抗菌導尿管”（醫(yī)保支付標準更高）；③診療項目是否與實際操作匹配，如“關節(jié)鏡檢查”是否實際實施（核查手術記錄、麻醉記錄、器械使用記錄）。（三）住院服務管理。抽取20222023年住院醫(yī)保病歷1000份（覆蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等主要科室），通過“三核對”（醫(yī)囑單治療單費用清單）核查：①是否存在掛床住院（如患者連續(xù)2天未在病房（通過護理巡查記錄、體溫單、餐飲消費記錄確認）但仍計收床位費、護理費）；②是否存在分解住院（同一患者15天內(nèi)因相同疾病再次住院，且兩次住院費用均未達到DRG/DIP病組支付標準）；③是否存在低標準入院（如將無需住院的“上呼吸道感染”“輕度胃腸炎”收入院）。（四）門診特殊病種管理。調(diào)取20212023年門診慢特病（高血壓、糖尿病、腫瘤等）結算數(shù)據(jù)，重點檢查：①準入資格是否合規(guī)（核查診斷證明、檢查報告是否符合《門診慢特病認定標準》，如糖尿病患者是否有空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L的檢查記錄）；②用藥量是否超規(guī)定（如高血壓患者單次處方量超過30天，且無“長期處方”審批記錄）；③是否存在重復開藥（如同一患者1個月內(nèi)通過不同醫(yī)師開具相同藥品）。（五）醫(yī)保費用結算。通過醫(yī)院財務系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對，核查：①是否存在虛增費用（如未使用“心電監(jiān)護”卻收取監(jiān)護費，核查護理記錄中是否有監(jiān)護時間記錄）；②是否存在過度收費（如手術中已包含“手術中冰凍切片”費用，卻另行收取“病理檢查費”）；③是否存在違規(guī)報銷（如將美容整形、體檢項目納入醫(yī)保結算，核查費用清單中的項目編碼是否屬于醫(yī)保支付范圍）。三、實施路徑與責任落實（一）分層自查，交叉互檢。第一階段（X月X日X月X日）：各科室成立自查小組，由科主任任組長，對本科室20212023年所有醫(yī)保業(yè)務全面自查，形成《科室自查報告》（需附具體案例、涉及金額、責任人）。第二階段（X月X日X月X日）：醫(yī)院組建5個交叉檢查組（每組由醫(yī)保科、醫(yī)務科、審計科各1人組成），按30%的比例抽查各科室病歷，重點核查自查階段未發(fā)現(xiàn)的問題，形成《交叉檢查問題清單》。（二）數(shù)據(jù)賦能，精準定位。信息科利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，設定12項預警規(guī)則（如次均費用增長率＞20%、藥占比＞45%、耗材占比＞30%、單張?zhí)幏浇痤~＞2000元），對20212023年醫(yī)保數(shù)據(jù)進行全量篩查，生成《異常數(shù)據(jù)清單》（標注科室、醫(yī)生、患者、費用類型）。業(yè)務核查組對異常數(shù)據(jù)逐一核查，確認是否存在違規(guī)行為。（三）立行立改，閉環(huán)管理。對自查、交叉檢查、數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)的問題，建立《整改臺賬》（含問題描述、責任科室、責任人、整改措施、完成時限）。其中，收費錯誤類問題（如多收費用）需在5個工作日內(nèi)完成退費并向患者致歉；診療不規(guī)范類問題（如過度檢查）需組織專家論證，修訂科室診療指南；制度漏洞類問題（如身份核驗流程缺失）需在10個工作日內(nèi)完善相關制度。整改督導組每周通過OA系統(tǒng)公示整改進度，對整改不力的科室扣減當月績效5%。四、長效機制建設（一）健全內(nèi)部稽核制度。設立專職醫(yī)保稽核崗（配備2名具有醫(yī)學、財務背景的人員），每月抽取10%的醫(yī)保病歷進行稽核，每季度對全院醫(yī)保運行情況進行分析并形成報告（重點分析異常指標、高風險科室）。（二）強化考核激勵。將醫(yī)保合規(guī)納入科室及個人績效考核（占比15%），對年度無醫(yī)保違規(guī)的科室給予5萬元獎勵，對違規(guī)科室按違規(guī)金額的2倍扣減績效；將醫(yī)保政策掌握情況納入醫(yī)師定期考核（不合格者暫停處方權1個月）。（三）加強外部協(xié)同。與醫(yī)保經(jīng)辦機構建立常態(tài)化溝通機制，每月報送《醫(yī)保運行分析報告》，每季度參加醫(yī)保部門組織的政策解讀會；在醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號開設“醫(yī)保政策專欄”，定期發(fā)布醫(yī)保知識，引導患者參與監(jiān)督（設置舉報電話，對查實的舉報線索給予5002000元獎勵）。為嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，進一步規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保服務行為，切實維護醫(yī)?；鸢踩?，現(xiàn)制定本自查自糾工作方案。一、自查范圍與重點本次自查覆蓋2020年1月至2023年12月期間所有醫(yī)保服務行為，包括門診、住院、門診慢特病、家庭醫(yī)生簽約服務等，重點聚焦以下領域：（一）醫(yī)保政策落實情況。檢查是否存在“限醫(yī)保患者住院天數(shù)”“推諉重癥醫(yī)?；颊摺钡冗`規(guī)行為（通過投訴記錄、住院患者滿意度調(diào)查、轉院記錄核查）；是否按規(guī)定向參保人員提供費用明細（核查門診清單打印率、住院患者費用確認簽字率）；是否在顯著位置公示醫(yī)保政策、投訴渠道（現(xiàn)場檢查門診大廳、住院部公告欄）。（二）藥品與耗材管理。調(diào)取藥庫、耗材庫出入庫記錄，與HIS系統(tǒng)中的使用記錄比對，核查：①是否存在“空刷醫(yī)保卡”行為（如藥品未實際發(fā)放卻上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，通過患者取藥簽字記錄與系統(tǒng)發(fā)藥記錄比對）；②高值耗材是否“一物一碼”管理（如心臟支架、人工關節(jié)是否與患者信息、手術記錄一一對應）；③是否存在“開醫(yī)保藥、賣非醫(yī)保藥”行為（核查藥房發(fā)藥記錄與患者實際領取藥品的一致性，抽查100例患者電話回訪）。（三）DRG/DIP支付管理。針對20222023年DRG/DIP結算病例，重點檢查：①入組是否準確（核查病歷首頁主要診斷、手術操作編碼是否符合DRG分組規(guī)則，如將“肺炎”錯誤編碼為“重癥肺炎”導致高套病組）；②是否存在“診斷升級”（如將“高血壓1級”升級為“高血壓3級”以提高病組權重）；③是否存在“分解住院”（同一患者30天內(nèi)因相同疾病兩次住院，且兩次住院費用均低于病組支付標準的50%）。（四）醫(yī)保電子憑證使用。抽取2023年112月醫(yī)保電子憑證結算記錄1000條，核查：①是否存在“替他人激活電子憑證”違規(guī)操作（通過系統(tǒng)操作日志，檢查是否存在非本人手機激活記錄）；②是否存在“誘導患者使用電子憑證”行為（通過監(jiān)控視頻、患者訪談，確認醫(yī)務人員是否強制要求使用電子憑證結算）。二、自查方法與步驟（一）全面自查（X月X日X月X日）。各科室對照《醫(yī)保自查清單》（包含4大類28項檢查內(nèi)容）開展自查，要求覆蓋本科室所有醫(yī)保醫(yī)師、所有醫(yī)?；颊?。自查方式包括：①病歷查閱（檢查病歷完整性、診療合理性）；②系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對（HIS系統(tǒng)與醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)一致性）；③患者訪談（隨機訪談在院患者，了解是否存在亂收費、過度診療）；④現(xiàn)場檢查（查看藥品/耗材存放、醫(yī)保政策公示情況）。（二）重點抽查（X月X日X月X日）。醫(yī)院成立由醫(yī)?？啤⑨t(yī)務科、藥學部、設備科組成的聯(lián)合檢查組，采取“雙隨機一公開”方式（隨機抽取科室、隨機抽取病歷），對以下高風險領域進行重點抽查：①次均費用排名前10%的科室；②藥占比＞45%的科室；③近一年有醫(yī)保投訴記錄的科室；④開展高值耗材手術的科室（如骨科、心內(nèi)科）。每組抽查病歷不少于50份，現(xiàn)場核查時間不少于2個工作日。（三）數(shù)據(jù)篩查（X月X日X月X日）。信息科利用大數(shù)據(jù)分析工具，對以下指標進行篩選：①同一醫(yī)師開具超量處方（如1個月內(nèi)開具10張以上30天量的高血壓藥）；②同一患者在多個科室重復檢查（如1個月內(nèi)做2次胃鏡、3次腸鏡）；③耗材使用量與手術量不匹配（如骨科鋼板使用量超過手術臺數(shù)20%）。對篩查出的異常數(shù)據(jù)，由業(yè)務科室提供合理解釋，無法解釋的納入問題清單。三、整改與問責（一）分類整改。對自查發(fā)現(xiàn)的問題分為三類：①一般問題（如費用清單打印不規(guī)范），要求3個工作日內(nèi)整改；②較重問題（如過度檢查），要求7個工作日內(nèi)制定整改措施并組織培訓；③嚴重問題（如虛構醫(yī)療服務套取基金），要求立即停止相關行為，追回違規(guī)資金，并啟動內(nèi)部問責。（二）責任追究。對自查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，