癌癥疼痛診療指南（2025修訂版）一、引言癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量和抗腫瘤治療效果。為進一步規(guī)范我國癌痛診療行為，提高癌痛整體治療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，在《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學證據(jù)和臨床診療進展，制定本指南。二、癌痛評估（一）基本原則癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥患者初診時應(yīng)常規(guī)進行疼痛評估，對于存在疼痛的患者，需進一步全面評估疼痛情況。在止痛治療過程中，應(yīng)動態(tài)評估疼痛程度，以調(diào)整治療方案。評估應(yīng)采用患者自述、家屬及醫(yī)護人員觀察等多途徑相結(jié)合的方法，遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。（二）評估方法1.數(shù)字評分法（NRS）使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用010個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者，根據(jù)患者描述的疼痛程度進行打分。2.面部表情疼痛評分量表法適用于兒童、老年人、存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估。3.視覺模擬法（VAS）在白紙上畫一條長10cm的粗直線，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示最劇烈的疼痛。讓患者在直線上的適當位置畫“×”表示疼痛程度。4.主訴疼痛程度分級法（VRS）根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動體位。（三）全面評估內(nèi)容除了評估疼痛程度外，還應(yīng)全面評估疼痛的病因、性質(zhì)、發(fā)作特點、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響等。了解患者的既往史、現(xiàn)病史、治療史、心理和精神狀態(tài)等。同時，評估患者是否存在伴隨癥狀，如惡心、嘔吐、便秘、乏力等。（四）動態(tài)評估在止痛治療過程中，應(yīng)密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)。根據(jù)患者的疼痛變化及時調(diào)整治療方案，以達到最佳的止痛效果。一般在給予止痛藥物后1小時、2小時及24小時分別評估疼痛程度及不良反應(yīng)，對于使用自控鎮(zhèn)痛泵的患者應(yīng)加強觀察。三、癌痛治療（一）治療原則癌痛治療的目標是持續(xù)、有效地緩解疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低，最大限度地提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)遵循個體化、多模式、綜合治療的原則，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。（二）藥物治療1.非甾體類抗炎藥（NSAIDs）作用機制：通過抑制環(huán)氧化酶（COX）的活性，減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。適用范圍：主要用于輕度癌痛，也可與阿片類藥物聯(lián)合用于中度或重度癌痛。常用藥物：布洛芬、萘普生、雙氯芬酸、塞來昔布等。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、潰瘍、出血等）、肝腎功能損害、血小板功能障礙等。使用時應(yīng)注意監(jiān)測，避免長期大劑量使用。2.阿片類藥物作用機制：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，抑制痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。分類：根據(jù)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛強度，可分為弱阿片類藥物和強阿片類藥物。弱阿片類藥物如可待因、曲馬多等，主要用于輕度至中度癌痛；強阿片類藥物如嗎啡、羥考酮、芬太尼等，用于中度至重度癌痛。給藥途徑：包括口服、舌下含服、經(jīng)皮貼劑、皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、椎管內(nèi)給藥等?？诜o藥是最常用的給藥途徑，具有方便、經(jīng)濟、安全等優(yōu)點。對于不能口服的患者，可選擇其他給藥途徑。不良反應(yīng)：常見的不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等。便秘是最常見的不良反應(yīng)，應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑。呼吸抑制是最嚴重的不良反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即采取急救措施。3.輔助藥物作用機制及適用范圍：輔助藥物可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，或用于治療伴隨癥狀。包括抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林，用于神經(jīng)病理性疼痛）、抗抑郁藥（如阿米替林、度洛西汀，用于神經(jīng)病理性疼痛和改善患者情緒）、糖皮質(zhì)激素（如地塞米松，用于減輕腫瘤周圍組織的水腫和炎癥，緩解疼痛）等。不良反應(yīng)：不同輔助藥物的不良反應(yīng)不同，如抗驚厥藥可能引起頭暈、嗜睡、共濟失調(diào)等；抗抑郁藥可能導(dǎo)致口干、便秘、心律失常等；糖皮質(zhì)激素可能引起水鈉潴留、血糖升高、感染風險增加等。使用時應(yīng)密切觀察。（三）非藥物治療1.介入治療神經(jīng)阻滯：通過向神經(jīng)周圍注射藥物（如局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素等），阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，達到止痛目的。適用于藥物治療效果不佳或不能耐受藥物不良反應(yīng)的患者。常用的神經(jīng)阻滯方法包括硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、神經(jīng)叢阻滯等。射頻消融：利用射頻電流產(chǎn)生的熱量破壞神經(jīng)組織，阻斷疼痛傳導(dǎo)。主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛，如三叉神經(jīng)痛、癌性神經(jīng)痛等。脊髓電刺激：將電極植入脊髓硬膜外間隙，通過發(fā)出電刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)，緩解疼痛。適用于慢性頑固性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛。2.放療放療是通過高能射線照射腫瘤組織，使腫瘤細胞死亡，從而減輕腫瘤對周圍組織的壓迫和侵犯，緩解疼痛。對于骨轉(zhuǎn)移癌痛、頭頸部腫瘤引起的疼痛等有較好的止痛效果。3.手術(shù)治療手術(shù)治療主要用于解除腫瘤對神經(jīng)、血管等組織的壓迫或侵犯。如脊髓減壓術(shù)、神經(jīng)松解術(shù)等。但手術(shù)治療有一定的風險，需要嚴格掌握適應(yīng)證。4.心理治療癌癥患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，這些心理因素會加重疼痛感受。心理治療包括支持性心理治療、認知行為療法、放松訓(xùn)練等，可幫助患者緩解心理壓力，增強應(yīng)對疼痛的能力。（四）多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或治療方法，以達到增強鎮(zhèn)痛效果、減少單一藥物不良反應(yīng)的目的。例如，將阿片類藥物與NSAIDs或輔助藥物聯(lián)合使用，或同時采用藥物治療和非藥物治療。四、癌痛治療的安全管理（一）藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理在癌痛治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。對于出現(xiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)及時采取相應(yīng)的處理措施。如對于便秘，可增加膳食纖維攝入、使用緩瀉劑；對于惡心、嘔吐，可使用止吐藥物；對于呼吸抑制，應(yīng)立即停止使用阿片類藥物，給予呼吸興奮劑等。（二）藥物濫用與成癮的預(yù)防阿片類藥物的濫用和成癮是臨床關(guān)注的問題。在使用阿片類藥物時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，遵循用藥原則，合理選擇藥物和劑量。同時，加強對患者和家屬的宣教，讓他們了解阿片類藥物的正確使用方法和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免自行增減藥物劑量。對于有藥物濫用史或精神障礙的患者，應(yīng)更加謹慎使用。（三）特殊人群的治療注意事項1.老年患者老年患者肝腎功能減退，對藥物的耐受性降低，在使用止痛藥物時應(yīng)從小劑量開始，緩慢調(diào)整劑量。同時，應(yīng)密切關(guān)注藥物不良反應(yīng)，尤其是呼吸抑制、便秘、認知障礙等。2.兒童患者兒童癌痛評估較為困難，應(yīng)選擇適合兒童的評估方法。在藥物治療方面，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等因素調(diào)整藥物劑量。同時，注意藥物對兒童生長發(fā)育的影響。3.孕婦和哺乳期婦女孕婦和哺乳期婦女使用止痛藥物時應(yīng)充分考慮藥物對胎兒或嬰兒的影響。盡量選擇對胎兒或嬰兒影響較小的藥物，必要時應(yīng)在婦產(chǎn)科和腫瘤科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進行治療。五、患者及家屬宣教對癌癥患者及其家屬進行癌痛相關(guān)知識的宣教是癌痛治療的重要組成部分。宣教內(nèi)容包括癌痛的原因、評估方法、治療方法、藥物的使用方法和不良反應(yīng)、非藥物治療的作用等。讓患者和家屬了解癌痛是可以控制的，鼓勵患者積極參與疼痛管理，按時服藥，定期復(fù)診。同時，指導(dǎo)患者和家屬如何觀察疼痛變化和藥物不良反應(yīng)，及時向醫(yī)護人員反饋。六、癌痛治療的質(zhì)量控制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立癌痛治療的質(zhì)量控制體系，定期對癌痛治療的效果、安全性、患者滿